生命體征的評估與護理課件

生命體征的評估與檢測

王樹榮生命體征的評估與檢測

8－2課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護理第二節(jié)脈搏的評估與護理第三節(jié)血壓的評估與護理第四節(jié)呼吸的評估與護理8－2課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護理8－3生命體征(vitalsigns)體溫(bodytemperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)8－3生命體征(vitalsigns)體溫(body8－4第一節(jié)體溫的評估和護理正常體溫及生理變化異常體溫的評估及護理8－4第一節(jié)體溫的評估和護理正常體溫及生理變化8－5一、體溫的概念體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度8－5一、體溫的概念體溫（bodytemperature）體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)，維持產(chǎn)熱與散熱的動態(tài)平衡。14－6二、正常體溫及生理變化產(chǎn)熱

散熱體溫的形成14－6二、正常體溫及生理變化產(chǎn)熱散熱8－7（一）產(chǎn)熱與散熱1.產(chǎn)熱（人體以化學方式產(chǎn)熱）營養(yǎng)物質(zhì)(糖、脂肪、蛋白質(zhì))成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)氧化分解釋放能量產(chǎn)熱8－7（一）產(chǎn)熱與散熱1.產(chǎn)熱（人體以化學方式產(chǎn)熱）氧化分8－8（一）產(chǎn)熱與散熱2.散熱（人體以物理方式散熱）散熱方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式散熱部位：是皮膚（70%）、呼吸（29%

）、排泄（1%）8－8（一）產(chǎn)熱與散熱2.散熱（人體以物理方式散熱）散熱部8－9（二）體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器外周溫度感受器：熱感受器、冷感受器中樞溫度感受器：熱敏神經(jīng)元、冷敏神經(jīng)元體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部（PO/AH）是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位8－9（二）體溫調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)8－10（二）體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充8－10（二）體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié)8－11（三）體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛溫37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋溫36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/98－11（三）體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍8－12（三）體溫的生理變化1）晝夜：2~6時最低，午后1～6時最高2）年齡：嬰幼兒＞成年＞老年3）性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前4）運動、進食后體溫升高5）其他：環(huán)境、情緒、藥物生理變化：體溫波動0.5~1℃內(nèi)8－12（三）體溫的生理變化1）晝夜：2~6時最低，午后1～8－13三、體溫過高的評估及護理體溫過高(hyperthermia)機體體溫升高超過正常范圍病理性體溫過高發(fā)熱機體在致熱原作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高原因感染性和非感染性8－13三、體溫過高的評估及護理體溫過高(hyperther8－14（一）發(fā)熱程度低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）8－14（一）發(fā)熱程度低熱37.3～38.0℃（99.1～18－15（二）發(fā)熱過程分為三個階段

特點表現(xiàn)①體溫上升期產(chǎn)熱＞散熱，體溫上升。皮膚蒼白、干燥無汗，畏寒、寒戰(zhàn)②高熱持續(xù)期產(chǎn)熱≈散熱，體溫維持在較高水平面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏增快、頭痛、頭暈，食欲減退、全身不適、軟弱無力③體溫下降期散熱＞產(chǎn)熱，體溫下降。大量出汗、皮膚潮濕、皮膚溫度降低。防止虛脫8－15（二）發(fā)熱過程分為三個階段特點表現(xiàn)①體溫上升期產(chǎn)熱8－16（三）熱型稽留熱（constantfever）：體溫持續(xù)在39～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒弛張熱(remittentfever)：體溫在39℃以上，24h內(nèi)溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病8－16（三）熱型稽留熱（constantfever）：體8－17（三）熱型間歇熱(intermittentfever)

：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾不規(guī)則熱(irregularfever)

