機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)-課件

一例機(jī)械通氣患者的康復(fù)之路寧夏第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馮濤一例機(jī)械通氣患者的康復(fù)之路寧夏第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馮濤一般情況方X，女，74歲，2017.11.13.8am入院

呼吸困難6小時(shí)，加重伴意識(shí)不清1小時(shí)

患者于入院前8小時(shí)前家中著火，經(jīng)消防隊(duì)滅火后滯留房中，6小時(shí)前感氣喘、呼吸不暢，經(jīng)勸解后不愿離開房間，漸出現(xiàn)呼吸困難，1小時(shí)前意識(shí)不清，極度煩躁，親屬呼叫120送至急診。

既往、個(gè)人史無特殊體格檢查

T37.2℃P126次/分R28次/分BP160/110mmHgSPO291%精神煩躁，雙側(cè)瞳孔正圓等大，直徑2.5mm，光敏，口腔及鼻腔有中量分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，胸廓對(duì)稱，叩診呈清音，聽診雙肺可聞及中量濕性啰音及哮鳴音，心率136次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無雜音，肌張力、肌力不配合，病理征未引出。病歷資料一般情況方X，女，74歲，2017.11.13.8am入血常規(guī)血?dú)夥治錾募∶竁BC：20.83×109/LN%：91.3%L：3.3%一氧化碳：（-）Na：141.7mmol/LK：5.11mmol/LCr:46.1umol/LALB：43.6g/LGlu:12.07mmol/L糖化：7.7%PH：7.27PCO2：50mmHgPO2：49mmHgHCO3：22.6mmol/LLac：3.9mmol/LBE：2.1mmol/L乳酸脫氫酶：395U/L羥丁酸脫氫酶：357U/L肌酸激酶：78U/L肌酸激酶同工酶：69U/L實(shí)驗(yàn)室檢查(入科)病歷資料吸入性肺損傷、肺部感染？、急性呼吸衰竭2型糖尿??？心律失常、心房顫動(dòng)臨床診斷(入科)血常規(guī)血?dú)夥治錾募∶竁BC：20.83×109/LNa胸部CT頭顱CT病歷資料影像學(xué)檢查(入科)胸部CT頭顱CT病歷資料影像學(xué)檢查(入科)哌拉西林舒巴坦3gq8h抗感染

乙酰半胱氨酸、甲潑尼龍、喘定解痙、平喘、化痰左卡尼汀、腦苷肌肽營養(yǎng)心肌、神經(jīng)基礎(chǔ)治療病歷資料哌拉西林舒巴坦3gq8h抗感染機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)_課件機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)_課件右美托咪定、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持胸腺五肽免疫調(diào)節(jié)升級(jí)治療病歷資料右美托咪定、瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜營養(yǎng)床頭抬高30°、聲門下吸引、口護(hù)預(yù)防VAP

下肢彈力襪/空氣波治療、測(cè)周徑預(yù)防VTE臥氣墊床、定時(shí)翻身和拍背預(yù)防褥瘡護(hù)理措施病歷資料床頭抬高30°、聲門下吸引、口護(hù)預(yù)1痰液量增多、體溫波動(dòng)感染未控制？氣道管理？

四肢軟癱、肌力0級(jí)中毒性腦?。考〔?？頸髓損傷？2病歷資料2017-11-15(3D)1痰液量增多、體溫波動(dòng)感染未控制？氣道管抗生素升級(jí)？預(yù)后不良？長期臥床？多重耐藥菌？氣管切開？抗生素升級(jí)？預(yù)后不良？長期臥床？多重耐藥菌？氣管切開？患者治療是否全部完善？患者是否開始康復(fù)治療？如何制定患者康復(fù)計(jì)劃？主任查房患者治療是否全部完善？主任查房重癥康復(fù)重癥康復(fù)ICU獲得性衰弱肌肉萎縮重癥康復(fù)ICU獲得性衰弱重癥康復(fù)沒有康復(fù)的通氣治療不完美！增加拔管成功率提高功能活動(dòng)耐受性改善患者吸氣壓力預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肌無力……重癥康復(fù)沒有康復(fù)的通氣治療不完美！增加拔管成功率重癥康復(fù)機(jī)械通氣患者應(yīng)盡早開展康復(fù)治療！重癥康復(fù)機(jī)械通氣患者應(yīng)盡早開展康復(fù)治療！重癥康復(fù)康復(fù)計(jì)劃制定：完全康復(fù)醫(yī)師會(huì)診制定完全呼吸治療師決策獨(dú)立床旁護(hù)士執(zhí)行科學(xué)化MCDM制定：

