椎間盤及椎間孔的解剖病理

椎間盤及椎間孔的解剖病理【要點提示】腰椎具有支持、活動和保護(hù)三大功能支持功能由椎體承擔(dān)，鄰近韌帶輔助完成，由此形成腰椎乃至整個脊柱良好的支撐框架?；顒庸δ苤饕缮舷伦刁w之間的椎間盤、小關(guān)節(jié)等完成，椎間盤和左右兩個小關(guān)節(jié)共同稱三關(guān)節(jié)復(fù)合體。保護(hù)功能主要是指椎管、椎間孔等對鄰近神經(jīng)、血管等所起的保護(hù)作用。2020/11/322020/11/332020/11/342020/11/352020/11/36椎管：脊柱的全部椎孔借助韌帶等組織相連，組成椎管。脊髓和馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)等神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)從腰椎椎管內(nèi)通過。椎管病變會導(dǎo)致腰與脊神經(jīng)支配區(qū)痛。L1以下脊髓為馬尾神經(jīng)。2020/11/37腰椎管內(nèi)容物的解剖椎管除容納脊髓/馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根外，還容納動脈/靜脈叢/脊髓膜及其內(nèi)的腦脊液。硬脊膜與椎管壁之間/血管叢的周圍，填充有豐富的脂肪組織。腰段的神經(jīng)通道分為盤黃間隙/側(cè)隱窩/椎間管和脊神經(jīng)后支通道等。腰神經(jīng)出椎間管后即分為前支和后支，后支及其分支在行程中有數(shù)處穿過骨性纖維管,在其內(nèi)可受到卡壓腰神經(jīng)（1—4）后支骨性纖維管，位于椎間孔后外方，橫突根部上緣處，L5神經(jīng)后支的骨性纖維管分前后兩段。2020/11/382020/11/39側(cè)隱窩側(cè)隱窩：椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙，主要存在于三葉形椎管，存在于下位兩個腰椎。側(cè)隱窩分為上下兩部分，上部為骨關(guān)節(jié)部，下部為骨性部。側(cè)隱窩上部為骨關(guān)節(jié)部（盤-黃間隙）前為纖維環(huán)、椎體上后緣后為上關(guān)節(jié)突/關(guān)節(jié)囊/黃韌帶及下關(guān)節(jié)突前緣,外為椎間孔，內(nèi)向硬脊膜囊開放。側(cè)隱窩下部為骨性部，前為椎體后面，后為椎板峽部，內(nèi)為硬膜囊，外為椎弓根，外下椎間孔內(nèi)口,呈一扁三角間隙。側(cè)隱窩內(nèi)含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經(jīng)。2020/11/310腰盤黃間隙腰椎管的兩側(cè)部分平對椎間盤者稱盤黃間隙，平對椎體者稱側(cè)隱窩，其中央部分稱中央管。盤黃間隙的前壁為椎間盤側(cè)部，后壁為上關(guān)節(jié)突及其前的黃韌帶,向外通連椎間管，向下續(xù)側(cè)隱窩。有人稱之為椎間盤后間隙，有人稱之為側(cè)隱窩上份。盤黃間隙內(nèi)主要是硬膜囊側(cè)部及其包容的馬尾神經(jīng)。盤黃間隙可因椎間盤后突/黃韌帶增厚或上關(guān)節(jié)突骨贅內(nèi)聚而縮窄，這時受壓迫的是下一位甚至是二位的馬尾神經(jīng)，即神經(jīng)根硬膜囊內(nèi)段。2020/11/311椎間孔上、下界為椎弓根，前界為椎體和椎間盤后外側(cè)面，后界為椎間關(guān)節(jié)囊，黃韌帶外側(cè)緣構(gòu)成部分椎間孔后界。椎間孔呈上寬下窄耳狀形，自上而下逐漸變小。中立位到屈曲，椎間孔面積增大，而從中立位到背伸，椎間孔面積減少。本孔為腰神經(jīng)根和供應(yīng)椎管內(nèi)軟組織和骨結(jié)構(gòu)血運(yùn)的血管、神經(jīng)出椎管處。2020/11/312正常椎間孔高度20—30mm，上部有效寬度8—10mm，面積40—160mm2，

