系統(tǒng)性硬化的診治進(jìn)展培訓(xùn)課程課件

系統(tǒng)性硬化的診治進(jìn)展系統(tǒng)性硬化的診治進(jìn)展1優(yōu)選系統(tǒng)性硬化的診治進(jìn)展優(yōu)選系統(tǒng)性硬化的診治進(jìn)展2系統(tǒng)性硬化分類局限型SSc皮膚增厚限于肢體遠(yuǎn)端到雙肘和雙膝，也可累及面部和頸部CREST綜合征局限型SSc的亞類，包括明顯的鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管運(yùn)動(dòng)功能異常、指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張彌漫型SSc除肢體遠(yuǎn)端和面部外，軀體和肢體近端皮膚也有增厚重疊SScSSc皮膚和其他特征性改變與另一結(jié)締組織?。òㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、肌炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的特點(diǎn)共存無硬皮型SSc具備SSc的雷諾現(xiàn)象、特征性內(nèi)臟受累和血清學(xué)異常，但無明顯的皮膚受累系統(tǒng)性硬化分類局限型SSc皮膚增厚限于肢體遠(yuǎn)端到雙肘和雙膝，3系統(tǒng)性硬化發(fā)病機(jī)制炎癥自身免疫纖維化血管損傷系統(tǒng)性硬化發(fā)病機(jī)制炎癥自身免疫纖維化血管損傷41980年美國(guó)ARA

SSc分類標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：近端皮膚硬化：手指及掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)近端皮膚對(duì)稱性增厚、變緊和硬化，皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部及軀干(胸部和腹部)。次要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)硬指：皮膚改變局限于手指。(2)指尖凹陷性斑痕或指腹消失(缺血所致指端凹陷或指墊組織的萎縮)。