：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱8－17（三）熱型間歇熱(intermittentfev常見熱型8－18常見熱型8－188－19降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測體溫加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml（四）護理措施8－19降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后38－20促進患者舒適高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通（四）護理措施8－20促進患者舒適（四）護理措施8－21心理護理體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)（四）護理措施8－21心理護理（四）護理措施8－22體溫過低(hypothermia)體溫低于正常范圍原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損四、體溫過低的評估與護理8－22體溫過低(hypothermia)四、體溫過低的評估8－23輕度：32.1～35.0℃（89.8～95.0

F）中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6

F）重度：＜30.0℃（86.0

F），伴瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23.0～25.0℃（73.4～77.0

F）（一）臨床分級8－23輕度：32.1～35.0℃（89.8～95.0F）8－24發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷（二）臨床表現(xiàn)8－24發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動8－25（三）護理措施1．密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次保暖：添加衣服、新生兒置暖箱中、熱飲提高室溫22~24℃。病因治療積極指導8－25（三）護理措施1．密切觀察病情變化：

張某男32歲；2003年5月20日9時，因肺炎球菌肺炎入院,經(jīng)檢查，T：39℃、P：102次/分、R：18次/分BP：120/85mmHg；病人主述，寒戰(zhàn)、咳嗽、咯鐵銹色痰、胸疼、稍有氣急、紫紺?；颊哂形鼰熈晳T、第一次入院。病例張某男32歲；2003年5月20日9時，因肺炎病例病例分析1.體溫過高2.氣體交換功能受阻3.知識缺乏1.病人體溫2~3天內(nèi)降到正常水平；2.病人24小時內(nèi)氣體交換功能改善。護理問題護理目標（首要目標）護理措施?病例分析1.體溫過高護理問題護理目標護理措施?思考題1.體溫上升期的病人其表現(xiàn)有哪些？2.高熱病人驟然退熱可出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？處理？3.患者頂某，38歲，因發(fā)熱待查入院，為了準確提供診斷的臨床依據(jù)，在病情觀察中，你認為哪些因素會影響體溫觀察的準確性？在護理中如何防止？4.患者李某，男，40歲，持續(xù)高熱2周，體溫40℃左右，日差不超過1℃。P：108/分，R：26次/分，患者神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。請問該患者的體溫屬哪種熱型？分級？應(yīng)采取哪些護理措施？思考題1.體溫上升期的病人其表現(xiàn)有哪些？8－29第二節(jié)脈搏的評估與護理正常脈搏及生理變化異常脈搏的評估及護理8－29第二節(jié)脈搏的評估與護理正常脈搏及生理變化8－30一、脈搏概念在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse)，簡稱脈搏(pulse)8－30一、脈搏概念在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，8－31二、正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之擴張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏8－31二、正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生8－32二、正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化脈率(pulserate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常-跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強弱相同動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性8－32二、正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化8－33（一）正常脈率

指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)

正常情況60～100

次/分脈率和心率一致8－33（一）正常脈率指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)8－34（二）脈率的影響因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加

