癲癇持續(xù)狀態(tài)治療總則

癲癇持續(xù)狀態(tài)治療總則（一） 準(zhǔn)確的診斷和分型.選用相應(yīng)的抗癲癇藥物抽搐型癲癇持續(xù)狀態(tài)宜用對意識、呼吸和循環(huán)抑制較小的苯妥英鈉靜脈點滴作為基礎(chǔ)，臨時加用其他作用時間短的抗癲癇藥物。（二） 抗癲癇藥物首劑應(yīng)當(dāng)用足量若有條件應(yīng)測抗癲癇藥物血濃度，以供其后用藥之參考。（三） 合并其他治療方法當(dāng)用一、二劑抗癲癇藥物無效時，應(yīng)加用脫水劑，并注意去除癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因。（四） 盡快控制SE持續(xù)抽搐不亡超過20min，若超過30min應(yīng)全身麻醉，若有條件則應(yīng)轉(zhuǎn)入加強(qiáng)病房（ICU）行加強(qiáng)醫(yī)療。（五）病因和誘因治療①在癲癇病人中，由藥物中毒所致的癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)分別占1.8%和0.25%。癲痢持續(xù)狀態(tài)的常見誘因為驟然停藥或換藥過快，感染、戒毒或戒酒、和藥物中毒。②應(yīng)維持正常的心肺功能，把血糖，水電解質(zhì)，酸堿度與體溫應(yīng)盡可能調(diào)節(jié)到正常水平，感染用抗生素，腫瘤用化療或手術(shù)等。（一）常規(guī)檢查。若病人由外院轉(zhuǎn)來，并已用過抗癲癇藥物，且無發(fā)作，則不急于用抗癲癇藥物。急診取耳血查血常規(guī)，取靜脈血查血糖、非蛋白氮、肌酐，電解質(zhì)、抗癲癇藥物濃度，取股動脈血作血?dú)夥治?。靜脈輸液維持靜脈通道，以備搶救時急用。（二）控制發(fā)作若為抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)靜脈脈注射安定并同時靜脈點滴苯妥英鈉。若仍抽搐.則用苯巴比妥類藥物或安定，加脫水劑，

同時氣管管插管。（三） 消除誘因、試行麻醉了解有關(guān)化驗結(jié)果，若不正常，應(yīng)予糾正。若仍無效，應(yīng)請麻醉科醫(yī)生用2漠一2氯一1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛劑作全身麻醉，硫苯妥鈉0.3—0.6g肌內(nèi)或靜脈注射。在等麻醉科醫(yī)生期間可試用靜脈注射利多卡因。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因據(jù)報道它可誘發(fā)癲癇）降低腦細(xì)胞代謝，給予能量合劑（輔酶A、三磷酸腺苷和細(xì)胞色素C）提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受力，注意人工通氣、供氧，以減少腦損傷。（四） 給予維持量于發(fā)作被控制直至清醒前，一般由鼻飼給維持量抗癲癇藥，因有時病人煩躁很難鑒別是病人將醒還是又要發(fā)作，常用魯米那0.03g和苯妥英鈉0.1g各每日3次。若鼻飼有禁忌，則可每3—8h肌注苯巴比妥鈉0.1g，直至病人完全清醒能口服為止。（五） 檢查原因當(dāng)發(fā)作控制后，尤為無家族史，成年起病，有先兆、發(fā)作后有Todd麻痹者，應(yīng)詳查病因。以上診療程療需因人而異，如頭部外傷等病人，意識觀察頗為重要，應(yīng)盡可能單用苯妥英鈉。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)也可用上述程序處理，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最好是靜注安定，繼以口服乙琥胺，或丙戊酸，或兩者同用，也可靜注苯妥英鈉，靜注或口服三甲雙酮，因過度換氣可誘發(fā)癲癇，故應(yīng)吸入含10%-20%二氧化碳的混合氧氣。癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床治療