(3)雙側(cè)肺基底纖維化：胸部X線示雙肺呈線狀網(wǎng)狀紋理或線性結(jié)節(jié)密度增高影，以肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點(diǎn)樣表現(xiàn)，稱為“蜂窩”肺。需除外其他肺部疾病所致。診斷標(biāo)準(zhǔn):具有1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診SSc。1980年美國(guó)ARASSc分類標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：近端皮膚硬化：52013年ACR/EULARSSc分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的定義項(xiàng)目定義皮膚增厚皮膚增厚或硬化，應(yīng)排除外傷、損傷等后的瘢痕形成。手指腫脹手指彌漫性、非凹陷性軟組織增加，延伸至關(guān)節(jié)囊正常界限以外。正常手指遠(yuǎn)端隨著骨骼及關(guān)節(jié)輪廓逐漸呈錐形，腫脹的手指上述輪廓消失。應(yīng)排除其他原因如炎性指炎。指尖潰瘍或凹陷性瘢痕潰瘍或瘢痕位于近端指間關(guān)節(jié)或以遠(yuǎn)，手指凹陷性瘢痕由于缺血導(dǎo)致，而不是外因或外傷。毛細(xì)血管擴(kuò)張淺表血管可視性斑點(diǎn)狀擴(kuò)張，壓之褪色，去除壓力后緩慢充盈。硬皮病樣毛細(xì)血管擴(kuò)張為圓形、邊界清晰，在手、嘴唇、口腔可見，和/或是大的墊狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。明顯區(qū)別于中央動(dòng)脈快速充盈的蜘蛛痣和淺表血管擴(kuò)張。SSc相關(guān)的甲皺襞異常毛細(xì)血管甲皺襞毛細(xì)血管擴(kuò)張和/或減少，伴有或不伴有毛細(xì)血管周圍出血。角質(zhì)層也可見。肺動(dòng)脈高壓經(jīng)過右心導(dǎo)管檢查診斷的肺動(dòng)脈高壓間質(zhì)性肺疾病HRCT或胸片可見肺間質(zhì)纖維化，基底部明顯，聽診Velcro爆裂音，排除其他原因如充血性心力衰竭。雷諾現(xiàn)象患者自述或醫(yī)生陳述，由寒冷暴露或情緒激動(dòng)引起的手指和腳趾顏色改變，包括蒼白、青紫、和/或反應(yīng)性充血，至少有2期顏色改變；只有1期顏色改變的通常為蒼白。SSc相關(guān)自身抗體著絲點(diǎn)抗體(ACA)，抗拓?fù)洚悩?gòu)酶I抗體（抗Scl-70抗體），或抗RNA多聚酶III抗體陽性。VandenhF,etal.AnnRheumDis2013;72:1747-1755.2013年ACR/EULARSSc分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的定義項(xiàng)目6總分為每分類項(xiàng)中最大權(quán)重（積分）求和得出?？偡e分≥9的患者可明確診斷為SSc適用于SSc研究的患者，不適用于少量手指皮膚增厚或能夠用硬皮病樣疾病解釋其臨床表現(xiàn)的患者（如腎源性硬化性纖維化、局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎、水腫性硬化病、硬化性黏液水腫、紅斑性肢痛病、卟啉病、硬化萎縮性苔蘚、移植物抗宿主病、糖尿病性手關(guān)節(jié)?。?。2013年ACR/EULARSSc分類標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目子項(xiàng)目權(quán)重/積分雙手手指皮膚增厚延伸至掌指關(guān)節(jié)（有效標(biāo)準(zhǔn)）-9手指皮膚增厚（僅取較高分）手指腫脹2手指指端硬化（掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，近端指（趾）間關(guān)節(jié)以近）4指尖病變（僅取較高分）指尖潰瘍 2指尖凹陷性瘢痕3毛細(xì)血管擴(kuò)張-2甲皺襞毛細(xì)血管異常-2肺動(dòng)脈高壓和/或間質(zhì)性肺疾?。M分為2）肺動(dòng)脈高壓2間質(zhì)性肺疾病2雷諾現(xiàn)象-3SSc相關(guān)自身抗體（滿分為3）抗著絲點(diǎn)抗體、抗拓?fù)洚悩?gòu)酶I抗體（抗Scl-70抗體）、抗RNA多聚酶III抗體3VandenhF,etal.AnnRheumDis2013;72:1747-1755.總分為每分類項(xiàng)中最大權(quán)重（積分）求和得出?？偡e分≥9的患者可7歷年SSc分類標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度推導(dǎo)樣本（n=200）有效樣本（n=405）有效樣本，病程≤3年（n=100）靈敏度（95%CI）特異度（95%CI）靈敏度（95%CI）特異度（95%CI）靈敏度（95%CI）特異度（95%CI）1980年ACRSSc標(biāo)準(zhǔn)0.80(0.72to0.87)0.77(0.68to0.84)0.75(0.70to0.80)0.72(0.64to0.79)0.75(0.70to0.80)0.72(0.63to0.79)2001年LeRoy/MedsgerSSc標(biāo)準(zhǔn)0.76(0.68to0.84)0.69(0.68to0.84)0.75(0.70to0.80)0.78(0.70to0.85)0.80(0.69to0.88)0.76(0.53to0.92)2013年ACR/EULARSSc標(biāo)準(zhǔn)0.95(0.90to0.98)0.93(0.86to0.97)0.91(0.87to0.94)0.92(0.86to0.96)0.91(0.83to0.96)0.90(0.70to0.99)VandenhF,etal.AnnRheumDis2013;72:1747-1755.歷年SSc分類標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度推導(dǎo)樣本（n=200）有效8系統(tǒng)性硬化主要臟器受累的發(fā)病率受累臟器頻率（%）局限型SSc彌漫型SSc雷諾現(xiàn)象9998胃腸道7460腎（硬皮病腎危象）115心臟912肺5065