性別：女性稍快于男性

體型：身材細高者比矮胖者脈率慢

活動、情緒

飲食、藥物通常相差5次/分8－34（二）脈率的影響因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，8－35三、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常8－35三、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的評估8－36（一）脈率異常心動過速(tachycardia，速脈)成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分8－36（一）脈率異常心動過速(tachycardia，速脈8－37（一）脈率異常心動過緩(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸8－37（一）脈率異常心動過緩(bradycardia，緩脈8－38（二）節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)8－38（二）節(jié)律異常間隙脈(intermittentp8－39（二）節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病8－39（二）節(jié)律異常間隙脈(intermittentp8－40（二）節(jié)律異常脈搏短絀(pulsedeficit)同一單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強弱不等見于心房纖顫8－40（二）節(jié)律異常脈搏短絀(pulsedeficit)8－41（三）強弱異常洪脈(boundingpulse)特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄8－41（三）強弱異常洪脈(boundingpulse)8－42（三）強弱異常交替脈(alternatingpulses)指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者8－42（三）強弱異常交替脈(alternatingpul8－43（三）強弱異常重搏脈(dicroticpulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，較第一波低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎，心包填塞的重要體征之一8－43（三）強弱異常重搏脈(dicroticpulse)緩脈＜60次/分顱內(nèi)壓增高、病竇綜合癥、甲低等速脈＞100次/分甲亢、心肌炎、發(fā)熱、心衰早期水沖脈起落急促有力脈壓差增大致脈壓>6.7kpa交替脈強弱交替心室肌肉嚴重受損奇脈吸氣時P明顯減弱或消失左室排血量減少絀脈脈率低于心率心輸出量減少異常脈搏：異常脈搏的特點與臨床意義緩脈＜60次/分顱內(nèi)壓增高、病竇綜合癥、甲低等速脈＞100次8－45（四）動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)原因：彈力纖維減少，膠原纖維增多。8－45（四）動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀8－46三、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準備急救物品和急救儀器8－46三、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理8－47三、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒勿用力排便自我監(jiān)測脈搏觀察藥物的不良反應(yīng)8－47三、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理8－48第三節(jié)血壓的評估與護理正常血壓及生理變化異常血壓的評估及護理血壓的測量8－48第三節(jié)血壓的評估與護理正常血壓及生理變化8－49一、基本概念血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值8－49一、基本概念血壓（bloodpressure)8－50一、基本概念脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓8－50一、基本概念脈壓(pulsepressure)

血壓的形成血壓形成前提：基本因素：重要作用：＊足夠量的血液充盈

＊心臟射血，外周阻力

＊大動脈的彈性貯器作用二、正常血壓及生理變化血壓的形成血壓形成前提：基本因素：重要作用：＊足夠量的血液8－52二、正常血壓及生理變化影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量8－52二、正常血壓及生理變化影響血壓的因素8－53二、正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓

90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓

60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓

30～40mmHg（4～5.3kPa)換算

kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

8－53二、正常血壓及生理變化正常血壓8－54三、血壓的生理變化年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著年齡血壓mmHg年齡血壓mmHg1個月

84/5414～17歲120/701歲

95/65成年人120/806歲

105/65老年人140～160/80～9010～13歲

110/65各年齡組的血壓平均值8－54三、血壓的生理變化年齡年齡8－55三、血壓的生理變化性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠上午6～10時及下午4～8時各有一個高峰，晚上8時后血壓呈緩慢下降趨勢，表現(xiàn)為“雙峰雙谷”睡眠不佳，血壓升高8－55三、血壓的生理變化性別8－56三、血壓的生理變化體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）8－56三、血壓的生理變化體型8－57三、血壓的生理變化環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降其他運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等8－57三、血壓的生理變化環(huán)境8－58（一）高血壓概念：指在未使用降壓藥物的情況下，18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。原因