腰椎間孔上下徑小于15mm時，可能壓迫脊神經(jīng)根。

椎間孔上下徑均明顯大于相應(yīng)椎間孔前后徑，加之椎弓根上下緣很少出現(xiàn)骨質(zhì)增生，因此椎間孔狹窄自上下方向壓迫脊神經(jīng)根的機(jī)率低于前后向。2020/11/313上關(guān)節(jié)突棘是成胸腰椎骨性結(jié)構(gòu)，腰椎上關(guān)節(jié)突棘除參與腰段椎管后外側(cè)壁外，還參與腰椎椎間孔內(nèi)口后壁的構(gòu)成。此外，椎間孔骨刺是一種正常變異可類似于鐘乳石樣由峽部伸出，或類似于石筍狀由椎弓根發(fā)出、進(jìn)入神經(jīng)孔。

椎間盤的高度直接影響椎間孔的高度與面積。在椎間盤高度變化的同時，椎間孔的尺徑、面積和形態(tài)也隨之發(fā)生變化。

2020/11/314各部椎間孔的大小，深淺各異，每一椎間孔均有一定的深距呈短管狀。椎間孔一詞并不確切，稱椎間管合適。椎間管分四壁二口，上壁為上位椎弓根的下緣，下壁為下位推弓根的上緣，前壁或內(nèi)側(cè)壁在各部不完全相同腰椎間管前壁：上部為上位椎體后緣，中部為椎間管后緣，下部為下位椎體后緣。三者高度比例，上位椎體占距最多，下位椎體占距最少，椎間盤占距介上述二者之間。后壁：為椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊前黃韌帶。腰黃韌帶最厚面積大，達(dá)椎間關(guān)節(jié)囊前壁。二口：內(nèi)口朝向椎管，外口朝向脊柱外側(cè)面。2020/11/315側(cè)隱窩、椎間孔正好在相鄰兩個椎體間盤同一水平。腰神經(jīng)根起始部于側(cè)隱窩。正常其橫切面構(gòu)成一個近等邊三角形。側(cè)隱窩及神經(jīng)根通道有足夠空間，神經(jīng)根不會受擠壓或刺激脊柱椎管由椎孔連接而成，分為中央?yún)^(qū)、側(cè)區(qū)、后區(qū)和椎間孔四部分，是硬膜囊、神經(jīng)根、硬膜外脂肪和血管等組織所占據(jù)的骨纖維性管道2020/11/316腰椎間孔前后徑從上到下依次變小，腰神經(jīng)根的橫斷面大，腰椎間孔長度較長，腰神經(jīng)根斜行穿過椎間孔，故腰神經(jīng)根在椎間孔的長度較椎間孔長。神經(jīng)根管分A、B、C3段，神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出至椎弓峽部內(nèi)緣為A段，B段為椎間管，C段為椎間孔外口周圍的區(qū)域。椎間孔內(nèi)有神經(jīng)根/伴行血管/脂肪組織/骨膜及軟組織。2020/11/3172020/11/318以上、下椎弓根的內(nèi)側(cè)緣連線和外側(cè)緣連線為界限，將椎間孔分為三個區(qū)，由內(nèi)向外分別為入口區(qū)、中央?yún)^(qū)和出口區(qū)，神經(jīng)根由內(nèi)向外分別穿過各區(qū)2020/11/3192020/11/320腰神經(jīng)根管上腰部(Ll-3)神經(jīng)根管分兩段：(1)椎管內(nèi)段：腰1～3神經(jīng)根在相應(yīng)椎體的下中l(wèi)/3水平從硬膜囊發(fā)出，在橢圓形椎管的側(cè)部，以大于45°的傾斜角行向外下，至相應(yīng)椎弓根下緣入椎間孔，其整個椎管內(nèi)行程長4～6mm，直徑細(xì)，前后間隙大。