肺動(dòng)脈高壓2520

間質(zhì)性肺疾病2540骨骼肌病1025甲狀腺1510系統(tǒng)性硬化主要臟器受累的發(fā)病率受累臟器頻率（%）局限型SSc9心肌炎SSc患者（n=7）SSc對(duì)照組（n=174）P年齡（年）53.7+13.858.7+13.7Ns性別（女性百分比）88%89.1Ns病程（年，X+SD）7.7+6.114.0+9.0Ns病程≤3年，n（%）3（43%）12（6.9%）0.01抗Scl-70抗體，n（%）4（57%）75（43.1%）NsACA，n（%）1（14.3%）59（33.9）Ns抗核仁抗體，n（%）1（14.3）21（12.1）Ns抗PLs，n（%）3（42.9）44（25.3）NsC-ANCA，n（%）3（42.9）6（3.4）＜0.0001P-ANCA，n（%）1（14.3）17（9.8）Ns抗Sm/RNP/dsDNA，n（%）0（0.0）0（0.0）NsdSSC，n（%）5（71.4）56（32.2）Ns皮膚潰瘍，n（%）4（57.1）37（21.3）Ns間質(zhì)性肺疾病，n（%）5（71.4）70（40.2）Ns肺動(dòng)脈高壓，n（%）2（28.6）b38（21.8）NsMaurizioPieroni，etal.seminarsinArthritisandRheumatism,201307.006Ns=差異無顯著意義SSc心肌損害患者的臨床特點(diǎn)心肌炎SSc患者（n=7）SSc對(duì)照組（n=174）P年齡（10ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.CREST：鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張。（1）可歸因于免疫抑制劑：如白細(xì)胞減少癥、出血性膀胱炎、脫發(fā)、膀胱白斑。**存在SRC的dcSSc患者。SSc患者血小板平均體積顯著升高，并與疾病活動(dòng)評(píng)分負(fù)相關(guān)左束支傳導(dǎo)阻滯，n（%）主要標(biāo)準(zhǔn)：近端皮膚硬化：手指及掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)近端皮膚對(duì)稱性增厚、變緊和硬化，皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部及軀干(胸部和腹部)。經(jīng)過右心導(dǎo)管檢查診斷的肺動(dòng)脈高壓MaurizioP,etal.ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.外科——肢端交感神經(jīng)切除清創(chuàng)術(shù)、截肢術(shù)seminarsinArthritisandRheumatism,201307.評(píng)估雷諾現(xiàn)象的嚴(yán)重性（如RCS）GlicocorticoidsinSystemicsclerosis:weigingupthebenefitsandrisks-asystematicreview,seminarsinArthritisandRheumatism,201307.Ns=差別無顯著意義。心肌炎SSc患者（n=7）SSc對(duì)照組（n=174）P心肌炎，n（%）3（42.9）4（2.3）＜0.0001腎衰，n（%）1（14.3）13（7.5）Ns腎危象病史，n（%）0（0.0）2（1.1）Na重疊綜合征SSc患者n（%）0（0.0）28（16.1）Na心電圖異常右束支傳導(dǎo)阻滯，n（%）1（）14.321（12.0）Ns左束支傳導(dǎo)阻滯，n（%）04（2.3）NsI度房室傳導(dǎo)阻滯，n（%）012（6.9）Ns室上性早搏，n（%）1（14.3）15（8.6）Ns室性早搏，n（%）3（42.9）15（8.6）0.02房顫/房撲，n（%）05（2.9）Ns2-D心臟超聲異常反向E/A比值，n（%）6（85.7）103（59.2）＜0.01E/A比值（x+SD）0.8+0.21.01+0.30.05射血分?jǐn)?shù)＜50%，n（%）2（28.6）11（6.3）Ns室壁運(yùn)動(dòng)異常，n（%）3（42.9）8（4.6）0.0008心包積液，n（%）6（85.7）41（23.6）0.001MaurizioP，etal.seminarsinArthritisandRheumatism,201307.006Ns=差別無顯著意義。Na：不適用，E/A：E峰與A峰比值。SSc心肌損害患者的臨床特點(diǎn)ClinExpRheumatol2013;31(S11SSc心肌損害患者的臨床特點(diǎn)