原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標準

見中國高血壓分類（2010版）

四、異常血壓的評估8－58（一）高血壓四、異常血壓的評估2005年中國高血壓防治指南中國高血壓分類（2010版）

2005年中國高血壓防治指南中國高血壓分類（2010版）8－60（二）低血壓概念：是指血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等四、異常血壓的評估8－60（二）低血壓四、異常血壓的評估8－61（三）脈壓異常脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭四、異常血壓的評估8－61（三）脈壓異常四、異常血壓的評估1、良好環(huán)境：安靜、舒適、溫濕度適宜。2、合理飲食：易消化、低脂肪、低膽固醇、高維生素，含纖維素。3、休息與活動：充足睡眠，堅持運動。4、加強監(jiān)測做到四定：時間、部位、體位、血壓計5、控制情緒：穩(wěn)定。6、合理用藥。7、生活規(guī)律。8、健康教育：戒煙酒；保持大便通暢；生活有度。五、異常血壓的護理1、良好環(huán)境：安靜、舒適、溫濕度適宜。五、異常血壓的護理8－63第四節(jié)呼吸的評估與護理正常呼吸及生理變化異常呼吸的評估及護理呼吸的測量促進呼吸功能的護理技術(shù)8－63第四節(jié)呼吸的評估與護理正常呼吸及生理變化8－64一、概念呼吸機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)8－64一、概念呼吸8－65二、正常呼吸及生理變化呼吸過程外呼吸（externalrespiration)肺通氣肺換氣氣體運輸(gastransport)內(nèi)呼吸(internalrespiration)8－65二、正常呼吸及生理變化呼吸過程生命體征的評估與護理課件8－67二、正常呼吸及生理變化呼吸運動的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射呼吸肌本體感受性反射防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射8－67二、正常呼吸及生理變化呼吸運動的調(diào)節(jié)8－68二、正常呼吸及生理變化呼吸運動的調(diào)節(jié)呼吸的化學性調(diào)節(jié)PaO2、PaCO2、[H+]PaO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學因素8－68二、正常呼吸及生理變化呼吸運動的調(diào)節(jié)8－69二、正常呼吸頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主8－69二、正常呼吸頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運8－70三、呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強環(huán)境8－70三、呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快8－71四、異常呼吸的評估及護理異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難8－71四、異常呼吸的評估及護理異常呼吸的評估8－72（一）頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促)

特點：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩(bradypnea)特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒8－72（一）頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促8－73（二）深度異常深度呼吸又稱庫斯莫(Kussmaul’s)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者8－73（二）深度異常深度呼吸8－74（三）節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)8－74（三）節(jié)律異常潮式呼吸8－758－758－76（四）聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者8－76（四）聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸8－77（五）形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病8－77（五）形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強8－78（六）呼吸困難常見癥狀及體征主觀上感到空氣不足客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常8－78（六）呼吸困難常見癥狀及體征8－79（六）呼吸困難吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病8－79（六）呼吸困難吸氣性呼吸困難生命體征的評估與護理課件四、異常呼吸的護理提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護理健康教育8－81四、異常呼吸的護理提供舒適環(huán)境吸氧8－818－82五、呼吸的測量【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷8－82五、呼吸的測量【目的】8－83五、呼吸的測量【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士準備用物準備環(huán)境準備8－83五、呼吸的測量【操作前準備】8－84五、呼吸的測量【步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及

有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄8－84五、呼吸的測量【步驟】8－85五、呼吸的測量【注意事項】呼吸受意識控制，因此測量呼吸前不必解釋，在測量過程中不使患者察覺，以免緊張，影響測量的準確性危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，應(yīng)計時1分鐘8－85五、呼吸的測量【注意事項】8－86五、呼吸的測量【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性,學會正確測量呼吸方法指導患者精神放松,具有識別異常呼吸能力教會對異常呼吸進行自我護理8－86五、呼吸的測量【健康教育】8－87六、促進呼吸功能的護理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)氧氣療法(oxygenictherapy)8－87六、促進呼吸功能的護理技術(shù)清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)8－88（一）有效咳嗽促進有效咳嗽的主要措施改變患者姿勢鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個堅實力量8－88（一）有效咳嗽促進有效咳嗽的主要措施8－89（一）有效咳嗽步驟體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出8－89（一）有效咳嗽步驟8－90（二）叩擊叩擊部位叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)8－90（二）叩擊叩擊部位8－91（三）體位引流概念：

置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外方法患肺處于高位痰液黏稠者可吸入、祛痰藥8－91（三）體位引流概念：置患者于特殊體位，將肺與支氣管8－92（三）體位引流方法時間與次數(shù)：2～4次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽8－92（三）體位引流方法8－93（四）吸痰法概念經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法適用證用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者，如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等8－93（四）吸痰法概念8－94（四）吸痰法

