居民健康檔案及隨訪(fǎng)表格

居民健康檔案封面編號(hào)□□□□—^^□□□□匚居民健康檔案姓名： 現(xiàn)住址： 戶(hù)籍地址：聯(lián)系電話(huà)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)：村（居）委會(huì)名稱(chēng)：建檔單位：建檔人： 責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年月日附件3個(gè)人基本信息表姓名:編號(hào)□□皿□□□□姓名:性另IJ0未知的性別 1男2女9未說(shuō)明的性別 口出生日期□□□?□□匚身份證號(hào)工作單位本人電話(huà)聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話(huà)常住類(lèi)型1戶(hù)籍2非戶(hù)籍 口民族1漢族2少數(shù)民族 口血 型1A型2B型3。型4AB型5不t￥/RH陰性：1否2是3不詳口口文化程度1文宣及半文宣 2小學(xué)3初中4高中/技校/中專(zhuān)5大學(xué)專(zhuān)科及以上 6不詳 口職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況 口醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療□□□4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi)8其他藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他 □□□□暴露史1無(wú)有：2化學(xué)品3毒物4射線(xiàn) □□□既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性月電戾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病 13其他 口確診時(shí)間 年 月/口確診時(shí)間 年 月/口確診時(shí)間 年 月口確診時(shí)間 年 月/口確診時(shí)間 年 月/口確診時(shí)間 年 月手術(shù)1無(wú)2有名稱(chēng)1 時(shí)間 /名稱(chēng)2 時(shí)間 口外傷1無(wú)2有名稱(chēng)1 時(shí)間 /名稱(chēng)2 時(shí)間 口輸血1無(wú)2有原H1 時(shí)間 /原因2 時(shí)間 口家族史父親口口口口口口母親口口口口口口兄弟姐妹口口口口口口子女口口口口口口1無(wú)2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱(chēng) □殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾 口口口口口匚生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú) 2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪 口燃料類(lèi)型1液化氣2煤 3天然氣4沼氣5柴火6其他 口

飲水1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水4河湖水 5塘水6其他口廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式 3馬桶4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁 口禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外 口健康體檢表姓名： 編號(hào)□□皿□□□□體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13之力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳口224乳房脹痛25其他 口口口口口口口口口口一般狀況體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/ mmHg右側(cè)/ mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿(mǎn)意2基本滿(mǎn)意 3說(shuō)不清楚 4不太滿(mǎn)意 5不滿(mǎn)意 匚老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0?3分） 2輕度依賴(lài)（4?8分）3中度依賴(lài)（9?18分） 4不能自理（＞19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 ：老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性 匚2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉 匚每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉E飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 口口1吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 匚日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天 匚日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡： 歲 匚開(kāi)始飲酒年齡歲斤-年內(nèi)是否曾醉酒1是2否 匚飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他 口口口匚

職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú)2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年）毒物種類(lèi)粉塵 防護(hù)措施1無(wú)2有 ：放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú)2有 ：：物理因素 防護(hù)措施1無(wú)2有 匚化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú)2有 匚其他 防護(hù)措施1無(wú)2有 臟器功能口腔口唇齒列咽部1紅潤(rùn)2蒼白32之綃4皺裂5；庖疹：1正常2缺齒1尢充血2充血：3有患齒3淋巴濾泡增生4義齒（假牙）_r匚：視力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn) 匚運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作 匚查體眼底*1正常2異常 ：皮膚1正常2潮紅3蒼百4發(fā)綃5黃染6色素沉著7其：他 鞏膜1正常2黃染3充血4其他 匚淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他 匚肺桶狀胸：1否 2是 匚呼吸音：1正常2異常 匚羅音：1無(wú) 2干羅音3濕羅音4其他 匚心臟心率雜音 次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊 匚1無(wú) 2有 匚腹部壓痛包塊肝大脾大移動(dòng)，1無(wú) 2有 匚1無(wú) 2有 匚1無(wú) 2有 匚1無(wú) 2有 匚'生濁音：1無(wú)2有 匚下肢水腫1無(wú)2單側(cè) 3雙側(cè)不又?稱(chēng) 4雙側(cè)對(duì)稱(chēng) 匚足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消：失肛門(mén)指診*1未及異常2觸痛 3包塊 4前列腺異常5其他 匚孚L月泉*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他一 口口口匚婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異常 ：陰道1未見(jiàn)異常 2異常 ：宮頸1未見(jiàn)異常 2異常 ：宮體1未見(jiàn)異常 2異常 ：附件1未見(jiàn)異常 2異常 ：