181例SSc患者7例心肌酶中度增高，其中室性早搏4例，室壁運(yùn)動(dòng)異常3例，心包積液6例，心臟磁共振延遲增強(qiáng)6例7例均無冠狀動(dòng)脈或微血管閉塞。3例檢出細(xì)小病毒B19基因。6例活動(dòng)性心肌炎伴有心肌細(xì)胞壞死，1例慢性心肌炎無心肌細(xì)胞壞死。SSc心肌損害患者具有早期發(fā)病，骨骼肌炎、cANCA/抗PR3抗體陽性、室性早搏、心包積液和收縮和/或舒張功能障礙。免疫抑制劑治療改善患者癥狀，心肌酶正常。2名患者隨訪中猝死。MaurizioP,etal.seminarsinArthritisandRheumatism,201307.006SSc心肌損害患者的臨床特點(diǎn)Maurizi12SSc患者心臟并發(fā)癥的評(píng)估和處理所有SSc患者均應(yīng)行心臟評(píng)價(jià)，包括基線評(píng)估和每年1次的臨床評(píng)估、胸片、ECG和多普勒超聲心動(dòng)圖。測(cè)定血清標(biāo)志物如NTproBNP和肌鈣蛋白可能有幫助。需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)來評(píng)價(jià)間斷性心律失常，通常僅有明顯異常的血流動(dòng)力學(xué)心臟表現(xiàn)才需治療。當(dāng)懷疑炎性心肌炎時(shí)，適于應(yīng)用激素和免疫抑制劑。但在鑒別診斷上需考慮同時(shí)并發(fā)的病毒性心肌炎。SSc患者心臟并發(fā)癥的評(píng)估和處理所有SSc患者13系統(tǒng)性硬化合并肺動(dòng)脈高壓的評(píng)估鑒別診斷確定肺纖維化排除血栓栓塞性疾病排除肺靜脈高壓其他原因：HIV、門脈HT、食欲抑制劑、慢性血栓栓塞性PAH、外周血管閉塞性疾病臨床可疑呼吸急促暈厥胸痛定期篩查每年對(duì)所有SSc患者評(píng)估超聲、肺功能、臨床等危險(xiǎn)分層WHO功能分級(jí)*，呼吸困難指數(shù)次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（如6min步行距離）心臟動(dòng)力學(xué)評(píng)估：肺動(dòng)脈最高壓和平均壓、心臟指數(shù)、肺血管阻力診斷ECG、CXR多普勒超聲肺功能測(cè)定右心導(dǎo)管治療系統(tǒng)性硬化合并肺動(dòng)脈高壓的評(píng)估鑒別診斷臨床可疑定期篩查危險(xiǎn)分14系統(tǒng)性硬化的胃腸道表現(xiàn)部位表現(xiàn)口口周皮膚變緊口裂縮小齲齒，口干食管蠕動(dòng)功能異常，反流狹窄，Barrett化生胃胃輕癱小腸運(yùn)動(dòng)減弱、不蠕動(dòng)細(xì)菌過度生長(zhǎng)假性梗阻腸壁囊樣積氣癥大腸運(yùn)動(dòng)減弱，假性梗阻結(jié)腸假憩室直腸肛門括約肌失禁系統(tǒng)性硬化的胃腸道表現(xiàn)部位表現(xiàn)口口周皮膚變緊食管蠕動(dòng)功能異常15系統(tǒng)性硬化自身抗體與臨床關(guān)系*北美患者的發(fā)生率CREST：鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張?？贵w陽性率（%）臨床表現(xiàn)抗核抗體＞95局限型和彌漫型亞型抗拓?fù)洚悩?gòu)酶-1抗體（Scl-70）15～20彌漫皮膚受累，肌腱摩擦感，肺纖維化，死亡率增高抗著絲點(diǎn)抗體15～20局限皮膚受累（CREST），嚴(yán)重雷諾現(xiàn)象，指端缺血，肺動(dòng)脈高壓抗核仁抗體RNA聚合酶4～20彌漫皮膚受累，肌腱摩擦感，硬皮病腎危象，死亡率增高

纖維蛋白（U3-RNP）8彌漫皮膚受累，美國(guó)黑人，男性Th5局限皮膚受累，孤立性肺動(dòng)脈高壓PM/Scl1局限皮膚受累，肌炎系統(tǒng)性硬化自身抗體與臨床關(guān)系*北美患者的發(fā)生率抗體陽性率（%16（1）可歸因于免疫抑制劑：如白細(xì)胞減少癥、出血性膀胱炎、脫發(fā)、膀胱白斑。KenzouKaji,etal.反向E/A比值，n（%）RuvBL1/2參與許多重要的細(xì)胞過程，如轉(zhuǎn)錄和DNA修復(fù)181例SSc患者7例心肌酶中度增高，其中室性早搏4例，室壁運(yùn)動(dòng)異常3例，心包積液6例，心臟磁共振延遲增強(qiáng)6例SSc心肌損害患者的臨床特點(diǎn)血管多普勒評(píng)價(jià)大血管循環(huán)明顯區(qū)別于中央動(dòng)脈快速充盈的蜘蛛痣和淺表血管擴(kuò)張。mRss：修訂的Rodnan皮膚評(píng)分；3例檢出細(xì)小病毒B19基因。AnnRheumDis2013;72:1747-1755.局限型SSc的亞類，包括明顯的鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管運(yùn)動(dòng)功能異常、指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張系統(tǒng)性硬化相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的處理**存在SRC的dcSSc患者。手指指端硬化（掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，近端糖皮質(zhì)激素治療SSc權(quán)衡利弊ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.VandenhF,etal.當(dāng)懷疑炎性心肌炎時(shí)，適于應(yīng)用激素和免疫抑制劑。臨床特征Anti-RuvBL1/2

