神經(jīng)外科手術(shù)入路(六)松果體區(qū)

神經(jīng)外科手術(shù)入路(六)－-松果體區(qū)筆者端詳著ａmＬ。Ｐｏpｐｎ（19–1９78）肖像,情不自禁地再次想起經(jīng)典的力量．西方神經(jīng)外科有兩本經(jīng)典巨著，即《YｏuｍnsＮeurｌｏgicｌＳｕrger》以及《SＨMIＥK＆SＷEETOｐeaｉvｅＮｅurｏsurgicalTechniｑｅs》在各自的第六版其松果體區(qū)腫瘤部分,學(xué)中JefｆｒｅyN。ｒucｅ教授的手筆.Ｂrｕce教授重點(diǎn)探討了四種手術(shù)入路即:１。ＫｒaｕseInfraｔentorｉaｌSｕpｃerｅbeｌlarAppｒaｃｈ2．Poppｅｎ:OcitａlrnsｔｅｔoriａAｐproaｃ３.Dandｙ：ＴranscallosalＩnterhemisphericＡppｒaｃh4。Wagｅnn：TranscorｔｉcalTransvｅnrｉculrArｏach但是，這四種入路各自的優(yōu)缺點(diǎn),Ｂrｃe教授，在文中僅是給予文字闡述，卻沒(méi)有列出清晰的圖表顯示。日本學(xué)者,潔Yｍamotｏ教授,在其文章Pneａlioｎtuｍoｒ:ｓurgiｃａlanatomyaｎdapｐroａｈ(ＪoｕrnaｌofNeuro-Oｎｏloｇy５4:3–２75，２０0１）中,將這四個(gè)入路各自的優(yōu)缺點(diǎn)用圖表形式奪目展示.筆者讀來(lái)印象深刻有關(guān)松果體區(qū)腫個(gè)圖表展開(kāi).談筆者的幾點(diǎn)學(xué)習(xí)感悟。其一，由“aｕｓe入路談起。1。特定的手術(shù)入路,具有特定的體位。體位是手術(shù)入路的重要組成部分。aｕe入路”詞匯,則默認(rèn)為采用坐位手術(shù)(Ｓittingposiｔion。如果沒(méi)有采用坐位,即使應(yīng)用幕下小腦上手術(shù)通道，也不能稱之為“Kａuse入路那么,目前學(xué)術(shù)交流中所指的“Krause入路",是1926年Ｋrｕsｅ醫(yī)生首先撰文發(fā)表時(shí)的入路樣子嗎當(dāng)然不是。目前所指的“Kraｕsｅ入路”，是上世紀(jì)七十年代初手術(shù)顯微鏡技術(shù)臨床應(yīng)用以后，1９７1Stein教授撰文發(fā)表的入路樣子。詳見(jiàn)文獻(xiàn):SteinBM。Ｔheiｎfratentorialsupｒａceｅbelrapｐroachtopineａllesiｏs．ＪNeurosuｒ。19７1;35１97。Krause路，也是與時(shí)俱進(jìn)的.筆者認(rèn)為,應(yīng)這樣理解“Kｒausｅ入路”：(1等;（2紀(jì)念Krauｓｅ醫(yī)生,鼓勵(lì)首創(chuàng)精神學(xué)術(shù)榮譽(yù)。閱讀文,以及該文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),其實(shí)能發(fā)現(xiàn)許多新知比,在Ｓcｈmｉｋ6thhａｐr0nａｍｅntofPnaｌＲegioｎTumｏrｓ,其參考文獻(xiàn)有：SteinBM,ＢrｕceJN.Ｓurgiｃalmanａgemeｔｐiregioｎtmｏrｓ.ＣlinNeｕrｏｓｕrg。１992；3９:50９532。又比如Ｙouｍ6ｔhｃhapter1２5PinelTｕmoｒs,出現(xiàn)上述相同參考文獻(xiàn)時(shí)，還有BruceJＮ,ＳtｉnBＭ。Ｓuｒgｉcalｍanagｍentoｆpｉnalrｅｇionｔurs。ActaNeｒｏchir（Wi1995；１34:1３０．BｒuceJN，ｅfｆrｅyN.Brｕ從參考文獻(xiàn)看出，Bruce教授，曾師從Stein教授。也可1971,Ｓti教授、Bruce教,這一學(xué)術(shù)組合在松果體區(qū)這塊學(xué)術(shù)陣地上,大放光2。特定的手術(shù)入路,具有特定的手術(shù)步驟。沒(méi)有磨除前床突,沒(méi)有使用Doｌeｃ三角則不能稱為“Dolenc入路”;沒(méi)有磨除巖尖，沒(méi)有巖斜區(qū)的操作，則不能稱為“Kａｗase入路”。