其他*血紅蛋白 g/L白細(xì)胞 X109/L血小板 M09/L血常規(guī)*其他 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血尿常規(guī)*其他 空腹血糖* mmol/L或 mg/dL心電圖*1正常2異常 ：尿微量白蛋白* mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性 匚糖化血紅蛋白* %乙型肝炎1陰性2陽(yáng)性 匚表向抗原*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L肝功能*白蛋白 g/L 總膽紅素 師o(wú)l/L輔結(jié)合膽紅素 jmol/L助血清肌酎 jmol/L 血尿素氮 mmol/L檢腎功能*血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L查總月日固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線(xiàn)片*1正常2異常 ：B超*1正常2異常 ：宮頸涂片*1正常2異常 ：其他*平和質(zhì)1是2基本是 匚氣虛質(zhì)1是2傾向是 匚陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是 匚，醫(yī)體質(zhì)陰虛質(zhì)1是2傾向是 匚辨識(shí)*痰濕質(zhì)1是2傾向是 匚濕熱質(zhì)1是2傾向是 匚血瘀質(zhì)1是2傾向是 匚氣郁質(zhì)1是2傾向是 匚特乘質(zhì)1是2傾向是 匚現(xiàn)存主要1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中 3腦出血4蛛網(wǎng)膜卜腔出血5短暫性腦缺血腦血管疾病卜康問(wèn)題6其他 口口口口匚腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎

6其他 口口口口匚心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗夕匕3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力6心前區(qū)疼痛7其他 口口口口匚血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他 口口匚眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫4白內(nèi)障L甘// 口口[5其他 神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 [其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有 [主院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病殺不//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病殺不//卜要用約情況藥物名稱(chēng)用法MS用約時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥i23456非免疫M(jìn)劃預(yù)防接種史名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 口2有異常異常1 異常2 異常3 異常4

健康指導(dǎo)1定期隨訪(fǎng)2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診口口口匚危險(xiǎn)因素控制： 口口口口口口1戒煙 2健康飲7W 3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo) ）6建議接種疫苗 7其他 姓名:就診者的主觀資料:就診者的客觀資料:評(píng)估:處置計(jì)劃:接診記錄表編號(hào)姓名:就診者的主觀資料:就診者的客觀資料:評(píng)估:處置計(jì)劃:接診記錄表編號(hào)□□-rnn□□□醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說(shuō)明.本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢(xún)或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。.就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢(xún)問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。.就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。.評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。.處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。會(huì)診記錄表姓名： 編號(hào)□□?□□□□會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn):會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu):會(huì)診醫(yī)生簽字醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱(chēng)會(huì)診醫(yī)生簽字責(zé)任醫(yī)生： 會(huì)診日期：年月日填表說(shuō)明.本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。.會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。.會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。.會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱(chēng)并簽署會(huì)診然后在同一行依次醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱(chēng),簽署姓名。然后在同一行依次雙向轉(zhuǎn)診單存根患者姓名性別年齡檔案編號(hào)家庭住址聯(lián)系電話(huà)于年—月—日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話(huà)： （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）年月日—填表說(shuō)明.本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。.初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。.主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。.治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施?！娓颊咝彰?性別年齡病案號(hào)家庭住址聯(lián)系電話(huà)于年—月—日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日—雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。診斷結(jié)果住院病案號(hào)主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話(huà)： （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）