p陰性(n=578)陽性(n=10)發(fā)病年齡44.9±14.158.1±12.10.008性別：男性91（16%）5（50%）0.01dcSScalone173（31%）2（20%）﹤0.00001lcSScalone348（60%）2（20%）SScinoverlap57（10%）6（60%）Overlap中彌漫皮膚受累17/57（30%）5/6（83%）0.01彌漫皮膚受累195（34%）7（70%）0.040.04局限皮膚受累383（66%）3（30%）MaxmRSS,彌漫皮膚受累20.0±7.420.7±7.50.8MaxmRSS,局限皮膚受累4.4±3.36.0±3.90.2外周血管受累534(92%)10(100%)0.8骨骼肌受累66(11%)6(60%)0.00003胃腸道受累315(54)6(60)0.7ILD284(49%)7(70%)0.3PAH42(7%)1(10%)0.8心臟57(10%)5(50%)0.0003腎臟（腎危象）17(3%)00.7SSc患者RuvBL1/2抗體與臨床特征KenzouKaji,etal.

ArthritisCare&Research.‘AcceptedArticle’,doi:10.1002/acr.22163（1）可歸因于免疫抑制劑：如白細(xì)胞減少癥、出血性膀胱炎、脫發(fā)17RuvBL1/2抗體是SSc新的自身抗體RuvBL1/2參與許多重要的細(xì)胞過程，如轉(zhuǎn)錄和DNA修復(fù)抗RuvBL1/2抗體很少與其它抗體共存，為SSc新的自身抗體高特異性，但陽性率低1%2%

KenzouKaji,etal.

ArthritisCare&Research.‘AcceptedArticle’,doi:10.1002/acr.22163RuvBL1/2抗體是SSc新的自身抗體RuvBL1/2參與18SSc患者血小板平均體積顯著升高，并與疾病活動(dòng)評(píng)分負(fù)相關(guān)血小板平均體積與SSc患者心臟受累和指端潰瘍有關(guān)。MPV可作為急性期大血管病變（心血管）和微血管（指端潰瘍）早期診斷的預(yù)測(cè)指標(biāo)KenzouKaji,etal.

ArthritisCare&Research.‘AcceptedArticle’,doi:10.1002/acr.22163血小板平均體積與SSc患者臨床特征SSc患者血小板平均體積顯著升高，并與疾病活動(dòng)評(píng)分負(fù)相關(guān)Ke19糖皮質(zhì)激素治療SSc權(quán)衡利弊目的確定不同劑量糖皮質(zhì)激素治療SSc的適應(yīng)征，并評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療SSc的有效性和安全性。方法檢索PubMed、EMBASE和Cochrane數(shù)據(jù)庫，收集描述GC治療SSc的實(shí)驗(yàn)研究、觀察性研究和個(gè)例報(bào)告。記錄研究人群、GC治療及療效。對(duì)有效數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，對(duì)GCs不同適應(yīng)癥和劑量的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。GlicocorticoidsinSystemicsclerosis:weigingupthebenefitsandrisks-asystematicreview,ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.76):S157-S165.糖皮質(zhì)激素治療SSc權(quán)衡利弊目的確定不同劑量糖皮質(zhì)激素治療S20研究包括478名患者，至少167名為dcSSc。報(bào)道了1例SRC。*p值檢測(cè)治療前后的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。**存在SRC的dcSSc患者。v積極治療組和安慰組相比存在顯著性變化。GC：糖皮質(zhì)激素；RCT：隨機(jī)對(duì)照研究；CT：對(duì)照研究；Pr：前瞻性；Re：回顧性；Cyc：環(huán)磷酰胺；Pred：強(qiáng)的松；MPred：甲強(qiáng)龍；AZA：硫唑嘌呤；MMF：酶酚酸酯；ns：差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；？：未知，未報(bào)道；dcSSc：彌漫性皮膚型系統(tǒng)性硬化；DLCO：一氧化碳彌散量；TLC：肺總量；FVC：用力肺活量；NA：不適用。糖皮質(zhì)激素治療SSc-權(quán)衡利弊--間質(zhì)性肺疾病GlicocorticoidsinSystemicsclerosis:weigingupthebenefitsandrisks-asystematicreview,ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.76):S157-S165.研究包括478名患者，至少167名為dcSSc。報(bào)道了1例S21有效性：（1）激素單藥治療：結(jié)果不一致。大劑量口服GC，2項(xiàng)非對(duì)照前瞻性研究63%SSc患者肺功能穩(wěn)定或改善,