除一般處理（如保持呼吸道通暢，給氧，降低顱內(nèi)壓，抗感染，保溫，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)的平衡,防止褥瘡等）外，抗痙攣藥物的應(yīng)用乃是重要一環(huán)，其方法如下：對意識不清者，入院即給予安定10?20mg肌注。若不能控制發(fā)作者，與魯米那每隔半小時交替各使用1次。10%的水合氯醛10?30ml,保留灌腸，同時給魯米那0.1肌注。上述處理仍不能控制發(fā)作時,可給予阿米妥鈉0.25?0.5g,加注射用水10ml稀釋后，按1?2ml/min,緩慢靜脈注射，或安定靜脈推注,至抽搐緩解安靜入睡為止。用藥過程須密切注意病人呼吸情況，因該類藥具有較強(qiáng)抑制呼吸作用,一旦出現(xiàn)呼吸停止，立即給予人工呼吸，可使呼吸恢復(fù)正常，控制后還要給予魯米那肌注，按40?50mg/kg，每8h1次,對老年人血壓較高者，靜脈注射阿米妥鈉后可使血壓下降,往往不易糾正，故要特別小心。在搶救過程中，除給肌注藥外，還要定時口服或鼻飼苯妥英鈉,卡馬西平等抗痙藥。對小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)給予丙戊酸鈉1?2g,鼻飼效果較好，大發(fā)作后應(yīng)給予甘露醇或地塞米松。控制發(fā)作后，應(yīng)維持口服一段時間，同時要盡快明確診斷，作病因治療。不能作病因根治的要長期服藥,如需要停藥或換藥,應(yīng)采取逐步過度，而不可突然停藥或換藥，以防誘發(fā)癲癇。大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)時應(yīng)防止摔傷:上下臼齒間置以牙墊防止舌咬傷，解開衣領(lǐng)并將頭偏向一側(cè)防止呼吸道阻塞,抽搐后嚴(yán)重發(fā)紺者可以短時施以人工呼吸或吸氧。

治療體會：對癲癇發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)的處理，對頑固性發(fā)作要定時重復(fù)給藥，劑量要大，但不要超過中毒量，且要注意呼吸，對幼兒的大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)給10%水合氯醛保留灌腸，同時給肌注魯米那有效，臨床經(jīng)驗證明,大發(fā)作如持續(xù)時間超過1h以上，中腦即可有器質(zhì)性損傷,持續(xù)時間越長，越難控制，病死率也越高，大發(fā)作如能在1h以內(nèi)得以控制，可以完全恢復(fù)；如持續(xù)10h以上，則可有后遺癥，其病死率雖有降低，但仍達(dá)5%?12%,腦中如有進(jìn)行性疾患或占位性病變等器質(zhì)性疾病，如炎癥、腦挫傷軟化灶、血腫、腫瘤等，發(fā)作最不易控制,撤藥或停藥發(fā)作會再度出現(xiàn)，故原則上要進(jìn)行病因治療。關(guān)于調(diào)換藥物的問題原則上是逐漸過度新舊藥同時用，待新藥發(fā)揮作用，控制發(fā)作舊藥方可逐漸撤掉，以達(dá)到換藥目的，值得強(qiáng)調(diào)的是堅持正規(guī)用藥。發(fā)燒病人的停藥問題發(fā)燒病人因發(fā)燒引起持續(xù)狀態(tài),可能是發(fā)燒時體內(nèi)代謝旺盛，抗痙藥物的排出量增加，血內(nèi)藥物有效濃度降低，而導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)的再發(fā),另外,發(fā)燒會加重腦水腫,更會促進(jìn)癲癇，所以發(fā)燒病人堅持服藥。幾點體會：1、關(guān)于安定：靜點維持時，如果限于教科書上的劑量，仍有相當(dāng)多的病例得不到控制。只要注意觀察呼吸，做好插管準(zhǔn)備，可以超出這個劑量。實際上我們觀察由安定抑制呼吸的情況并不多見。在取證倒置

的今天，文獻(xiàn)上規(guī)定的極量我們認(rèn)為過于保守，使得臨床操作變得相當(dāng)被動。2、 關(guān)于利多卡因：60年代中期以來，苯妥英鈉和安定靜注可使95%的大發(fā)作和65%的部分性發(fā)作狀態(tài)獲得迅速控制，但仍有部分病例要靜注苯巴比妥鈉或全麻才能控制，這些都難免引起或加重肺部感染、影響肺通氣和換氣功能，特別是老年患者。而利多卡因無呼吸抑制作用，通過動物試驗和臨床已證實有抗驚作用。有人推薦利多卡因可作為安定代替劑，單獨(dú)與苯妥英鈉合用?？墒紫扔糜谟凶枞苑螝饽[或安定靜注無效的癲痛持續(xù)狀態(tài)的病人，特別在有呼吸抑制而缺乏有效處理條件的情況下更有意義。利多卡因100mg稀釋于10%葡萄溶液20ml中，在2分鐘內(nèi)靜注，如有效后復(fù)發(fā)可重復(fù)同樣劑量，然后根據(jù)病情給予利多卡因每小時3.5mg/kg,靜滴，6小時時內(nèi)可用2%利多卡因1200mg。本劑對心臟竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)與心室收縮能力有抑制作用，但治療量抑制作用較弱，對確診心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過緩者應(yīng)慎用或禁用。3、 關(guān)于硫噴妥鈉：指征：經(jīng)一般處理0分鐘后仍不能控制發(fā)作者。方法：開始用硫噴妥鈉250?500mg+生理鹽水20ml緩慢靜注，直至發(fā)作停止，然后再以1000mg+生理鹽水500ml靜滴，速度為每分鐘1ml，維持不發(fā)作12小時，隨后12小時漸減量到停止。Paztinen認(rèn)為對頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)用低劑量硫噴妥鈉靜注療效較好，他們報道了5例，方法是開始用硫噴妥鈉100?250mg靜注，間隔2?5分鐘再注射50mg，直至癲病發(fā)作停止，注射速度按動脈壓來調(diào)整，然后再以2500mg+500mg生

