上消化道出血-2

上消化道出血福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院林納概念

上消化道出血是臨床常見(jiàn)的癥狀。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致出血亦屬這范圍。臨床根據(jù)失血量與速度將消化道出血分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性出血。急性大量出血死亡率約占10％，60歲以上患者出血死亡率高于中青年人，約占30％一50％。一、病因和分類(lèi)常見(jiàn)病因消化性潰瘍(十二指腸和胃)33-51%食管和胃靜脈曲張23-33%Mallory-Weiss綜合征 3-10%胃或十二指腸糜爛 1-19%血管瘤 0-7%腫瘤 1-5%食管疾病胃、十二指腸疾病胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍門(mén)靜脈高壓、食臂胃底靜脈曲張破裂出血、門(mén)脈高壓性胃病、門(mén)靜脈炎或血栓形成的門(mén)靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血。二、臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)。（一）貧血慢性上消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)有原因不明的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性上消化道出血患者可能出現(xiàn)貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)。急性大出血后因有周?chē)苁湛s與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)。此時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞因稀釋而數(shù)值降低。平均出血后32小時(shí)，血紅蛋白可稀釋到最大程度。(二)嘔血，黑便和便血嘔血、黑便和便血是上消化道出血特征性臨床表現(xiàn)。上消化道急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較長(zhǎng)，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，嘔血的顏色呈暗紅色或鮮紅色。小量出血?jiǎng)t表現(xiàn)為糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致。如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色

(三)失血性周?chē)h(huán)衰竭

上消化道大量出血可致急性周?chē)h(huán)衰竭。失血量過(guò)大，出血不止或治療不及時(shí)可嚴(yán)重影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。在失血性周?chē)h(huán)衰竭發(fā)展過(guò)程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏，心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥、皮膚濕冷；進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，、意識(shí)模糊。老年人器官儲(chǔ)備功能低下，加之老年人常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等病變，雖出血量不大，也可引起多器官功能衰竭。(四)氮質(zhì)血癥

可分為腸源性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周?chē)h(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無(wú)尿。

(五)發(fā)熱

大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。持續(xù)3-5天降至正常。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無(wú)并發(fā)肺炎等。三、診斷(一)上消化道出血的識(shí)別

一般情況下嘔血和黑便常提示有上消化道出血，但在某些特定情況下應(yīng)注意鑒別。首先應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽獸血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。嘔血提示上消化道出血，黑便大多來(lái)自上消化道出血，而血便大多來(lái)自下消化道。但是，上消化道大出血也可表現(xiàn)為暗紅色甚至是鮮紅色血便；高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間過(guò)久也可表現(xiàn)為黑便。(二)出血量的估計(jì)出血量達(dá)到約5ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性。當(dāng)出血量達(dá)50一100ml以上，可表現(xiàn)為黑糞，出血量達(dá)300—500ml時(shí)，可表現(xiàn)為嘔血。如果出血量不超過(guò)400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織間液和脾臟貯血所補(bǔ)充，一般無(wú)癥狀。當(dāng)出血量超過(guò)500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓過(guò)低等表現(xiàn)。嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸血1500ml才能糾正其休克。又可分為大量出血和最大量出血。大量出血指每小時(shí)需輸血3000ml才能穩(wěn)定其血壓；最大量出血即經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍降至10g/dl。持續(xù)性出血指在24小時(shí)內(nèi)的2次胃鏡所見(jiàn)均為活動(dòng)性出血。再發(fā)出血指2次出血的時(shí)間距離至少在1-3天。(三)出血是否停止的判斷有下列臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理：反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化。經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，CVP仍有波動(dòng)，或稍有穩(wěn)定后再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高(四)出血原因和部位診斷

1.病史與體檢消化性潰瘍患者80％一90％都有慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛或不適史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞、使用藥物如非皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥等誘因下并發(fā)出血、出血后疼痛減輕，急診或早期胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮血而有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門(mén)脈高壓伴食管靜脈曲張破裂出血為量大可能45歲以上慢性持續(xù)性糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有缺鐵性貧血應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時(shí)，其出血以急性胃粘膜病變?yōu)榭赡?。黃疸、發(fā)熱及腹痛伴消化道出血時(shí)，膽源性出血不能除外，常見(jiàn)于膽管結(jié)石或膽道蛔蟲(chóng)癥。

2．特殊診斷方法四、治療（一）一般治療臥床休息；觀察神色與肢體皮膚是濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路并維持中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流食。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。插胃管可幫助確定出血部位，了解出血狀況并可用冰鹽水洗胃；及時(shí)吸出胃內(nèi)容物；預(yù)防吸人性肺炎；(二)補(bǔ)充血容量及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量，改善周?chē)h(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙。防治代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵。先靜脈滴注生理鹽水平衡液和葡萄糖液。必要時(shí)滴注代血漿或全血。酸中毒時(shí)可用碳酸氫鈉靜脈滴注。避免輸血輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫，以及對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓的患者門(mén)靜脈壓力增加誘發(fā)再出血。輸入大量庫(kù)存血可能誘發(fā)肝性腦病。

(三)上消化道大出血的止血處理

1．胃內(nèi)降溫

通過(guò)胃管以10—14℃水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。

2.口服止血?jiǎng)┫詽兊某鲅钦衬げ∽兂鲅?，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂?。凝血酶作用于血液中的纖維蛋白原，促使其變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用，以生理鹽水配制成5萬(wàn)-50萬(wàn)U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小時(shí)1次。3.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜提高胃內(nèi)pH值，可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍；對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血，常規(guī)應(yīng)用H2RA或PPI，后者在提高及維持胃內(nèi)PH值的作用優(yōu)于前者。急性期予靜脈途徑給藥。4.止血藥物止血藥物對(duì)非食道胃底靜脈曲張破裂出血患者的確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用，對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。5．內(nèi)鏡直視下止血1％腎上腺素液，凝血酶500—1000U經(jīng)內(nèi)鏡直視下局部噴灑。內(nèi)鏡直視下高頻點(diǎn)灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。近年已廣泛開(kāi)展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即起到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用，可適用于各種原因的上消化道出血，止血成功率為92％。內(nèi)鏡直視下局部注射組織粘合劑止血內(nèi)鏡下注射纖維凝膠及鈦夾止血6．食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療

(1)氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。近期止血率90％，可為進(jìn)一步搶救、治療贏得時(shí)間。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸人性肺炎。

(2)降低門(mén)脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過(guò)程提供了條件，從而達(dá)到止血。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍、糜爛、粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管舒張劑兩種。①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍。劑量為0．2—0．4U／min。止血后每12小時(shí)減0．1U／min?？山档烷T(mén)脈壓力8．5％，止血成功率50％一70％，但出血復(fù)發(fā)率高。②生長(zhǎng)抑素及其衍生物：人工合成的奧曲肽(善寧，Sandostatin)，是八肽生長(zhǎng)抑素，能減少門(mén)脈主干血流量25％－35％，降低門(mén)脈壓12.5％－16.7％，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。對(duì)于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70％－87％。另一種14肽生長(zhǎng)抑素(施他寧)半衰期較短，僅數(shù)分鐘，用法為先靜脈推注250ug，以后以250ug／h連續(xù)靜脈滴注維持。生長(zhǎng)抑素及其衍生物也可用于消化性潰瘍出血，其止血率為90％左右。③血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出血時(shí)用較好。常用硝苯吡啶與硝酸鹽類(lèi)如硝酸甘油等，有降低門(mén)脈壓力的作用。(3)介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞止血：

脾栓塞術(shù)（4）內(nèi)鏡治療(四)手術(shù)處理

1．食管胃底靜脈曲張