1項(xiàng)回顧性研究肺功能減低。（2）

GCs+CTX聯(lián)合治療：1項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究環(huán)磷酰胺沖擊后硫唑嘌呤+中小劑量GCs口服治療，患者肺功能穩(wěn)定，

但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多個(gè)報(bào)道大劑量激素或沖擊聯(lián)合CTX治療后肺功能穩(wěn)定，但為非對(duì)照性研究。安全性：

報(bào)道多個(gè)不良事件，大劑量GCs出現(xiàn)1例硬皮病腎危象。（1）可歸因于免疫抑制劑：如白細(xì)胞減少癥、出血性膀胱炎、脫發(fā)、膀胱白斑。（2）可能GCs相關(guān)不良事件：感染、情緒障礙、庫欣綜合征，短暫呼吸困難和白內(nèi)障

GlicocorticoidsinSystemicsclerosis:weigingupthebenefitsandrisks-asystematicreview,ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.76):S157-S165.糖皮質(zhì)激素治療SSc-權(quán)衡利弊--間質(zhì)性肺疾病有效性：糖皮質(zhì)激素治療SSc-權(quán)衡利弊--間質(zhì)性肺疾病22共包括238名患者，220名應(yīng)用GC治療。報(bào)道10例SCR（硬皮病腎危象）。P-value*為治療前后統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。**存在SRC的dcSSc患者。GC：糖皮質(zhì)激素；SCR：硬皮病腎危象；RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Pr：前瞻性研究；Re：回顧性分析；Cyc：環(huán)磷酰胺；Pred：強(qiáng)的松；AZA：硫唑嘌呤；MPred：甲強(qiáng)龍；MMF：霉酚酸酯；mRss：修訂的Rodnan皮膚評(píng)分；sRss：半定量Rodan皮膚評(píng)分系統(tǒng)；ns：無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；？：未知，無報(bào)道；NA：不適用；dcSSc：彌漫性皮膚型系統(tǒng)性硬化癥。GlicocorticoidsinSystemicsclerosis:weigingupthebenefitsandrisks-asystematicreview,ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.76):S157-S165.糖皮質(zhì)激素治療SSc-權(quán)衡利弊--彌漫性皮膚損害共包括238名患者，220名應(yīng)用GC治療。報(bào)道10例SCR（23有效性（1）1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估地塞米松沖擊治療對(duì)皮膚損害的療效，治療組皮膚評(píng)分從基線期下降13%，對(duì)照組皮膚評(píng)分明顯增加；（2）1項(xiàng)非對(duì)照前瞻性隊(duì)列研究顯示中劑量GCs單藥治療皮膚損傷明顯改善；（3）1項(xiàng)前瞻性研究顯示包括靜脈沖擊或低至大劑量GCs在內(nèi)的聯(lián)合治療（聯(lián)合CTX、MMF或利妥昔單抗）是有益的。安全性（1）大部分不良事件認(rèn)為與免疫抑制劑治療有關(guān)（2）可能與GC應(yīng)用有關(guān)的不良事件有感染、胃腸道不適、眩暈和高血壓。10名應(yīng)用低至中劑量GCs和D青霉胺的早期dcSSc患者出現(xiàn)SRC（中位時(shí)間為0.9年）預(yù)示SRC的基線特點(diǎn)包括mRSS＞20、心影增大、關(guān)節(jié)攣縮和入組時(shí)應(yīng)用強(qiáng)的松GlicocorticoidsinSystemicsclerosis:weigingupthebenefitsandrisks-asystematicreview,ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.76):S157-S165.糖皮質(zhì)激素治療SSc-權(quán)衡利弊--彌漫性皮膚損害有效性糖皮質(zhì)激素治療SSc-權(quán)衡利弊--彌漫性皮膚損害24RuvBL1/2抗體是SSc新的自身抗體76):S157-S165.AnnRheumDis2013;72:1747-1755.ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.dcSScalone甲皺襞毛細(xì)血管鏡（nailfoldcapillaroscopy，NFC）有助于SSc早期診斷及評(píng)估疾病進(jìn)展和預(yù)后SSc心肌損害患者的臨床特點(diǎn)大劑量糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺C-ANCA，n（%）皮膚增厚或硬化，應(yīng)排除外傷、損傷等后的瘢痕形成。皮膚增厚限于肢體遠(yuǎn)端到雙肘和雙膝，也可累及面部和頸部Anti-RuvBL1/2局限皮膚受累，孤立性肺動(dòng)脈高壓除肢體遠(yuǎn)端和面部外，軀體和肢體近端皮膚也有增厚經(jīng)過右心導(dǎo)管檢查診斷的肺動(dòng)脈高壓評(píng)估雷諾現(xiàn)象的嚴(yán)重性（如RCS）糖皮質(zhì)激素治療SSc-權(quán)衡利弊--間質(zhì)性肺疾?。?）大部分不良事件認(rèn)為與免疫抑制劑治療有關(guān)狹窄，Barrett化生2013年巴西風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于SSc診治的推薦GlicocorticoidsinSystemicsclerosis:weigingupthebenefitsandrisks-asystematicreview,1項(xiàng)回顧性研究有效性：大劑量GCs治療24名患者，18名有效。