吸痰裝置－負壓裝置利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液中心負壓裝置吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器由馬達、偏心輪、氣體過濾器、負壓表、安全瓶、貯液瓶組成8－94（四）吸痰法吸痰裝置－負壓裝置8－95（四）吸痰法吸痰裝置－緊急狀態(tài)時注射器吸痰50～100ml注射器連接導管抽吸口對口吸痰操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物8－95（四）吸痰法吸痰裝置－緊急狀態(tài)時8－96（四）吸痰法【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進呼吸功能，改善肺通氣預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生8－96（四）吸痰法【目的】8－97（四）吸痰法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士準備用物準備環(huán)境用物準備8－97（四）吸痰法【操作前準備】8－98（四）吸痰法【操作步驟】核對調(diào)節(jié)負壓成人40.0～53.3Kpa兒童＜40.0Kpa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒8－98（四）吸痰法【操作步驟】8－99（四）吸痰法【操作步驟】體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水吸痰先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部8－99（四）吸痰法【操作步驟】8－100（四）吸痰法

【操作步驟】手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄8－100（四）吸痰法【操作步驟】8－101（四）吸痰法【注意事項】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰應(yīng)更換吸痰管每次吸痰時間<15秒,以免造成缺氧吸痰動作輕穩(wěn)，防止呼吸道粘膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/38－101（四）吸痰法【注意事項】8－102（四）吸痰法【健康教育】教會清醒患者吸痰時正確配合的方法，向患者和患者家屬宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識教育患者呼吸道有分泌物應(yīng)及時吸出，確保氣道通暢，呼吸改善，缺氧糾正8－102（四）吸痰法【健康教育】8－103（五）氧氣療法概念通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法8－103（五）氧氣療法概念8－104（五）氧氣療法缺氧分類低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧8－104（五）氧氣療法缺氧分類8－1051.低張性缺氧特點PaO2

，使SaO2

，組織供氧不足原因吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病8－1051.低張性缺氧特點8－1062.血液性缺氧特點Hb數(shù)量

或性質(zhì)改變,造成PaO2

或Hb結(jié)合的氧不易釋放常見疾病見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥8－1062.血液性缺氧特點8－1073.循環(huán)性缺氧特點組織血流量

,使組織供氧量減少原因全身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞8－1073.循環(huán)性缺氧特點8－1084.組織性缺氧特點組織細胞利用氧異常原因組織中毒，如氰化物中毒細胞損傷，如大量放射線照射8－1084.組織性缺氧特點8－109（五）氧氣療法程度PaO2(kPa)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞6.67＞80無發(fā)紺－中度＞4～6.6760～80發(fā)紺呼吸困難+中度＜4＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++缺氧程度的判斷8－109（五）氧氣療法程度PaO2(kPa)SaO2(%)8－110（五）氧氣療法供養(yǎng)裝置：氧氣筒及氧氣表氧氣筒容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門氧氣表包括壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時間可按下列公式計算可供應(yīng)時間=【壓力表壓力-5（kg/cm2)】×氧氣筒容積（L）1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min8－110（五）氧氣療法供養(yǎng)裝置：氧氣筒及氧氣表8－111（五）氧氣療法供氧裝置：中心供氧裝置醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站供給，設(shè)管道至病房、門診、急診。供應(yīng)站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用氧氣濃度與流量的關(guān)系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)8－111（五）氧氣療法供氧裝置：中心供氧裝置8－112

（五）氧氣療法氧療方法鼻氧管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法8－112（五）氧氣療法氧療方法8－1131.鼻氧管給氧法是將鼻氧管前端插入鼻孔內(nèi)約1cm，導管環(huán)固定穩(wěn)妥即可此法比較簡單，患者感覺比較舒適，容易接受8－1131.鼻氧管給氧法是將鼻氧管前端插入鼻孔內(nèi)約1cm，8－1142.鼻塞給氧法指將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧此法刺激性小，患者較為舒適，且兩側(cè)鼻孔可交替使用。適用于長期吸氧的患者8－1142.鼻塞給氧法指將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧8－1153.面罩給氧法指將面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般需6～8L/min用于病情較重，氧分壓明顯下降者8－1153.面罩給氧法指將面罩置于患者的口鼻部供氧8－1164.氧氣頭罩給氧法患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度主要用于小兒8－1164.氧氣頭罩給氧法患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個8－1175.氧氣枕給氧法氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用可用于家庭氧療、危重患者