月日月日填表說(shuō)明．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。．主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。．治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。．康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號(hào)□□□□□□ABO血型CACBmCABRH血型ERh陰性CRh陽(yáng)性口不詳慢性病患病情況：口無(wú) 口高血壓口糖尿病 □腦卒中 口冠心病口哮喘口職業(yè)病 □其他疾病 過(guò)敏史：（正面）（反面）家庭住址家庭電話(huà)緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話(huà)建檔機(jī)構(gòu)名稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話(huà)其他說(shuō)明：填表說(shuō)明1.居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。2.過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱(chēng)。新生兒家庭訪(fǎng)視記錄表編號(hào)姓名:編號(hào)性另IJ0未知的性別9未說(shuō)明的性別1男2女□出生日期□□□n□□□身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話(huà)_出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話(huà)出生日期出生孕周 周母親妊娠期患病情況1糖尿病2妊娠期高血壓3其他 口助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀 口「L/U位新生兒窒息1無(wú)2有□是否后畸型1無(wú) 2有 口（Apgar評(píng)分?1分鐘 5分鐘 不詳）新生兒聽(tīng)力篩查 1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳□新生兒疾病篩查：1甲低2苯內(nèi)酮尿癥3其他遺傳代謝病__□新生兒出生體重 kg目前體重 kg出生身長(zhǎng) cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口*吃奶量 ml/次*吃奶次數(shù) 次/日*嘔吐1無(wú)2有□*大便1糊狀2稀口*大便次數(shù) 次/日體溫 _ C脈率_ 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘面色1紅潤(rùn)2黃染3其他 黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足 口前因 _ cmx cm1正常2成C隆3凹陷4其他 □眼外觀1未見(jiàn)異常2異常 口四肢活動(dòng)度1未見(jiàn)異常2異常 口耳外觀1未見(jiàn)異常2異常 口頸部包塊1無(wú)2 □鼻1未見(jiàn)異常2異常 口皮月夫1未見(jiàn)異常2濕疹3糜爛4其他 口口腔1未見(jiàn)異常2異常 口肛門(mén)1未見(jiàn)異常2異常 口心肺聽(tīng)診1未見(jiàn)異常2異常 口外生殖器1未見(jiàn)異常2異常 口腹部觸診1未見(jiàn)異常2異常口脊柱1未見(jiàn)異常2異常 口臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他_□

轉(zhuǎn)診建議 1無(wú)2有原因： 口機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo) 口口口口口本次訪(fǎng)視日期 年月 日下次隨訪(fǎng)地點(diǎn)下次隨訪(fǎng)日期 年月 日隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名11歲以?xún)?nèi)兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□月齡滿(mǎn)月3月齡6月齡8月齡隨訪(fǎng)日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）體格檢查面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異1未見(jiàn)異常 2異常前因1閉合2未閉cmx cm1閉合2未閉cmx cm1閉合2未閉cmx cm1閉合2未閉cmx cm頸部包塊1有2無(wú)1有2無(wú)1有2無(wú)眼外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)口腔1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）心肺1未見(jiàn)異常2異常r1未見(jiàn)異常2異常一1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其他1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶E病癥狀1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁1無(wú) 2夜驚3多汗4煩躁1無(wú)2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門(mén)/外生殖1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常番紅蛋白值_ _g/L_ g/L _g/L _g/L戶(hù)外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪(fǎng)間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：1無(wú)2有原因：1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4而防意外傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4而防意外傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4而防意外傷害1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4而防意外傷害下次隨訪(fǎng)日期隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名#重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)□□□—□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患日關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話(huà)轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話(huà)知情同意1同意參加管理0小同總參加管理簽字： □簽字時(shí)間 年 月 日初次發(fā)病時(shí)間__年__月__日既往主要癥狀1幻覺(jué)2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異 6興奮話(huà)多7傷人毀物8悲觀厭世 9無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散12其他_口口口口口口口口口口口口既往治療情況門(mén)診1未治 2間斷門(mén)診治療 3連續(xù)門(mén)診治療 口首次抗精神病藥治療時(shí)間_ _年 月 日住院曾住精神專(zhuān)科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科 次目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 取近次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化4加重 口患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次2肇事 次3肇禍 次4自傷