理鹽水靜滴，速度0.5?1.5ml/分，維持不發(fā)作達(dá)12小時，隨后12小時逐漸減量到停止。在麻醉期間可安定協(xié)同維持之。注意事項：注射速度過快可引起呼吸抑制或停止，故必要時給予呼吸興奮劑，重者應(yīng)行機(jī)械通氣。但并不是每一例靜脈麻醉的的病人都需要插管的。主要還是要做好插管的準(zhǔn)備。以下內(nèi)容引自實用全科醫(yī)師藥物手冊對于癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一節(jié)：對于癲癇持續(xù)狀態(tài)在加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)護(hù)的同時應(yīng)使用藥物終止其發(fā)作：安定：【首選】劑量：成人10-20mg緩慢靜脈注射速度不超過2mg/分兒童總量不超過5-10mg嬰兒2-5mg/kg注：以上藥物無效時則應(yīng)改用其他藥物藥代、藥動：1-3分鐘生效20分鐘血清濃度即降低50%以上，故有效而復(fù)發(fā)者可在半小時后重復(fù)注射。（疑問：那么總量控制在多少？？）或者可用安定100-200mg+5%GS/NS500ml維持12h小時安定有呼吸抑制作用，特別是與巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時，因此應(yīng)密切觀察。安定肌肉注射吸收不穩(wěn)定，不宜采用。苯妥英鈉：劑量10-20mg/kg用NS稀釋成5%的溶液靜脈注射，不超過50mg/分

過快可引起血壓下降、呼吸減慢、心率變慢甚至心跳停止優(yōu)點在于不影響意識。異戊巴比妥鈉：劑量：0.25-0.5或5mg/kg用10ml注射用水稀釋后靜脈注射，速度不超過0.1g/分，直至發(fā)作停止過快可抑制呼吸硫噴妥鈉：【用于頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)】a.劑量：100-250mg靜脈注射，間歇2-5分鐘再注射50mg直至發(fā)作停止。注射速度按動脈壓調(diào)整。然后以2500mg+NS500ml靜脈滴注，速度為0.5-1.5ml/分（2.5-7.5mg/分），維持不發(fā)作達(dá)12小時，隨后12小時逐漸減量至停止b.過快可抑制呼吸。5.副醛:a.劑量：8-10ml（兒童0.3ml/kg）加等量石蠟油后保留灌腸b.副醛抗驚厥作用強(qiáng)，使用較安全。6.10%水合氯醛:a.劑量：20-30ml（兒童0.5ml/kg）等量稀釋后保留灌腸利多卡因：劑量：10mg+10%GS20ml靜脈注射復(fù)發(fā)者可重復(fù)或3.5mg/kg靜脈滴注無呼吸抑制作用，因此可用于阻塞性肺氣腫的病人或安定無效的病人。但對心臟有抑制作用。

氯硝安定：劑量：1-4mg緩慢靜脈注射，數(shù)分鐘即可起效對呼吸、心臟的抑制作用比安定強(qiáng)。丙戊酸類：a.劑量1000-2000mg經(jīng)胃管或直腸給藥，30-60分鐘達(dá)最高血藥濃度注意事項：抽搐停止后可給予苯巴比妥鈉0.1-0.2g（兒童4-7mg/kg.次）肌肉注射，每6-12小時重復(fù)1次，24小時總量35mg/kg?；蛘?.2-0.4+NS以30mg/分的速度靜脈滴注。小兒5-20mg/kg靜脈注射，30-60分鐘/次。日最大量30-120mg/kg（平均60mg/kg）?？刂坪笠悦咳?0mg/kg維持，并逐漸停藥，改為口服。苯巴比妥鈉對腦缺氧、腦水腫有保護(hù)作用，肝腎功能不全者慎用。大劑量多次注射后可干擾病人覺醒。對于以上藥物可分為4線：安定、苯妥英鈉苯巴比妥鈉副醛、利多卡因異戊巴比妥鈉或其他全身麻醉劑但根據(jù)條件，在1、2線藥物無效時，直接選用4線。關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)，中醫(yī)沒有相對應(yīng)的病證名，對其證候的認(rèn)識，仍

