湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院.大學(xué)生醫(yī)保培訓(xùn)課

理賠辦事須知湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院大學(xué)生醫(yī)保及學(xué)平險(xiǎn)保險(xiǎn)湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)生保險(xiǎn)服務(wù)指南為保障我校學(xué)生的身體健康，減輕因疾病或意外導(dǎo)致的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，學(xué)校特別向同學(xué)們推薦，并鼓勵(lì)大家參加“大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”（以下簡稱“大學(xué)生醫(yī)保”）及“學(xué)生平安保險(xiǎn)”（以下簡稱“學(xué)平險(xiǎn)”）。這兩種保險(xiǎn)都是保費(fèi)低廉、保障較高的險(xiǎn)種。目錄一、大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)保政策.二、學(xué)生平安保險(xiǎn)政策.三、定點(diǎn)醫(yī)院.(我校定點(diǎn)門診室)門診統(tǒng)籌四、案例.政府發(fā)文根據(jù)國辦發(fā)[2013]80號(hào)有關(guān)精神,深入推進(jìn)醫(yī)改和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè),參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)要求,湖南長沙市居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)從2014年度開始每人每年度350元籌集,其中個(gè)人繳費(fèi)70元,各財(cái)政補(bǔ)助280元.(此文號(hào):長人社發(fā)[2013]88號(hào)長人社發(fā)[2014]14號(hào)文件.2015年大學(xué)生參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)長人社發(fā)（2014）14號(hào)文件要求，從2015年大學(xué)生參保結(jié)算年度（2014年9月1日---2015年8月31日）起，新生按照入學(xué)時(shí)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將畢業(yè)前所有學(xué)年醫(yī)保費(fèi)一次性繳納至我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?，畢業(yè)之前不再調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；在此之前已參保的老生，按照每人每年70元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將畢業(yè)前剩余年度醫(yī)保費(fèi)一次性繳納至我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘簦厴I(yè)之前不再調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；困難大學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，低保家庭大學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年28元，重度殘疾和三無人員個(gè)人不繳費(fèi)。新生請(qǐng)盡量從入學(xué)時(shí)就參保繳費(fèi)，若新生入學(xué)時(shí)不參保而在以后參保，其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將按參保當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本科生考入碩士研究生、碩士研究生考入博士研究生均按相應(yīng)階段的新生計(jì)算。

長沙市醫(yī)保局城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？?014年4月21日學(xué)生平安保險(xiǎn)政策與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)生平安保險(xiǎn)是專門為在校學(xué)生設(shè)計(jì)的帶有公益性質(zhì)的專項(xiàng)商業(yè)性優(yōu)惠團(tuán)體險(xiǎn)種。學(xué)平險(xiǎn)過去是學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的補(bǔ)充險(xiǎn)種，現(xiàn)在是“大學(xué)生醫(yī)?！钡难a(bǔ)充險(xiǎn)種。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年四十元的保費(fèi)就可以獲得包括意外傷害、意外傷害醫(yī)療以及住院醫(yī)療在內(nèi)的多項(xiàng)保障。大學(xué)生城醫(yī)保險(xiǎn)可享受的待遇統(tǒng)籌基金年最高支付限額10萬元。具體醫(yī)療待遇如下：㈠特殊病種門診、急診1.急診：急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院診療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，基金按支付范圍在最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)支付50%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；2.特殊病種門診：以下病種經(jīng)審批后可享受特殊病種門診待遇，在規(guī)定的限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)統(tǒng)籌基金支付50%，參保人員自負(fù)50%。后3個(gè)病種（惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制門診治療）在支付限額內(nèi)分醫(yī)院級(jí)別按住院比例報(bào)銷。3.普通門診：各大學(xué)可指定所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施大學(xué)生門診醫(yī)療管理，大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例原則上不低于70％。特殊病種門診醫(yī)療指定的

初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

特殊病種門診醫(yī)療初審鑒定醫(yī)院：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（只限惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異及免疫抑制門診治療三個(gè)病種）、市一醫(yī)院、市三醫(yī)院、市四醫(yī)院、市八醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市中心醫(yī)院分院、省財(cái)貿(mào)醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省腦科醫(yī)院。其中小兒腦癱和血友病限在市一醫(yī)院、精神分裂癥限在省腦科醫(yī)院。特殊病種可享受的待遇醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例住院報(bào)銷金額具體計(jì)算公式：住院報(bào)銷金額=（住院總費(fèi)用-起付線-自費(fèi)藥品和項(xiàng)目）×基金支付比例城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按不同醫(yī)院級(jí)別分別設(shè)置不同的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例：大學(xué)生住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程在長沙住院:進(jìn)院時(shí)，出示本人學(xué)生證、身份證和醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)?？妻k理即可（醫(yī)院如不受理，可打醫(yī)?？ê箅娫挘?。假期及異地住院：

