第一節(jié)急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征

第一節(jié)急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征[概念]S是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。ALI和ARDS為同一疾病過程的兩個(gè)階段，ALI代表早期和病情相對(duì)較輕的階段，而AS代表后期病情較嚴(yán)重的階段，5%的AI在3天內(nèi)會(huì)進(jìn)展成為ARD。ALI強(qiáng)調(diào)了ARDS的發(fā)病是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。致病因子通過直接損傷，或通過機(jī)體炎癥反應(yīng)過程中細(xì)胞和相應(yīng)介質(zhì)間接損傷肺毛細(xì)血成的。可在AL。按不同發(fā)展階段對(duì)患者進(jìn)行分類(嚴(yán)重性分級(jí))，有利于判斷臨床療效。在第二次世界大戰(zhàn)的傷員中，人們首次認(rèn)識(shí)了急性呼吸窘迫綜合征，當(dāng)時(shí)被稱為創(chuàng)傷性濕肺。自從7年《Lane》雜志發(fā)表了一篇關(guān)于2名S患者的描述性報(bào)道以來，ARDS受到了重視。12年開始將這種綜合征稱為成人呼吸窘迫綜合征(adutre-spiratorydistressSyndrome,ARDS)，以便與新生兒的呼吸窘迫綜合征相區(qū)別。然而多年的臨床實(shí)踐表明，該綜合征絕不僅限于成人，已有大量兒童和青少年患病的報(bào)道，故已將這種呼吸衰竭按其發(fā)病特點(diǎn)正式改稱為急性呼吸窘迫綜合征，其英文縮寫“ARA”的"”表急性的(acu。[)因和發(fā)病機(jī)制]一)病因引起S的原因或高危因素很多，可以分為肺內(nèi)因素(直接因素)和肺外因素(間接因素)。肺內(nèi)因素是指對(duì)肺的直接損傷，包括：化學(xué)性素，如吸入毒氣煙塵、胃內(nèi)容物；物理性因；生物性因素，如重癥肺炎。肺外因素包括嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等(表2-)。在導(dǎo)致直接肺損傷的原因中，國外報(bào)道胃內(nèi)容物吸入占首位，而國內(nèi)以重癥肺炎為主要原因。若同時(shí)存在一種以上的危險(xiǎn)因素，對(duì)S的發(fā)生具有疊加作用。表21急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的高危因素(二發(fā)病機(jī)制急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。除有些致病因素對(duì)肺泡膜的直接損傷外，更重要的是多種炎癥細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板)及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，最終引起肺泡膜損傷、毛細(xì)血管通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，加重肺水腫和肺不張，從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。目前參與S有待深入研究。中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、激活，并通過呼吸爆發(fā)”釋放氧自由基、蛋白酶和炎性介質(zhì)，以及巨噬細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的參與是S情況下，衰老的中性粒細(xì)胞以凋亡的形式被吞噬細(xì)胞清除，但目前研究發(fā)現(xiàn)，很多導(dǎo)致ALI發(fā)生的因素能夠延遲中性粒細(xì)胞凋亡，使中性粒細(xì)胞持續(xù)發(fā)揮作用，引起過度和失控的炎癥反應(yīng)，因此促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡有可能成為S療手段之一。除中性粒細(xì)胞外，巨噬細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌腫瘤壞死因a、IL-1等炎性介質(zhì)，對(duì)啟動(dòng)早期炎癥反應(yīng)與維持炎癥反應(yīng)起重要作用。肺內(nèi)炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào)，是S有IL-4、IL-10、IL-13等抗炎介質(zhì)釋放不足。新近研究表明，體內(nèi)一些神經(jīng)激素也在AL、ARDS中具有一定的抗炎作用，如膽囊收縮素(ClyoinC)、血管活性腸肽el)和生長激素等。因此加強(qiáng)對(duì)體內(nèi)保護(hù)性機(jī)制的研究，實(shí)現(xiàn)炎性介質(zhì)與抗炎介質(zhì)的平衡亦十分重要。隨著系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征cifmoye)和代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(Compensaoryanti-ifamtryesy)概炎癥這一基本病理生理過程的認(rèn)識(shí)更為深刻。SIS即指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應(yīng)S與RS時(shí)啟動(dòng)的一系列內(nèi)源性抗炎介質(zhì)和抗炎性內(nèi)分泌激素引起的抗炎反應(yīng)。如果S和S在病變發(fā)展過程中出現(xiàn)平衡失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致MODS。目前人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到S是MODS發(fā)生時(shí)最早或最常出現(xiàn)的器官表現(xiàn)。[病]ARDS的主要病理改變是肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過程可分為三個(gè)階段：滲出期、增生期和纖維化期，三個(gè)階段常重疊存在。