的搶救或轉(zhuǎn)運途中8－1175.氧氣枕給氧法氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有8－1186.家庭供氧方法氧立得－一種便攜式制氧器優(yōu)點制氧純完全符合醫(yī)用標準供氧快立用立得，方便快捷易操作結(jié)構(gòu)簡單易學易會好攜帶小巧輕靈（加水后僅500克）缺點維持時間短8－1186.家庭供氧方法氧立得－一種便攜式制氧器8－1196.家庭供氧方法小型氧氣瓶小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧特點：安全、小巧、經(jīng)濟、實用、方便有不同容量：2、2.5、4、8、10、12、15升8－1196.家庭供氧方法小型氧氣瓶8－120（五）氧氣療法【目的】糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高PaO2和SaO2,增加CaO2促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動8－120（五）氧氣療法【目的】8－121（五）氧氣療法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士準備用物準備環(huán)境準備8－121（五）氧氣療法【操作前準備】8－122（五）氧氣療法【操作步驟】（鼻氧管給氧法）核對濕棉簽清潔鼻腔連接鼻氧管調(diào)節(jié)氧流量濕潤鼻氧管8－122（五）氧氣療法【操作步驟】（鼻氧管給氧法）8－123（五）氧氣療法【操作步驟】（鼻氧管給氧法）插管將鼻氧管插入患者鼻孔1cm將導管環(huán)繞患者耳部向下放置，根據(jù)情況調(diào)整松緊度記錄給氧時間、氧流量、患者反應(yīng)8－123（五）氧氣療法【操作步驟】（鼻氧管給氧法）8－124（五）氧氣療法【操作步驟】觀察缺氧癥狀、實驗室指標、氧氣裝置是否漏氣及通暢、有無出現(xiàn)氧療副作用停止用氧時，先取下鼻氧管安置患者，取舒適體位8－124（五）氧氣療法【操作步驟】8－125（五）氧氣療法【操作步驟】先關(guān)總開關(guān),放出余氣后，關(guān)流量開關(guān)后卸表。卸表口訣：一關(guān)（總開關(guān)及流量開關(guān)）、二扶（壓力表）、三松（氧氣筒氣門與氧氣表連接處）、四卸（表）處理用物記錄停止用氧時間及效果8－125（五）氧氣療法【操作步驟】8－126（五）氧氣療法【注意事項】用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻氧管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上8－126（五）氧氣療法【注意事項】8－127（五）氧氣療法【注意事項】常用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20%~30%乙醇氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留0.5mPa(5kg/cm2)對未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”標志用氧過程中，應(yīng)加強監(jiān)測8－127（五）氧氣療法【注意事項】8－128（五）氧氣療法【健康教育】向患者及家屬解釋氧療的重要性指導正確使用氧療的方法及注意事項積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識8－128（五）氧氣療法【健康教育】8－129（五）氧氣療法氧療監(jiān)護缺氧癥狀：以下說明患者缺氧癥狀改善神志：由煩躁不安變?yōu)榘察o生命體征：心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)皮膚狀況：紅潤溫暖、發(fā)紺消失實驗室檢查：PaO2（正常值12.6～13.3kPa或95～100mmHg）PaCO2（正常值4.7～5.0kPa或35～45mmHg）SaO2（正常值95％）8－129（五）氧氣療法氧療監(jiān)護8－130（五）氧氣療法氧療監(jiān)護氧氣裝置：有無漏氣、是否通暢氧療的副作用：當氧濃度高于60％、持續(xù)時間超過24小時，可出現(xiàn)氧療副作用氧中毒肺不張呼吸道分泌物干燥晶狀體后纖維組織增生8－130（五）氧氣療法氧療監(jiān)護8－131（1）氧中毒特點：肺實質(zhì)改變，表現(xiàn)為胸骨下不適、疼痛、灼熱感；呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳預(yù)防避免長時間、高濃度氧療經(jīng)常做血氣分析，動態(tài)觀察氧療的治療效果8－131（1）氧中毒特點：肺實質(zhì)改變，表現(xiàn)為胸骨下不適、疼8－132（2）肺不張原因：肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞，氧氣被肺循環(huán)血液吸收引起癥狀：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升,