(2)椎間孔段:神經(jīng)根繞相應(yīng)椎弓根的下緣，從椎間孔寬大的上份走出，盡管較粗大的有神經(jīng)節(jié)位于神經(jīng)根將要出椎間孔的部位，但在椎間孔內(nèi),神經(jīng)根周圍間隙仍較大。下位腰神經(jīng)根管下位腰神經(jīng)根行程長，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜。穿經(jīng)的孔道為“骨纖維性管”，包括內(nèi)側(cè)份的側(cè)隱窩和外側(cè)份的椎間孔。有人將神經(jīng)根管分為三部分：椎間盤后間隙、側(cè)隱窩和椎間孔。2020/11/3212020/11/322神經(jīng)根管位于椎間側(cè)方的椎間孔，為神經(jīng)根穿出的骨纖維性管道，腰段前壁為上一椎體和其下方椎間盤，后壁為上位椎骨的椎弓下切跡,下壁為下位椎骨的椎弓上切跡。腰神經(jīng)根管前為椎體后面和椎間盤，后為黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，上、下分別為椎上切跡和椎下切跡。2020/11/3232020/11/324神經(jīng)根自硬膜囊到出椎間孔的孔道稱神經(jīng)根管。神經(jīng)根管可分椎管內(nèi)及椎間管內(nèi)兩部分，近部即臨床上的側(cè)隱窩部，是自硬膜囊到椎弓峽部段，其后壁是上關(guān)節(jié)突、椎板、黃韌帶，外側(cè)為椎弓根，前壁則是椎體的后外側(cè)部及間盤組織。遠(yuǎn)部為椎間管部，上下界為椎弓根，底為上位椎體后下緣/椎間盤和下位椎體的后上緣，頂部為黃韌帶組織。腰神經(jīng)管是由不動的骨結(jié)構(gòu)（椎體/椎弓/椎板）及可動的非骨性結(jié)構(gòu)（椎間盤/黃韌帶/關(guān)節(jié)囊等）共同構(gòu)成。2020/11/3252020/11/3262020/11/3272020/11/3282020/11/3292020/11/330椎間孔內(nèi)韌帶椎間孔內(nèi)韌帶是骨膜或椎管內(nèi)和椎弓根膜性結(jié)構(gòu)的延續(xù)。直到2000年才確認(rèn)了它們在組織學(xué)上屬于韌帶組織。椎間孔中央?yún)^(qū)內(nèi)附著于神經(jīng)根周圍的韌帶結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為椎間孔內(nèi)韌帶。椎間孔中央?yún)^(qū)韌帶和出口區(qū)橫韌帶主要成分為致密的結(jié)締組織，以膠原纖維為主，呈波浪形、排列緊密，膠原纖維中含有大量的彈性纖維。2020/11/331椎間孔韌帶椎間孔韌帶是指位于椎間孔內(nèi)外的韌帶結(jié)構(gòu)。1969年Golub與Silverman首先較為詳細(xì)地研究了椎間孔韌帶。椎間孔韌帶分類：包括橫孔韌帶及體橫韌帶。前者是指椎間孔內(nèi)的韌帶，根據(jù)其在椎間孔內(nèi)部位不同可分橫孔上韌帶、橫孔下韌帶，以橫孔下韌帶多見。橫孔上韌帶起自椎弓根與橫突的夾角處，止于同位椎體的外下緣或椎間盤的側(cè)壁，有動靜脈分支和交感神經(jīng)從內(nèi)上方的孔隙中通過；橫孔下韌帶橫跨于椎上切跡，起自上關(guān)節(jié)突前面的骨緣，水平向前走行，