ADS肺組織的大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見水腫、出血，重量明顯增加，切面有液體滲出，故之稱。顯微鏡下可見肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有富含蛋白質(zhì)的水腫液及炎癥細(xì)胞浸潤。約經(jīng)2小，由凝結(jié)的血漿蛋白、細(xì)胞碎片、纖維素及殘余的肺表面活性物質(zhì)混合形成透明膜，伴灶性或大片肺泡萎陷。可見Ⅰ型肺泡上皮受損壞死。經(jīng)1～3周以后逐漸過渡到增生期和纖維化期?？梢姠蛐头闻萆掀?、成纖維細(xì)胞增生和膠原沉積。部分肺泡的透明膜經(jīng)吸收消散而修復(fù)，亦可有部分形成纖維化。ARDS患者容易合并肺部繼發(fā)感染，可形成肺小膿腫等炎癥改變。[病理生理]由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫；肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致小氣道陷閉和肺泡萎陷不張。通過CT觀察發(fā)現(xiàn)，S肺形態(tài)改變具有兩個(gè)特點(diǎn)，一是肺水腫和肺不張?jiān)诜蝺?nèi)呈不均一分布，即在重力依賴區(qū)(dependentregs，仰臥位時(shí)靠近背部的肺區(qū))以肺水腫和肺不張為主，通氣功能極差，而在非重力依賴區(qū)(nn-eednteins，仰臥位時(shí)靠近胸前壁的肺區(qū))的肺泡通氣功能基本正常；二是由于肺水腫和肺泡萎陷，使功能殘氣量和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少，因而稱S肺為嬰兒肺(bablun)小肺(Smalllun)上述病理和肺形態(tài)改變引起嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流和彌散障礙，造成頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。呼吸：低氧血癥刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體學(xué)感受器，反射性刺激呼中樞，產(chǎn)生過度通氣；肺充血、水腫刺激毛細(xì)血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，導(dǎo)致呼吸窘迫。由于呼吸的代償，2最初可以表現(xiàn)降低或正常。極端嚴(yán)重者，由于肺通氣量減少以及呼吸窘迫加重呼吸肌疲勞，可發(fā)生高碳酸血癥。[臨床表現(xiàn)]S多于原發(fā)病起病后5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸深快、費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]一)X線胸片早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征(圖2-15-1)。其演變過程符合肺水腫的特點(diǎn)，快速多變；后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。(二)動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)?降低，2降低，pH升高。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊臀胙鯘舛瓤捎?jì)算肺氧合功能指標(biāo)，如肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[PO、肺內(nèi)分流(Q/Q)、呼吸指數(shù)[POPa]、Pa/i2等指標(biāo)，(A-a)2sr(A-a)222對(duì)建立診斷、嚴(yán)重性分級(jí)和療效評(píng)價(jià)等均有重要意義。目前在臨床上以P2最為常用。其具體計(jì)算方法為O的22mmg值除以吸入氧比例(FiO2，吸入氧的分?jǐn)?shù)值)，如某位患者在吸入4%氧(吸入氧比例為0)的條件下，2為g，則POF22為4＝0。POFi2降低是診斷ADS的必要條件。正常值為20～50，在L時(shí)≤300,AD≤20。在早期，由于過度通氣而出現(xiàn)呼堿，pH可高于正常，2低于正常。在后期，如果出現(xiàn)呼吸肌疲勞或合并代酸，則pH可低于正常，甚至出現(xiàn)P2高于正常。(三)床邊肺功能監(jiān)測ARDS時(shí)肺順應(yīng)性降低，無效腔通氣量比例)增加，但無呼氣dt流速受限。順應(yīng)性的改變，對(duì)嚴(yán)重性評(píng)價(jià)和療效判斷有一定的意義。(四心臟超聲和z導(dǎo)管檢查有助于明確心臟情況和指導(dǎo)治療。通過置入z導(dǎo)管可測定肺動(dòng)脈楔壓)，這是反映左心房壓較可靠的指標(biāo)。P一般＜12mmH，若＞18mmg則支持左心衰竭的診斷。診斷]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)199年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下1.有S的高危因素。2急性起病、呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫。3低氧血癥ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧分2數(shù)值(Fi02)0DS時(shí)PaO/FiO2。2.胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。5.PAWP≤18mmHg除外心源性肺水腫。同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或2ARD。鑒別診斷]上述ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并非特異性的，建立診斷時(shí)必須排除大片肺不張、自發(fā)性氣胸、上氣道阻塞、急性肺栓塞和心源性肺水腫等。通常能通過詳細(xì)詢問病史、體檢和X線胸片等作出鑒別。心源性肺水腫患者臥位時(shí)呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺濕啰音多在肺底部，對(duì)強(qiáng)心、利尿等治療效果較好；鑒別困難時(shí)，可通過測定P、超聲心動(dòng)圖檢測心室功能等作出判斷并指導(dǎo)此后的治療。