呼吸困難、發(fā)紺、昏迷預(yù)防：鼓勵患者做深呼吸，多咳嗽經(jīng)常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞8－132（2）肺不張原因：肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，一旦支氣管8－133（3）呼吸道分泌物干燥癥狀原因：氧氣干燥癥狀：呼吸道黏膜干燥、分泌物黏稠預(yù)防：吸入前先濕化定期霧化吸入8－133（3）呼吸道分泌物干燥癥狀原因：氧氣干燥8－134（4）晶狀體后纖維組織增生見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見癥狀：視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的失明預(yù)防：新生兒應(yīng)嚴格控制氧濃度和吸氧時間8－134（4）晶狀體后纖維組織增生見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見生命體征測量項目操作內(nèi)容分值評分細則操作前準備25分1、儀表端莊，著裝整潔，佩戴胸牌。3一項不符合要求扣1分。2、洗手，戴口罩5未洗手扣2分，缺一步或洗手不到位各扣1分，未戴口罩扣1分3、準備用物：清潔干燥治療盤、快速手消、容器兩個，一個是盛體溫計的清潔容器（水銀柱已甩至35℃并檢查）、一個盛使用后的體溫計、手表（有秒針）、、必要時準備棉球（測量呼吸時用）血壓計、聽診器，護理記錄單、筆。17用物缺一件扣1分，少檢查一件扣1分，檢查不到位一件扣1分14－135生命體征測量項目操作內(nèi)容分值評分細則1、儀表端莊，著裝整潔，項目操作內(nèi)容分值評分細則操作流程65分1、有效核對患者，解釋目的及指導配合。5未核對患者扣2分，其它缺一項扣1分2、評估：⑴評估患者的病情、意識狀態(tài)、合作程度；⑵評估在三十分鐘內(nèi)有無劇烈運動、進行冷熱敷、吃過涼過熱的食物；⑶評估患者局部皮膚情況；⑷檢查測量肢體活動度。8少評估一項扣2分，評估不到位或不準確各扣1分。3、體溫測量：協(xié)助患者解開衣物，有汗應(yīng)擦干腋下，將體溫計水銀端放置于病人腋窩深處貼緊皮膚、屈臂過胸加緊。解釋：體溫計請您夾好，您不要動，過十分鐘以后我會給您取出體溫計，現(xiàn)在給您測量脈搏。8未擦凈汗液扣2分，體溫計放置錯誤扣2分，未夾緊扣1分。4、測量脈搏：協(xié)助患者手臂放松，手掌心向上，護士將食指、中指、無名指的指端放在病人的橈動脈表面，計數(shù)30秒。如有異常測量1分鐘。5手法不正確扣2分，位置不正確扣2分，時間不正確扣2分。5、測量呼吸：測量脈搏后手仍然按在病人的手腕上，觀察患者的腹部或胸部的起伏，一呼一吸為一次，計數(shù)為30秒（危重患者呼吸不易觀察時，用少許棉絮放于患者的鼻部，觀察棉絮吹動情況，計數(shù)1分鐘）。5方法不正確扣2分，時間不正確扣2分。14－136項目操作內(nèi)容分值評分細則1、有效核對患者，解釋目的及指導配合14－137項目操作內(nèi)容分值評分細則操作流程65分6、測量血壓：協(xié)助患