橫孔上下韌帶中有脊神經(jīng)通過。體橫韌帶位于椎間孔的外面,從橫突連于椎體或椎間盤，分為體橫上韌帶和體橫下韌帶。前者指從橫突的下面斜向前下至椎體、椎間盤或下位椎體的外上緣，后者指從橫突的上面斜向前至椎體或椎間盤。2020/11/332分布：體橫韌帶與橫孔韌帶出現(xiàn)不恒定，椎間孔內(nèi)韌帶分布廣泛，上位椎間孔內(nèi)韌帶分布較多，但無對稱性；橫孔韌帶、體橫韌帶的分布有各自特點，橫孔韌帶多位于上位腰椎，體橫韌帶多分布于下位腰椎。幼兒時腰椎間孔也存在大量韌帶結(jié)構(gòu)，故椎間孔韌帶是一種先天性結(jié)構(gòu)，屬正常生理組織體橫韌帶是指位于椎間孔外面，覆蓋在神經(jīng)根上的韌帶樣結(jié)構(gòu)。正常情況下，覆蓋在椎間孔和神經(jīng)根外，神經(jīng)根從體橫韌帶的下方穿出椎間孔。椎間孔韌帶存在變異與分叉如變異為多個細(xì)小的纖維索，這些發(fā)育不全的纖維索將椎間孔分為多個細(xì)小的間隙，勢必增加對椎間孔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的固定與限制作用。2020/11/333腰椎間孔韌帶是由腰方肌筋膜延續(xù)凝聚而成，也可能來自后縱韌帶，即為后縱韌帶在椎間管處的延續(xù)。體橫下韌帶L1無，而L5最多。橫孔韌帶與體橫韌帶是最常見的兩種椎間孔韌帶。這些韌帶將椎間孔分為上下兩部分,腰神經(jīng)根常在其上部分穿出。通常認(rèn)為椎間孔韌帶是人體正常的組織結(jié)構(gòu)。2020/11/334橫孔下韌帶恒定存在，其分布于L1—L3椎間孔內(nèi)，L4和L5椎間孔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)橫孔下韌帶。把位于孔內(nèi)的韌帶命名為橫孔韌帶，其中橫過椎下切跡的稱橫孔上韌帶，橫過椎上切跡的稱橫孔下韌帶，位于椎間孔外面的韌帶為體橫韌帶，并依其位置分為體橫上韌帶和體橫下韌帶。

體橫下韌帶來源可能為周圍肌肉筋膜的延續(xù)凝聚而成

2020/11/335椎間孔出口區(qū)橫韌帶位于椎間孔出口區(qū)，前方附于椎間盤側(cè)后面和上位椎體下緣側(cè)后，后方附于小關(guān)節(jié)囊，兩頭寬、中間窄。椎間孔出口區(qū)橫韌帶出現(xiàn)率73%椎間孔出口區(qū)橫韌帶將椎間孔出口區(qū)橫行劃分成上下兩個間隔，神經(jīng)根從韌帶下間隔通過。神經(jīng)根和椎間孔出口區(qū)橫韌帶間沒有直接的接觸和附著，但該韌帶的存在減少了神經(jīng)根通道在椎間孔出口區(qū)的截面積。2020/11/336神經(jīng)根斜行穿過椎間孔時，在椎間孔中央?yún)^(qū)的矢狀面上有膜性結(jié)構(gòu)將神經(jīng)根外膜鞘與椎間孔的內(nèi)緣相連，呈環(huán)行，此膜性結(jié)構(gòu)局部增厚形成韌帶，共4條。四條韌帶圍繞著神經(jīng)根，以神經(jīng)根為中心在椎間孔中央?yún)^(qū)呈放射狀分布。韌帶具有一定的張力，將神經(jīng)根從不同方向栓系在椎間孔的內(nèi)緣。四條韌帶各自獨立，彼此通過間膜連成環(huán)形，在椎間孔中央?yún)^(qū)形成一個完整椎管內(nèi)外的分隔但成一體。2020/11/3372020/11/338腰5骶1椎間孔區(qū)的韌帶

