2018年心理咨詢(xún)初診接待表

表表1—#開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天心理咨詢(xún)初診接待表年月日來(lái)訪(fǎng)者姓名性 另1J年 齡文化程度婚 否聯(lián)系電話(huà)手機(jī)：QQ號(hào)：接待咨詢(xún)師姓 名來(lái)訪(fǎng)者主訴：生理癥狀：心理癥狀：社會(huì)功能：病程（病史、家族遺傳史、咨詢(xún)史）：心理測(cè)評(píng)（詳見(jiàn)表1-3）:第二方調(diào)查表年月日來(lái)訪(fǎng)者姓名性另年齡來(lái)本中心日期接待咨詢(xún)師姓名開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天1、生理功能狀態(tài)(1)睡眠狀況：(2)食欲狀況：(3)軀體異常反應(yīng)：A、是否有頭痛、頭暈、緊張出汗、驚慌氣短；是否有軀體抖、顫現(xiàn)象B、是否有軀體疾?。?、心理功能狀態(tài)：(1)認(rèn)知方面(感覺(jué)、知覺(jué)、注意力、記憶力、思維能力)(2)情感方面(焦慮、抑郁、恐懼)(3)意向行為(是否有自殺傾向、回避行為或異常行為)(4)興趣(理想、信念、價(jià)值觀、性格)3、社會(huì)功能狀態(tài):(1)學(xué)習(xí)方面：(2)工作方面:(3)人際交往:注：第三方是指：來(lái)訪(fǎng)者的親朋好友。表1一3心理測(cè)量表年月日來(lái)訪(fǎng)者姓名性別年齡來(lái)中心日期 接待咨詢(xún)師姓名來(lái)中心日期 接待咨詢(xún)師姓名開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天來(lái)中心日期 接待咨詢(xún)師姓名來(lái)中心日期 接待咨詢(xún)師姓名開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天根據(jù)來(lái)訪(fǎng)者的情況，可選擇下列相應(yīng)的心理測(cè)量方法1、人格則試：TOC\o"1-5"\h\z(1)MMPI( )(2)EPQ( )(3)16PF( )2、癥狀自評(píng)量表(1)SCL—90( )(2)SAS ( )(3)SDS ( )測(cè)評(píng)結(jié)果:接待咨詢(xún)師簽字:接待心理咨詢(xún)師與來(lái)訪(fǎng)者會(huì)談?dòng)涗洷韥?lái)本中心日期 接待咨詢(xún)師姓名來(lái)本中心日期 接待咨詢(xún)師姓名開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天來(lái)本中心日期 接待咨詢(xún)師姓名來(lái)本中心日期 接待咨詢(xún)師姓名開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天來(lái)訪(fǎng)者姓名性別年齡來(lái)訪(fǎng)者姓名性別年齡會(huì)談范圍及內(nèi)容：1.歷史情況：(1)疾病史：(2)精神病史：(3)家族遺傳病史：(4)心理咨詢(xún)史：2、現(xiàn)在情況：(1)婚姻家庭狀況：(2)本人的生理狀況：(3)心理狀態(tài)(知、情、意、行；性格、人生觀、價(jià)值觀)3、社會(huì)性功能(學(xué)習(xí)、工作、人際關(guān)系)4、病因分析：(1)生理因素(性別、年齡、睡眠狀況、食欲狀況)(2)心理因素(知情意行、人格)(3)社會(huì)因素(家庭教育、負(fù)性生活事件、社會(huì)支持系統(tǒng)、人際關(guān)系)表1—5心理咨詢(xún)師的觀察情況表年月 日年月 日開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天年月 日年月 日開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天來(lái)訪(fǎng)者姓名性別 年齡來(lái)本心中日期確定心理咨詢(xún)師：心理咨詢(xún)師的觀察情況簡(jiǎn)述：心理咨詢(xún)師簽字：年月 日年月日年月日開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天年月日年月日開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天初步診斷報(bào)告表來(lái)訪(fǎng)者姓名性別年齡來(lái)本中心日期心理咨詢(xún)師姓名1、定性評(píng)估：三原則六點(diǎn)2、房里評(píng)估：許又新的六分原則3、癥狀評(píng)估：抑郁焦慮強(qiáng)迫4、鑒別評(píng)估：與精神病相鑒別與比之嚴(yán)重的問(wèn)題相鑒別與與之相似的問(wèn)題相鑒別5、程度評(píng)估：嚴(yán)重神經(jīng)癥性神經(jīng)癥6、病因評(píng)估：7、找出問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn)：8、具體診斷：心理咨詢(xún)師簽字：年月日表表2—1一1開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天表表2—1一1開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天制定咨詢(xún)方案年月日來(lái)訪(fǎng)者姓名性別年齡來(lái)本中心日期心理咨詢(xún)師姓名開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天來(lái)本中心日期 心理咨詢(xún)師姓名來(lái)本中心日期 心理咨詢(xún)師姓名年月 日開(kāi)心快樂(lè)每一天年月 日開(kāi)心快樂(lè)每一天1、制定咨詢(xún)目標(biāo)：(1)認(rèn)知目標(biāo)(2)意向行為目標(biāo)(3)情感目標(biāo)(4)價(jià)值觀目標(biāo)(5)人際關(guān)系目標(biāo)(6)睡眠目標(biāo)(7)人格目標(biāo)心理咨詢(xún)師簽字：年月日2—1—2制定咨詢(xún)方案年月日來(lái)訪(fǎng)者姓名性別年齡2、咨詢(xún)方法與原理:3、咨詢(xún)的步驟:4、來(lái)訪(fǎng)者與咨詢(xún)師的權(quán)利與義務(wù)（詳見(jiàn)協(xié)議）5、咨詢(xún)時(shí)間、次數(shù):6、咨詢(xún)費(fèi)用:心理咨詢(xún)師簽字:咨詢(xún)效果評(píng)估報(bào)告表來(lái)訪(fǎng)者姓名性別年齡來(lái)本中心咨詢(xún)?nèi)掌谧稍?xún)師姓名1、來(lái)訪(fǎng)者自我效果評(píng)估:2、咨詢(xún)師效果評(píng)估：3、第三方（親朋）效果評(píng)估：4、心理測(cè)評(píng)前后結(jié)果對(duì)比評(píng)估:5、社會(huì)功能方面效果評(píng)估：咨詢(xún)效果評(píng)估報(bào)告：來(lái)訪(fǎng)者簽字：心理咨詢(xún)師簽字：年月日表3—1咨詢(xún)終結(jié)報(bào)告表年月 日年月 日開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天年月 日年月 日開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天來(lái)訪(fǎng)者姓名性另年齡來(lái)本中心咨詢(xún)?nèi)掌谛睦碜稍?xún)師姓名咨詢(xún)師心得：（通過(guò)這一案例的咨詢(xún)，有哪些經(jīng)驗(yàn)和改進(jìn)的地方、有什么啟迪）心理咨詢(xún)師簽字：年月日表4—1年月日年月日開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快樂(lè)每一天年月日年月日開(kāi)心快樂(lè)每一天開(kāi)心快