學(xué)術(shù)交流中,如果使用以神經(jīng)外科大師級(jí)教授的名字而命名的手術(shù)入路稱謂，則需要遵循其基本技術(shù)內(nèi)核,如體位、切口、骨窗、手術(shù)間隙等.曾遇見(jiàn)這樣的情況：三叉神經(jīng)鞘瘤病例,外院手術(shù)記錄中反復(fù)出現(xiàn)“Kawａｓe入路、Kａwase等字樣,但其術(shù)后ＣT巖骨尖完整,絲毫沒(méi)有磨除的跡象,因此筆者認(rèn)為，其手術(shù)入路,不是“Kawasｅ入路"，而是顳下經(jīng)小腦幕入路其,由“Pｏppen入路＂談起。1。Ｐｏpｅn入(Ｐoppen’sapｐｒｏacｈ)在西方社會(huì)，松果體，曾被認(rèn)為是靈魂所在,“seatofｔｅsｕ”.既然是靈魂所在,自然也就充滿對(duì)松果體的神化敬畏,以及對(duì)松果體區(qū)病變的恐懼。限于位置深在,技術(shù)條件不發(fā)達(dá),松果體區(qū)病變的處理,也僅限于顳下減壓分流手術(shù)等姑息性治療。Ｐｐｐen教授,無(wú)疑對(duì)松果體區(qū)病變的處理從放棄姑息性手轉(zhuǎn)變?yōu)楦涡允中g(shù),做出巨大推動(dòng)性貢獻(xiàn)．筆者認(rèn)為,目前學(xué)術(shù)交流中，使用“Poppｅn入路”詞匯更多的是指:１971年,澳大利亞的Kenｎhaｍiｅｓｏnoｐe1９６6”基礎(chǔ)上,對(duì)“Ｐopｐe”的新發(fā)展。開(kāi)顱靠近中線枕葉牽向上外側(cè)幕,這些都是新發(fā)展。恰美國(guó)路易斯安那州MaｕrShrｍa教授在其文《aｍesPoppendＳuｇerｙoｆｔhe“SeatｏftheSｏｕl”：AContemporaryｒｓpecｔive所述ｈeｃipaｌｔｒanｓtentrｉalapｐroｃhwaｓdescribedbyHeppnｅrin1959andpopularｉｚedbyPoppeniｎ196６. In197１，KeｎnethＪａmｉeson,anAusｔraliａnneuroｓurgeｏn,modiｆiｅｄthisapｐroachｂyａpｐｒｏachｉngcｌｏｓeｒtoｔeｍidｌine，mobilizｉnｇtheｏcｃipitａlpolｅudnｄｌateｒallyａdcuｔnｇｔhenｔｏriumawayｒｏmthestraｉgｈｔｓinus。無(wú)論怎樣的發(fā)展變化，利用“枕下經(jīng)小腦幕”,是Poppeｎ入路最基本的技術(shù)內(nèi)核。念及，唐代詩(shī)人陳子昂的《登幽州臺(tái)歌:前不見(jiàn)古人后不見(jiàn)來(lái)者念天地之悠悠獨(dú)愴然而涕下！筆者認(rèn),在神經(jīng)外科手術(shù)入路研究中“前有古人，后有來(lái)者”的思路進(jìn)行學(xué)習(xí),做到“知前世知今生、知未來(lái)”。前有先賢,后有新秀！2。Pｏppen縫合(Pｏpｐsi)pｐ’ｓｓtiｃh,防硬膜外血腫.筆者認(rèn)為,行ｏｐpen入路，使用Ｐｐpen’sｓtitch將硬膜中央懸吊在骨瓣環(huán)節(jié)是其應(yīng)有之義,不容忽視,不可省略.又恰如MayｕｒShａｒma教授所言:Popｅnｄesｃribedwhａｔbecameknoｗnａsthe“Popｐenstｉｃh”;thesearemuｌtipｌｅtａｃinｇｄｕralsuｔｕｒｅsｔhatwerebrouｇhtｕttｈrouｇhopｅningsintheboneｆlapandtiｅdｔｏthegalｅa，soａstｈitchupthedｕｒaandprevｅntｏoｚngｏfblｏfrombeneａｔhthecraniotomｙargins.ｏppeｎ'sｓtitch是優(yōu)秀傳統(tǒng)技術(shù),需要繼承．小兒神經(jīng)外科枕下經(jīng)小腦幕入路開(kāi)顱,術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫,多是因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行確實(shí)的骨緣硬膜懸吊硬膜中央懸吊筆者認(rèn)為,不行Pｏppen’ssｔiｔch，便不是Poppｅn入路。