以癇證、痙證為主，但總結(jié)其文獻(xiàn)所述，主要仍是以針對相當(dāng)于大發(fā)作持續(xù)的治療為多。治法是針?biāo)幉⒂茫杆僦拱B。針灸治療陽癇：百會、人中、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、太沖。操作：百會、內(nèi)關(guān)、三陰交得氣即出，人中持續(xù)捻轉(zhuǎn)運(yùn)針?2分鐘，余穴用瀉法。陰癇：中脘、內(nèi)關(guān)、間使、太沖、百會、足三里、豐隆、氣海。操作：百會、氣海行艾條熏灸，以紅暈為度。余穴平補(bǔ)平瀉。頭針：運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)、進(jìn)行平刺，每穴捻轉(zhuǎn)1~3分鐘。耳穴：心、胃、腦點、額、神門、腦干、皮質(zhì)下，進(jìn)行強(qiáng)刺激，每次選2~3穴，留針30分鐘。針灸治療的同時，應(yīng)盡可能的采用臨床上的中醫(yī)急診用藥，以贏得治療時間。臨床可用清開靈注射液或醒腦靜注射液靜脈點滴，用安宮牛黃丸或至寶丹鼻飼。分證論治陽癇主要表現(xiàn)：卒然仆倒，不省人事，面色潮紅、紫紅，繼之轉(zhuǎn)為青紫或蒼白，口唇青紫，牙關(guān)緊閉，兩目上視，項北強(qiáng)直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鳴，或發(fā)怪叫，甚則二便自遺。舌質(zhì)紅，苔多白膩或黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。治法：急以通關(guān)開竅醒神，繼以瀉熱滌痰熄風(fēng)。

方藥：以通關(guān)散少許，吹入鼻內(nèi)，取噴嚏而開竅?；蛴妹藓灥龋迦氡强?，令其取噴嚏復(fù)蘇?；蛴冒矊m牛黃丸、至寶丹、紫雪散化后鼻飼。或用清開發(fā)注射液40m］加入5%的葡萄糖250ml中，靜脈點滴。針刺百會、人中、十宣、合谷、三陰交、內(nèi)關(guān)、太沖等穴以醒神開竅。癇發(fā)時用中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行處理。癇止用龍膽瀉肝湯合定癇丸加減：白羚羊角粉0.6g、琥珀粉3g、冰片3g、靈磁石20g、龍膽草5&、梔子5g、柴胡6g、澤瀉10&、石菖蒲9g、膽南星10g、廣郁金10g、白僵蠶9g、鮮竹瀝5ml取龍膽瀉肝湯清瀉痰火，伍定癇丸熄風(fēng)止痙，以瀉熱滌痰熄風(fēng)而治陽癇。陰癇主要表現(xiàn)：卒然仆然，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐無力，手足蠕動，四肢不溫，二便自遺，舌質(zhì)淡，少苔，脈細(xì)弱。治法：急以開竅醒神，繼以溫化痰涎。方藥：用蘇合香丸一丸灌服?；蛞詤⒏阶⑸潇o脈滴注。急以針灸百會、中脘、內(nèi)關(guān)、間使、太沖、足三里、豐隆、氣海等穴以化痰順氣定癇。癇止則用二陳湯各熄風(fēng)止痙之品：姜半夏6g、陳皮6g、茯苓10g、生南星3g、生龍牡（各）15g、全

蝎3g（研末沖服）、白僵蠶10g、生甘草6g取二陳湯健脾除痰，合全蝎、僵蠶以熄風(fēng)通絡(luò)解痙。首先應(yīng)明確其概念，提到癲癇持續(xù)狀態(tài)，人們想到的就是急診室里常見的反復(fù)發(fā)作全身抽搐的昏迷病人。其實那只是癲癇持續(xù)狀態(tài)中的類型之一，應(yīng)當(dāng)稱為大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，經(jīng)便和小發(fā)作（失神發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)，局限于一側(cè)上肢，下肢或一側(cè)上下肢抽搐的部分性發(fā)作相區(qū)別，還有所謂的復(fù)合的部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)相鑒別。治療：搶救該項類病人應(yīng)以抗抽搐為中心，但決非單純?yōu)橹?。我將總結(jié)大致有五個方面，應(yīng)在治療中加以注意。一，抗抽搐藥物的應(yīng)用和選擇；必須著眼于控制，不能只滿足于壓制，要先“壓”后“控”，達(dá)到有效控制的目的，避免藥物中毒或過量。藥物的選擇：1、安定。起效最快的還是安定，也是歷來國際上公認(rèn)的首選藥物。一次劑量為10-20MG，5分鐘內(nèi)緩慢靜注，或者用100MG安定溶于生理鹽水50