肌肉活檢炎性浸潤(rùn)預(yù)示GCs治療的療效。

90%炎性浸潤(rùn)患者治療有效，38%無炎性浸潤(rùn)患者治療有效。安全性：2例SRCGlicocorticoidsinSystemicsclerosis:weigingupthebenefitsandrisks-asystematicreview,ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.76):S157-S165.糖皮質(zhì)激素治療SSc-權(quán)衡利弊—肌病RuvBL1/2抗體是SSc新的自身抗體1項(xiàng)回顧性研究糖皮質(zhì)25糖皮質(zhì)激素治療SSc權(quán)衡利弊糖皮質(zhì)激素治療SSc的有益證據(jù)有限。但GCs是間質(zhì)性肺疾病、彌漫性皮膚疾病、肌病治療策略的一部分。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量不同，多與其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用硬皮病腎危象多發(fā)生于早期彌漫疾病或抗胸腺細(xì)胞球蛋白治療患者要警惕硬皮病腎危象風(fēng)險(xiǎn)，尤其同用腎毒性藥物的彌漫性病變患者GlicocorticoidsinSystemicsclerosis:weigingupthebenefitsandrisks-asystematicreview,ClinExpRheumatol2013;31(Suppl.76):S157-S165.糖皮質(zhì)激素治療SSc權(quán)衡利弊糖皮質(zhì)激素治療SSc的有益證據(jù)有26系統(tǒng)性硬化免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制治療甲氨蝶呤環(huán)孢素環(huán)磷酰胺*硫唑嘌呤霉酚酸酯沙利度胺抗胸腺細(xì)胞球蛋白靜脈用免疫球蛋白體外光分離置換療法免疫清除伴自體干細(xì)胞解救（移植）*隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有效系統(tǒng)性硬化免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制治療甲氨蝶呤27雷諾現(xiàn)象治療藥物分類舉例鈣通道阻滯劑硝苯地平血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦α-腎上腺素受體阻斷劑哌唑嗪前列環(huán)素伊洛前列素（靜脈用）內(nèi)皮素受體阻滯劑波生坦磷酸二酯酶抑制劑西地那非外科手術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)雷諾現(xiàn)象治療藥物分類舉例鈣通道阻滯劑硝苯地平血管緊張素II受28系統(tǒng)性硬化指端血管病變的治療流程評(píng)估雷諾現(xiàn)象的嚴(yán)重性（如RCS）對(duì)感染的潰瘍行拭子檢查X線或超聲/MRI檢測(cè)骨和軟組織血管多普勒評(píng)價(jià)大血管循環(huán)動(dòng)脈造影術(shù)——常為DSA，有時(shí)用MRA排除血栓性疾病血管擴(kuò)張劑（如CCB、ARB）止痛藥——常用阿片類抗血小板治療如氯吡格雷、低分子肝素外科——肢端交感神經(jīng)切除清創(chuàng)術(shù)、截肢術(shù)治療血管病變的口服藥物（如波生坦、西地那非）靜脈用前列環(huán)素抗生素——長(zhǎng)療程口服或靜脈應(yīng)用系統(tǒng)性硬化指端血管病變