2018年心理咨詢初診接待表

表表1—#開心快樂每一天開心快樂每一天心理咨詢初診接待表年月日來訪者姓名性 另1J年 齡文化程度婚 否聯(lián)系電話手機：QQ號：接待咨詢師姓 名來訪者主訴：生理癥狀：心理癥狀：社會功能：病程（病史、家族遺傳史、咨詢史）：心理測評（詳見表1-3）:第二方調(diào)查表年月日來訪者姓名性另年齡來本中心日期接待咨詢師姓名開心快樂每一天開心快樂每一天開心快樂每一天開心快樂每一天1、生理功能狀態(tài)(1)睡眠狀況：(2)食欲狀況：(3)軀體異常反應：A、是否有頭痛、頭暈、緊張出汗、驚慌氣短；是否有軀體抖、顫現(xiàn)象B、是否有軀體疾?。?、心理功能狀態(tài)：(1)認知方面(感覺、知覺、注意力、記憶力、思維能力)(2)情感方面(焦慮、抑郁、恐懼)(3)意向行為(是否有自殺傾向、回避行為或異常行為)(4)興趣(理想、信念、價值觀、性格)3、社會功能狀態(tài):(1)學習方面：(2)工作方面:(3)人際交往:注：第三方是指：來訪者的親朋好友。表1一3心理測量表年月日來訪者姓名性別年齡來中心日期 接待咨詢師姓名來中心日期 接待咨詢師姓名開心快樂每一天開心快樂每一天來中心日期 接待咨詢師姓名來中心日期 接待咨詢師姓名開心快樂每一天開心快樂每一天根據(jù)來訪者的情況，可選擇下列相應的心理測量方法1、人格則試：TOC\o"1-5"\h\z(1)MMPI( )(2)EPQ( )(3)16PF( )2、癥狀自評量表(1)SCL—90( )(2)SAS ( )(3)SDS ( )測評結(jié)果:接待咨詢師簽字:接待心理咨詢師與來訪者會談記錄表來本中心日期 接待咨詢師姓名來本中心日期 接待咨詢師姓名開心快樂每一天開心快樂每一天來本中心日期 接待咨詢師姓名來本中心日期 接待咨詢師姓名開心快樂每一天開心快樂每一天來訪者姓名性別年齡來訪者姓名性別年齡會談范圍及內(nèi)容：1.歷史情況：(1)疾病史：(2)精神病史：(3)家族遺傳病史：(4)心理咨詢史：2、現(xiàn)在情況：(1)婚姻家庭狀況：(2)本人的生理狀況：(3)心理狀態(tài)(知、情、意、行；性格、人生觀、價值觀)3、社會性功能(學習、工作、人際關系)4、病因分析：(1)生理因素(性別、年齡、睡眠狀況、食欲狀況)(2)心理因素(知情意行、人格)(3)社會因素(家庭教育、負性生活事件、社會支持系統(tǒng)、人際關系)表1—5心理咨詢師的觀察情況表年月 日年月 日開心快樂每一天開心快樂每一天年月 日年月 日開心快樂每一天開心快樂每一天來訪者姓名性別 年齡來本心中日期確定心理咨詢師：心理咨詢師的觀察情況簡述：心理咨詢師簽字：年月 日年月日年月日開心快樂每一天開心快樂每一天年月日年月日開心快樂每一天開心快樂每一天初步診斷報告表來訪者姓名性別年齡來本中心日期心理咨詢師姓名1、定性評估：三原則六點2、房里評估：許又新的六分原則3、癥狀評估：抑郁焦慮強迫4、鑒別評估：與精神病相鑒別與比之嚴重的問題相鑒別與與之相似的問題相鑒別5、程度評估：嚴重神經(jīng)癥性神經(jīng)癥6、病因評估：7、找出問題關鍵點：8、具體診斷：心理咨詢師簽字：年月日表表2—1一1開心快樂每一天開心快樂每一天表表2—1一1開心快樂每一天開心快樂每一天制定咨詢方案年月日來訪者姓名性別年齡來本中心日期心理咨詢師姓名開心快樂每一天開心快樂每一天來本中心日期 心理咨詢師姓名來本中心日期 心理咨詢師姓名年月 日開心快樂每一天年月 日開心快樂每一天1、制定咨詢目標：(1)認知目標(2)意向行為目標(3)情感目標(4)價值觀目標(5)人際關系目標(6)睡眠目標(7)人格目標心理咨詢師簽字：年月日2—1—2制定咨詢方案年月日來訪者姓名性別年齡2、咨詢方法與原理:3、咨詢的步驟:4、來訪者與咨詢師的權利與義務（詳見協(xié)議）5、咨詢時間、次數(shù):6、咨詢費用:心理咨詢師簽字:咨詢效果評估報告表來訪者姓名性別年齡來本中心咨詢?nèi)掌谧稍儙熜彰?、來訪者自我效果評估:2、咨詢師效果評估：3、第三方（親朋）效果評估：4、心理測評前后結(jié)果對比評估:5、社會功能方面效果評估：咨詢效果評估報告：來訪者簽字：心理咨詢師簽字：年月日表3—1咨詢終結(jié)報告表年月 日年月 日開心快樂每一天開心快樂每一天年月 日年月 日開心快樂每一天開心快樂每一天來訪者姓名性另年齡來本中心咨詢?nèi)掌谛睦碜稍儙熜彰稍儙熜牡茫海ㄍㄟ^這一案例的咨詢，有哪些經(jīng)驗和改進的地方、有什么啟迪）心理咨詢師簽字：年月日表4—1年月日年月日開心快樂每一天開心快樂每一天年月日年月日開心快樂每一天開心快