指學(xué)生寒暑假、實(shí)習(xí)及法定節(jié)假日探親在當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上醫(yī)院。大學(xué)生住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程持入院通知單到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？平或?yàn)本人《長沙市大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《居民身份證》、《學(xué)生證》或?qū)W校證明→查驗(yàn)確認(rèn)身份后辦理住院手續(xù)→預(yù)繳個(gè)人自付費(fèi)用（包括起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自負(fù)費(fèi)用）→住院治療→醫(yī)療終結(jié)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算自付醫(yī)療費(fèi)用后辦理出院手續(xù)。大學(xué)生在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用大學(xué)生異地實(shí)習(xí)、寒暑假及法定假日回家探親期間，因疾病在當(dāng)?shù)刈≡壕歪t(yī)的，請(qǐng)?jiān)陂L沙市勞動(dòng)和社會(huì)保障局政務(wù)網(wǎng)上下載《大學(xué)生假期疾病申報(bào)表》，回校后核實(shí)身份并蓋章證明（發(fā)生的住院費(fèi)用先由個(gè)人墊付）。需將身份證復(fù)印件、長沙銀行卡復(fù)印件、住院原始發(fā)票、匯總費(fèi)用清單、出院小結(jié)或診斷證明書、醫(yī)院級(jí)別證明、《大學(xué)生假期疾病申報(bào)表》等材料交給所在高校醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，由高校統(tǒng)一報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),按規(guī)定辦理審核報(bào)銷手續(xù)。大學(xué)生生育補(bǔ)助對(duì)符合享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件，并符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用給予一次性補(bǔ)助，最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1000元；對(duì)符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用給予一次性補(bǔ)助，最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)300元。家庭特別困難、醫(yī)療費(fèi)用特別

高的能適當(dāng)補(bǔ)助

為解決部分參保人員自付醫(yī)療費(fèi)用過高的實(shí)際困難，除了正常報(bào)銷外，我們會(huì)在每年一月和七月由大學(xué)生所在高校接受申請(qǐng)，經(jīng)審核公示后符合規(guī)定年度內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過一萬元，自付比例在50%以上、家庭經(jīng)濟(jì)特別困難的大學(xué)生實(shí)施醫(yī)療救助。哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的;

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。（五）本校學(xué)生因打架、斗毆、自殘、自殺、酗酒以及意外妊娠等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。責(zé)任免除部分包括以下幾點(diǎn)1、主合同責(zé)任免除條款非治療性行為；2、被保險(xiǎn)人健康護(hù)理等非治療性行為；3、被保險(xiǎn)人以家庭病床掛號(hào)治療；4、被保險(xiǎn)人洗牙、潔牙、驗(yàn)光、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；5、被保險(xiǎn)人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意的轉(zhuǎn)院治療下列情形下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)?，不承?dān)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其他有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：（一）地震、雷擊、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗的自然因素造成的；來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的；

學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)學(xué)校不知道或者難于知道的；學(xué)生自殺、自傷的

在對(duì)抗性或者具有風(fēng)險(xiǎn)性的體育競賽活動(dòng)中發(fā)生意外傷害的；其他意外因素造成的其他意外因素造成的一、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生花的；二、在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的；三、其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。學(xué)生平安保險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)1、保費(fèi)低、保障高，意外傷害醫(yī)療報(bào)銷比例比大學(xué)生醫(yī)保高。2、保障全，不僅有疾病住院賠付，還有意外身故賠付。3、投保靈活，學(xué)平險(xiǎn)什么時(shí)候購買就什么時(shí)候生效。4、意外事故賠付率高。5、異地治療手續(xù)很方便。6、未經(jīng)批準(zhǔn)的住院治療只要符合要求的都可以賠付。7、特別緊急事件可簡化手續(xù)，開通綠色通道，預(yù)付部分賠款。長沙市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院長沙市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院校醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人：袁建勇（一）門診：1、在校醫(yī)務(wù)室就醫(yī)：參保學(xué)生持醫(yī)?？?、病歷本、學(xué)生證和身份證到校醫(yī)務(wù)室就診即可。

有關(guān)門診理賠的解說湖南涉外經(jīng)濟(jì)學(xué)院

大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌管理辦法大學(xué)生醫(yī)保與學(xué)平險(xiǎn)的比較

大學(xué)生醫(yī)保與學(xué)平險(xiǎn)的異同：投保建議目前駐長高校中，已有部分為在校學(xué)生投保了大學(xué)生醫(yī)保,在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)大學(xué)生醫(yī)保只能解決不到50%的住院費(fèi)用，不能有效降低在校學(xué)生因遭受意外或疾病等風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致的損失，而學(xué)平險(xiǎn)對(duì)此能做較好的補(bǔ)充。因些建議同學(xué)們選擇兩種保險(xiǎn)都投。案例（疾病）2014年上學(xué)期藝術(shù)學(xué)院劉同學(xué)因患混合痔住院費(fèi)用7120.19元,，大學(xué)生醫(yī)保已賠2794.62元,學(xué)生平安保險(xiǎn)賠了3495元，兩項(xiàng)加起來6289.62元，自己只要支付830.57元。商學(xué)院會(huì)計(jì)本專業(yè)彭同學(xué)患結(jié)核性胸膜炎，醫(yī)保賠了3104.24元，學(xué)平險(xiǎn)賠了5356.37元，總共花了9403.48元，兩項(xiàng)加起來8460.61元，自己只要支付942.87元。案例（意外和特殊病）2014年體育學(xué)院社體班的周同學(xué)，在下樓梯的時(shí)不慎摔倒造成左腱腳跟斷裂在航天醫(yī)院就診，費(fèi)用3384.5元，醫(yī)保賠償1642.69元，學(xué)生平安保險(xiǎn)賠償1356.69元，兩項(xiàng)加起來2999.38元，自己支付385.12元。2014年商學(xué)院國貿(mào)本王同學(xué)因患急性白血病在湘雅附三醫(yī)院就診，費(fèi)用65995.08元，醫(yī)保賠償27933.81元，學(xué)平險(xiǎn)賠償15000元，救助了10300元，自己支付23061.27元。報(bào)學(xué)平險(xiǎn)需要準(zhǔn)備的材料

1、發(fā)票(憑發(fā)票打印總藥物清單)2、原始診斷書3、原始入院、出院小結(jié)4意外傷害的學(xué)生：《意外簡介內(nèi)容：發(fā)生事故的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過，班