[治療]治療原則與一般急性呼吸衰竭相同。主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病，氧療，機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡等。(一)原發(fā)病的治療是治療S首要原則和基礎(chǔ)，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療。感染是導(dǎo)致S的常見原因，也是S的首位高危因素；而S又易并發(fā)感染，所以對(duì)于所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能，除非有明確的其他導(dǎo)致S的原因存在。治療上宜選擇廣譜抗生素。(二)糾正缺氧采取有效措施，盡快提高Pa02。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mHgSa02≥9輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。三)機(jī)械通氣盡管ARDS機(jī)械通氣的指征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦診斷為ARD，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。ALI階段的患者可試用無創(chuàng)正壓通氣，無效或病情加重時(shí)盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的是提供充分的通氣和氧合，以支持器官功能。如前所述，由于ARDS肺病變具有不均一性和小肺的特點(diǎn)，當(dāng)采用較大潮氣量通氣時(shí)，氣體容易進(jìn)入順應(yīng)性較好、位于非重力依賴區(qū)的肺泡，使這些肺泡過度擴(kuò)張，造成肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，加重肺損傷；而萎陷的肺泡在通氣過程中仍維持于萎陷狀態(tài)，在局部擴(kuò)張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生剪切力，也可引起嚴(yán)重肺損傷。因此ARDS機(jī)械通氣的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時(shí)避免肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉所造成的損傷。目前，ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓(EP)和小潮氣量。1.PEEP的調(diào)節(jié)適當(dāng)水平的PEEP可使萎陷的小氣道和肺泡再開放，防止肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉，使呼氣末肺容量增加，并可減輕肺損傷和肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例，減少肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合和肺順應(yīng)性的目的。但PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排出量，并有加重肺損傷的潛在危險(xiǎn)。因此在應(yīng)用PEEP對(duì)血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時(shí)不能過量，以免加重從低水平開始，先用m0，逐漸增加至合適的水平，爭取維持2大于0mg而iO2小于。一般PEEP水平為8-8cH0。2小潮氣量ARDS機(jī)械通氣采用小潮氣量，即～8ml/kg，旨在將吸氣平臺(tái)壓控制在3～mO以下，防止肺泡過度擴(kuò)張。為保證小潮氣量，可允許一定程度的2潴留和呼吸性酸中毒(pH75～7.30)。合并代謝性酸中毒時(shí)需適當(dāng)補(bǔ)堿。迄今為止，對(duì)AS患者機(jī)械通氣時(shí)如何選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過預(yù)設(shè)水平，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，因而較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、反比通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法(tmalleuver)、俯臥位通氣等以進(jìn)一步改善氧合。(四)液體管理為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體人量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對(duì)干的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體出入量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。關(guān)于補(bǔ)液性質(zhì)尚存在爭議，由于毛細(xì)血管通透性增加，膠體物質(zhì)可滲至肺間質(zhì)，所以在ARDS早期，除非有低蛋白血癥，不宜輸注膠體液。對(duì)于創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血；用庫存1周以上的血時(shí)，應(yīng)加用微過濾器，以免發(fā)生微栓塞而加重ARD。(五)營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)DS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥，應(yīng)提倡全胃腸營養(yǎng)，不僅可避免靜脈營養(yǎng)的不足，而且能夠保護(hù)胃腸黏膜，防止腸道菌群異位。ARDS患者應(yīng)人住IU，動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功能，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。(六)其他治療糖皮質(zhì)激素、表