康復(fù)師、醫(yī)師、護(hù)士權(quán)重參與

從患者出發(fā)“個(gè)體化”適時(shí)調(diào)整“反饋機(jī)制”康復(fù)制定康復(fù)計(jì)劃制定：科學(xué)化MCDM制定：康復(fù)制定決策分析方案康復(fù)治療師（權(quán)重40%）、主管醫(yī)師（權(quán)重30%）、床旁護(hù)士（權(quán)重30%）MDT多學(xué)科聯(lián)合查房、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房康復(fù)療法體位擺放、有效排痰、呼吸訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、肢體功能鍛煉根據(jù)患者反應(yīng)適時(shí)調(diào)整排除影響藥物影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、營養(yǎng)制劑、免疫調(diào)節(jié)制劑非藥物影響：eCASH護(hù)理理念、早期肢體及語言“安撫”康復(fù)計(jì)劃康復(fù)制定決策分析方案康復(fù)治療師（權(quán)重40%）、主管醫(yī)師（權(quán)重30%）

康復(fù)原則1.個(gè)體化原則不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)2.整體化原則不僅針對(duì)呼吸功能，而且要結(jié)合心臟功能、全身體能、心理功能和環(huán)境因素3.嚴(yán)密觀察原則注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)及運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)，嚴(yán)防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭4.循序漸進(jìn)、持之以恒的原則康復(fù)原則1.個(gè)體化原則運(yùn)動(dòng)耐受能↑使用正確的器械↑依從性↑自我管理能力↑疾病理解↑QOL↑ADL↑疾病穩(wěn)定性↑住院時(shí)間↓再次住院次數(shù)↓不安感↓康復(fù)方法患者1氧氣療法2營養(yǎng)支持3藥物療法4運(yùn)動(dòng)療法5物理學(xué)療法運(yùn)動(dòng)耐受能↑QOL↑康復(fù)方法患者1氧氣療法2營養(yǎng)支持3藥物療

康復(fù)流程ForallpatientsBasedonindividualneeds

呼吸訓(xùn)練

吹笛樣呼吸膈肌呼吸（仰臥位）

自行排痰法坐位站位步行放松

臺(tái)階良肢位呼吸輔助法初期評(píng)價(jià)體位排痰運(yùn)動(dòng)療法輕打法?振動(dòng)法?輕搖法?呼吸輔助法?Huffing?催咳法腳踏車等訓(xùn)練上肢的肌力訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練步行訓(xùn)練坐位站位步行坐位站位臺(tái)階步行坐位站位患者教育胸廓整復(fù)康復(fù)流程ForallpatientsBasedon呼吸康復(fù)是指針對(duì)因呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸障礙患者、盡可能的恢復(fù)或者保持其機(jī)能，持續(xù)地支持患者讓其可以患者自身可以自立的醫(yī)療行為。日本呼吸管理學(xué)會(huì)/日本呼吸學(xué)會(huì)聲明（2001）呼吸康復(fù)呼吸康復(fù)是指針對(duì)因呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸障礙患者、盡呼吸康復(fù)技術(shù)體位擺放及按摩呼吸康復(fù)技術(shù)體位擺放及按摩呼吸康復(fù)技術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激呼吸康復(fù)技術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激①呼吸練習(xí)吹笛樣呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等②Relaxation（放松練習(xí)）放松呼吸肌按摩和拉伸呼吸輔助肌放松體位、呼吸輔助③擴(kuò)張胸廓活動(dòng)范圍胸廓活動(dòng)范圍、徒手胸廓伸展法、呼吸輔助④通過拉伸來柔韌性訓(xùn)練呼吸肌拉伸、徒手胸廓伸展法肋間肌拉伸、四肢拉伸呼吸輔助⑤呼吸體操呼吸肌拉伸體操、棒體操深呼吸體操等⑥排痰自行排痰（咳嗽.深呼吸.ACBT等）外力排痰（擠壓排痰.呼吸輔助.咳嗽輔助等）體位排痰呼吸康復(fù)技術(shù)①呼吸練習(xí)吹笛樣呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等②Relaxat呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)吸氣肌訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練深慢呼吸訓(xùn)練膈肌呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練:

初始量30%最大跨膈壓，15～30min呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)吸氣肌訓(xùn)練呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)吹笛樣呼吸：Pursedlipbreathing(PLB)呼氣時(shí)用嘴施加阻力的呼吸法【施行方法】●用鼻子吸氣、用嘴巴呼氣、同時(shí)發(fā)出[ｆ]或[ｓ]聲音進(jìn)行呼吸●吸氣：呼氣＝1：3～5呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)吹笛樣呼吸：Pursedlipbre呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)膈肌呼吸：diaphragmaticbreathing吸氣時(shí)增大膈肌上下運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)調(diào)腹部擴(kuò)張進(jìn)行換氣【適用癥狀】

慢性肺病

神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸障礙

胸部外科圍手術(shù)期呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)膈肌呼吸：diaphragmaticb呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)膈肌呼吸：diaphragmaticbreathing吸氣時(shí)增大膈肌上下運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)調(diào)腹部擴(kuò)張進(jìn)行換氣呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)膈肌呼吸：diaphragmaticb呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)呼吸輔助：manualbreathingassist

對(duì)于借助外力進(jìn)行徒手胸廓運(yùn)動(dòng)、將手掌面至于患者胸廓處、配合呼氣時(shí)胸廓的生理運(yùn)動(dòng)方向進(jìn)行按壓、接著在吸氣時(shí)停止按壓、反復(fù)操作上述動(dòng)作?！具m用癥狀】

①改善換氣相關(guān)的癥狀?預(yù)防和改善肺不張?促進(jìn)換氣能力?促進(jìn)氣道分泌物的移動(dòng)②維持或改善胸廓的柔韌性將拇指放到劍突處、兩手放到乳頭下方、沿肚臍及骨盆往背部下方按壓拇指對(duì)準(zhǔn)腋窩中線兩手緊貼胸廓下方、沿骨盆方向向下牽引按壓呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)呼吸輔助：manualbreathin呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)抗阻呼吸訓(xùn)練：臥位時(shí)將1Kg重的沙袋放在臍與恥骨間的下腹部，每2日增加一次重量，漸加至3Kg，每日訓(xùn)練2次，每次30分鐘。作用機(jī)制：腹肌與膈肌運(yùn)動(dòng)氣體交換容量大對(duì)內(nèi)臟有按摩作用改善肺底部通氣，有助于正常呼吸模式的恢復(fù)降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率呼吸康復(fù)技術(shù)呼吸練習(xí)抗阻呼吸訓(xùn)練：作用機(jī)制：呼吸康復(fù)技術(shù)排痰練習(xí)氣道廓清技術(shù)敲打：percussion使用杯狀手交替的有節(jié)律地叩擊患者的胸壁振動(dòng)：vibration將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當(dāng)患者在呼氣的時(shí)候給予輕微的壓力快速振動(dòng)震顫：shaking在患者呼氣時(shí)比振動(dòng)更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動(dòng)的操作，治療師的手成對(duì)的大幅度的活動(dòng)治療師拇指扣在一起，將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面，手指纏住胸壁，同時(shí)給壓力和震顫呼吸康復(fù)技術(shù)排痰練習(xí)氣道廓清技術(shù)呼吸康復(fù)技術(shù)排痰練習(xí)左右手以腋中線為中心，緊緊的把持胸廓。配合呼氣將胸廓向內(nèi)下方壓迫。俯臥位通氣呼吸康復(fù)技術(shù)排痰練習(xí)左右手以腋中線為中心，緊緊的把持胸廓呼吸康復(fù)技術(shù)肢體功能鍛煉運(yùn)動(dòng)練習(xí)呼吸康復(fù)技術(shù)肢體功能鍛煉運(yùn)動(dòng)練習(xí)呼吸康復(fù)技術(shù)步行訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)練習(xí)呼吸康復(fù)技術(shù)步行訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)練習(xí)呼吸康復(fù)技術(shù)針灸治療空氣波壓力循環(huán)治療儀呼吸康復(fù)技術(shù)針灸治療空氣波壓力循環(huán)治療儀Nov13Nov20Nov15Nov17Nov18下床活動(dòng)試脫機(jī)