３。解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，是手術(shù)入路發(fā)展的前提條件Ｐoppen入路的探索于枕極與橫竇矢狀竇之間,沒(méi)有重要的靜脈引流，沒(méi)有太多重要的橋靜脈連接。這無(wú)疑有助于枕極的抬起.想想顳枕開(kāi)顱,尤其在優(yōu)勢(shì)半球，骨窗再大,能充分抬起顳葉嗎？當(dāng)然不能，除非斷掉Laｂbe靜脈。.Pｏpｐen入路與導(dǎo)航使用筆者認(rèn)為,大腦鐮小腦幕,是天然存在、位置恒定的最佳參考。因而，從松果體區(qū)病變的尋找角度，沒(méi)有必要使用導(dǎo)航。這就像側(cè)裂病變的尋找，有必要使用導(dǎo)航嗎?即使是第三腦室后部微小病變,也沒(méi)有必要使用導(dǎo)航.因?yàn)檫M(jìn)入第三腦室,無(wú)論是通過(guò)松果體上入路體下入路,還是通過(guò)松果體旁入路松果體的位置是清晰可辨的從尋找病變、發(fā)現(xiàn)病變角度,沒(méi)有必要使用導(dǎo)航但是，從分塊切除程度的掌握,可以考慮使用導(dǎo)航體區(qū)巨大腫瘤航指導(dǎo)嚴(yán)格限制在瘤內(nèi)分塊切除,充分減容,有利于腫瘤邊界的分離、深部靜脈的保護(hù).軸外病變,通常特點(diǎn)是包裹動(dòng)脈及分支很少包裹靜脈及屬支靜脈,通常被病變推擠一旁松果體區(qū)軸外病變切除,切除過(guò)程中嚴(yán)格限制在瘤內(nèi)操作，一般不會(huì)造成深部靜脈的損傷。那些損傷大腦深部靜脈的慘痛經(jīng)歷，通常發(fā)生在病變的顯露階段。著名神經(jīng)外科專家王任直教授,多年來(lái)致力于工程浩大的西方神經(jīng)外科經(jīng)典巨著翻譯工作,其中YoumａnsNeurologicaｌＳger《SＨMIDEＫ&SWEETOpｅｒａt(yī)iｖeNｅuｒuｉhｎiｑ,均曾譯成中文翻譯經(jīng)典是神經(jīng)外科醫(yī)師的案頭必備,值得閱讀，值得收藏!目前,王任直教授主持的《YｏumansNeｕrologiｃalＳurgerysevｅｎteiiｏn》第七版翻譯本,相信今年就會(huì)與廣大神外同道見(jiàn)面了讓我們盼望那一天的早日到來(lái),讓我們?cè)俅稳骟w會(huì)經(jīng)典的力神經(jīng)外科手術(shù)入路(一)—－中線入路與聯(lián)合入路神經(jīng)外科手術(shù)入路（二路(三）橋小腦角區(qū)神經(jīng)外科手術(shù)入路-—（四)枕大孔區(qū)神經(jīng)外科手術(shù)入(—-海綿竇區(qū)佟小光教授手術(shù)病例—-)例:記(三)例:學(xué)習(xí)筆記（四）中青年神經(jīng)外科醫(yī)師素養(yǎng):養(yǎng)-—專業(yè)精神中青年神經(jīng)外科醫(yī)師素養(yǎng)-—寫作神經(jīng)外科哲學(xué)思維及其它(一）神經(jīng)外科哲學(xué)思維及其它(二神經(jīng)外科哲學(xué)思維及其（三中青年神經(jīng)外科醫(yī)師成長(zhǎng)學(xué)習(xí)與升華病例分享丨表皮樣囊腫鱗癌變一例中國(guó)神經(jīng)外科史學(xué)習(xí)筆記（一)顱底外科學(xué)習(xí)感悟（一)顱底外科學(xué)習(xí)感悟(二)顱底外科學(xué)習(xí)感悟（三)顱底外科學(xué)習(xí)感悟(四)-世界腦膜瘤大會(huì)顱底外科學(xué)習(xí)感悟(五）:吳斌教授顱底外科學(xué)習(xí)感悟(六):垂體疾病外科顱底外科學(xué)習(xí)感悟(七：經(jīng)典的力量顱底外科學(xué)習(xí)感悟（八礪前行顱底外科學(xué)習(xí)感悟(九:學(xué)海無(wú)涯顱底外科學(xué)習(xí)感悟(十):終極之問(wèn)顱底外科學(xué)習(xí)感悟（十一):光榮綻放學(xué)習(xí)羅世琪教授的文章有感隨筆丨致敬Juha教授隨筆丨緬懷Ｒhoｔon教!學(xué)習(xí)園地丨乙狀竇后入路經(jīng)