的治療流程評(píng)估雷諾現(xiàn)象的嚴(yán)重性（如RC29系統(tǒng)性硬化相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的處理肺纖維化嚴(yán)重：必要時(shí)治療確診PAH換為另一種口服藥（西地那非）第二種口服藥（西地那非）功能分級(jí)I/II功能分級(jí)III或無反應(yīng)部分反應(yīng)惡化功能分級(jí)IV波生坦安倍生坦*加用吸入性伊洛前列素或停用一種藥并加用靜脈依前列醇/伊洛前列素/triprostanil考慮房隔造口術(shù)或肺移植臨床惡化系統(tǒng)性硬化相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的處理肺纖維化嚴(yán)重：確診PAH換為另30間質(zhì)性肺疾病的治療大劑量糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺霉酚酸酯吡非尼酮、依那西普、IFNγ和乙酰半胱氨酸肺移植間質(zhì)性肺疾病的治療大劑量糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺31硬皮病腎危象的處理隨訪：腎功能改善可能出現(xiàn)在腎危象發(fā)生后24個(gè)月內(nèi)抗高血壓常失敗疾病的其他方面可能改善可能出現(xiàn)隱性心臟病教育，BP監(jiān)測(cè)，避免誘發(fā)因素如果有高血壓，開始用ACEI或ARB；密切觀察腎功能，檢查MAHA和終末器官疾病收住院增用ACEI/ARB其他口服抗高血壓藥？輸注前列環(huán)素，密切監(jiān)測(cè)腎支持硬皮病腎危象的處理隨訪：抗高血壓常失敗可能出現(xiàn)隱性心臟病教育32SSc分為局限性和彌漫性，能更好反應(yīng)疾病的自然病程及臨床表現(xiàn)的差異特異性抗體（ACA、抗Scl70抗體）以及甲皺襞毛細(xì)血管鏡下硬皮病性微血管病變是早期SSc的可靠證據(jù)甲皺襞毛細(xì)血管鏡（nailfoldcapillaroscopy，NFC）有助于SSc早期診斷及評(píng)估疾病進(jìn)展和預(yù)后2013年巴西風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于SSc診治的推薦SSc分為局限性和彌漫性，能更好反應(yīng)疾病的自然病程及臨床表現(xiàn)33糖皮質(zhì)激素治療SSc-權(quán)衡利弊--彌漫性皮膚損害181例SSc患者7例心肌酶中度增高，其中室性早搏4例，室壁運(yùn)動(dòng)異常3例，心包積液6例，心臟磁共振延遲增強(qiáng)6例SSc患者RuvBL1/2抗體與臨床特征Na：不適用，E/A：E峰與A峰比值。對(duì)有效數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，對(duì)GCs不同適應(yīng)癥和劑量的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。糖皮質(zhì)激素治療SSc的有益證據(jù)有限。主要標(biāo)準(zhǔn)：近端皮膚硬化：手指及掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)近端皮膚對(duì)稱性增厚、變緊和硬化，皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部及軀干(胸部和腹部)。免疫清除伴自體干細(xì)胞解救（移植）考慮房隔造口術(shù)或肺移植只有1期顏色改變的