腰骶韌帶和腰骶弓狀筋膜恒定，椎體橫突韌帶少見，堅韌，

形似索狀。L5神經(jīng)前支在后者深面的下方穿出椎間孔。腰骶韌帶是一片連接在L5橫突前下緣與髂翼上后間的致密結(jié)締組織帶，相當(dāng)于橫突間韌帶，近似冠狀位。其內(nèi)側(cè)緣游離，與S1上關(guān)節(jié)突圍成一個向后開放的骨纖維孔，孔內(nèi)有L5神經(jīng)后支穿行。腰骶韌帶前面與L5神經(jīng)前支及伴行血管毗鄰。腰骶弓狀筋膜是一片覆蓋在L5S1椎間孔外側(cè)的扁闊筋膜。向上以兩束纖維分別附著于L5橫突前下緣和椎體后外側(cè)面；向前以一片寬闊的纖維附著在L5椎體、L5S1椎間盤和S1外側(cè)面；向后下方，筋膜固定在腰骶韌帶前。腰骶弓狀筋膜下緣弓形向上游離。L5S1椎間孔被筋膜分割成三個大小不同的小孔。2020/11/339韌帶下間隔的高度比相應(yīng)椎間孔高度低，神經(jīng)根從韌帶下間隔中穿出，椎間孔出口區(qū)橫韌帶使神經(jīng)根在椎間孔出口區(qū)矢狀面上的通道空間明顯減小。神經(jīng)根橫截面積占椎間孔面積的10%—35%。纖維隔位置高且薄，但在低位腰椎，位置低而堅厚，膜狀，將外口中部大部封閉，纖維隔作用是分隔脊神經(jīng)與血管，對管壁較薄的椎間靜脈起保護(hù)作用，又不致于壓迫神經(jīng)根。2020/11/340A.橫孔韌帶橫孔韌帶包括橫孔上韌帶和橫孔下韌帶主要出現(xiàn)在上腰椎，即L1-L32020/11/341B.體橫韌帶、腰骶弓狀筋膜

二者主要出現(xiàn)在L5椎間孔2020/11/342C.橫突間韌帶腱弓

在L5椎間孔，腱弓與腰骶韌帶融合。2020/11/343L5/S1

椎間孔2020/11/3442020/11/345髂腰動脈腰支、L4動脈降支L5椎間孔一般由髂腰動脈腰支或L4動脈降支供應(yīng)。2020/11/346腰椎間孔處動脈腰部為腰動脈及髂腰動脈，在盆部為骶正中動脈和骶外側(cè)動脈。這些節(jié)段動脈發(fā)出的分支經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，

一般在椎間孔處分為三支：一支向前到椎體，

一支向后到椎弓，中間的一支沿脊神經(jīng)根走行稱根動脈。根動脈又分為前根動脈和后根動脈，供應(yīng)脊神經(jīng)前、后根和脊神經(jīng)節(jié)的營養(yǎng)2020/11/347脊支和背側(cè)支在椎間孔區(qū)先后發(fā)出，橫跨椎間孔。脊支發(fā)出細(xì)小分支進(jìn)入神經(jīng)根及椎間孔內(nèi)，靠近椎間孔時，發(fā)出背側(cè)支。背側(cè)支繼續(xù)后行在橫突下，供給后部骨骼和脊旁肌。在L4/L5椎間孔上1/3處,應(yīng)注意L4A分支，避免損傷。椎間孔下1/3區(qū)，動脈分支相對少而細(xì)，故在該區(qū)操作出血相對較少。腰A從椎間孔前緣向外后內(nèi)發(fā)出分支。在椎間孔外區(qū)，后支主干及其分支與出口腰神經(jīng)前支的關(guān)系密切，血管呈“樹叉”狀從外側(cè)將神經(jīng)包繞。緊貼腰椎峽部外緣，

將后支血管及其分支推向外側(cè)，是安全方法。2020/11/348腹側(cè)節(jié)段腰動脈根動脈（脊支）交通支橫突前支脊神經(jīng)節(jié)竇椎神經(jīng)2020/11/3492020/11/350腰椎間孔及其外側(cè)的靜脈2020/11/351椎管內(nèi)外靜脈通過椎間孔交通2020/11/3522020/11/353椎間靜脈下支在L5椎間孔往往缺乏

椎間靜脈2020/11/354腰靜脈和腰升靜脈2020/11/355髂腰靜脈腰支2020/11/356椎間孔內(nèi)結(jié)締組織2020/11/357椎間孔及其外側(cè)結(jié)構(gòu)眾多椎間盤2020/11/358椎間孔內(nèi)及外側(cè)結(jié)構(gòu)神經(jīng)根腰動脈前支根靜脈