消化道出血藥物治療的療效評(píng)價(jià)課件

消化道出血藥物治療的療效評(píng)價(jià)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院消化道出血藥物治療的療效評(píng)價(jià)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院1消化道出血上消化出血非靜脈曲張性出血食管靜脈曲張出血下消化道出血消化道出血上消化出血2藥物治療

抑酸藥

生長抑素及其類似物

促凝血藥和抗纖溶藥局部止血藥

血管加壓素及其同類物

藥物治療

抑酸藥3抑酸藥物應(yīng)用理論基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝塊發(fā)生溶解PalmarKR.GuidelineGut

2002抑酸藥物應(yīng)用PalmarKR.GuidelineGu4胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下止血反應(yīng)異常pH6.0以下血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)5不同pH下血小板的聚集率(FromgreenFW,etal,1978)不同pH下血小板的聚集率(FromgreenFW,et6升高胃內(nèi)pH并維持＞6可抑制胃蛋白酶

pH1-4之間有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)活性明顯降低

pH>6時(shí)活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH升高胃內(nèi)pH并維持＞6可抑制胃蛋白酶pH1-4之間7使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能8GuidelinesNon-varicealuppergastrointestinalhemorrhage(BritishsocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee.2002)GuidelinesNon-varicealupper9H2受體拮抗劑：尚無令人信服的數(shù)據(jù)支持H2受體拮抗劑的使用。這些藥物不能可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至6。GuidelinesH2受體拮抗劑：Guidelines10PPI：

PPI顯示對(duì)潰瘍出血患者有效益。最令人信服的研究是Lau及其同事進(jìn)行的大規(guī)模研究，顯示奧美拉唑組的再出血率、輸血要求以及住院天數(shù)均減少，具有死亡率小的趨勢(shì)。潰瘍大出血內(nèi)鏡治療成功后建議大劑量奧美拉唑治療（GradeB）GuidelinesPPI：Guidelines11Guidelines生長抑素：大劑量靜脈內(nèi)生長抑素可抑制酸分泌、減少內(nèi)臟血流，理論上是吸引人的止血藥物。薈萃分析顯示治療有利（GradeA），但是多數(shù)研究的質(zhì)量較差。目前尚無足夠的數(shù)據(jù)建議常規(guī)使用這些藥物。Guidelines生長抑素：12

Guidelines抗纖溶藥物：

薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率，但可以減少手術(shù)趨勢(shì)，降低死亡趨勢(shì)。在建議止血環(huán)酸作為常規(guī)治療前還需要作進(jìn)一步研究。Guidelines抗纖溶藥物：

薈萃分析顯示止血13藥物療效評(píng)價(jià)藥物療效評(píng)價(jià)14藥物治療局部止血藥全身止血藥生長抑素血管加壓素及其同類物

去甲腎上腺素孟氏液硫糖鋁凝血酶促凝血藥和抗纖溶藥抑酸藥物氨甲環(huán)酸巴曲酶（立止血）止血芳酸止血敏H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑潘托拉唑生長抑素(14肽)奧曲肽垂體后葉素

特利加壓素藥物治療局部止血藥全身止血藥生長抑素血管加壓素去甲腎上腺素15局部止血藥

去甲腎上腺素

去甲腎上腺素用于胃內(nèi)或腹腔內(nèi)，經(jīng)門脈系統(tǒng)吸收，能使門脈系統(tǒng)收縮，減少血流，達(dá)到減少出血或止血作用。去甲腎上腺素還可使局部胃粘膜血流減少，胃酸分泌減少。由于使用后胃腸道缺血可能引起黏膜壞死，因此，對(duì)腹腔有粘連者、高血壓、年老有動(dòng)脈硬化之患者不宜應(yīng)用。去甲腎上腺素治療只能作為不能手術(shù)或無手術(shù)指征病例的一種治療措施，或作為緊急過渡性措施，把急診手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。局部止血藥16孟氏液

為一種堿式硫酸鐵溶液，它具有強(qiáng)力的收斂作用，在出血?jiǎng)?chuàng)面上能形成一成黑色的牢固附著的收斂膜，使血液凝固，從而達(dá)到止血目的。孟氏液的副作用主要是惡心、嘔吐及痙攣性腹痛，濃度越大，副作用也越明顯，故臨床上已很少應(yīng)用。局部止血藥孟氏液局部止血藥17凝血酶

作用于凝血的第三階段,使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白而起到局部止血作用。用藥需同時(shí)應(yīng)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑,因?yàn)榈蚿H環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效。局部止血藥凝血酶局部止血藥18硫糖鋁：

它能與潰瘍面上的滲出蛋白結(jié)合，形成一簿膜覆蓋在潰瘍面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的滲透、侵蝕，從而有利于黏膜再生和潰瘍愈合。同時(shí)，其還有輕度中和胃酸的作用，適用于應(yīng)急性潰瘍及胃粘膜出血?？诜蚪?jīng)胃管給予胃酸中和劑并不抑制胃酸分泌，止血效果不理想，在胃內(nèi)有積血的情況下氫氧化鋁還可形成凝塊不宜使用。局部止血藥硫糖鋁：局部止血藥19全身止血藥促凝血藥和抗纖溶藥：臨床上常用的安絡(luò)血、維生素K、氨基己酸等藥對(duì)潰瘍出血的確切療效均未得到肯定，且有相對(duì)較高的并發(fā)癥，如血栓性靜脈炎等。故對(duì)一般出血的病例，無須使用上述止血?jiǎng)呛喜⒐Ｗ栊渣S疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血機(jī)制障礙等疾病。全身止血藥促凝血藥和抗纖溶藥：20氨甲環(huán)酸：

是一種纖維蛋白溶解酶原抑制劑?？梢种评w維蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纖維素溶解作用，因此被用于治療上消化道出血。

促凝血藥和抗纖溶藥氨甲環(huán)酸：促凝血藥和抗纖溶藥211267例（6組）隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照薈萃分析表明氨甲環(huán)酸可使再出血率下降20%-30%，手術(shù)治療率下降30%-40%，死亡率減少40%。但因其引起腦梗死、心肌梗死、肺梗死、深靜脈血栓和淺表性血栓靜脈炎等幾率較安慰劑高，且療效不顯著，限制了其臨床應(yīng)用。1267例（6組）隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照薈萃分析表明22巴曲酶（立止血）可直接作于內(nèi)外援凝血系統(tǒng)，在出血部位產(chǎn)生止血作用，而在血管內(nèi)只有一定程度的去纖維蛋白原作用，但不會(huì)引起血栓及彌散性血管內(nèi)凝血。采用小劑量立止血治療時(shí)，可發(fā)揮凝血活酶樣作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有促進(jìn)凝血和止血作用。在酸性環(huán)境中不利于血小板的聚集，從而影響血凝塊的形成而阻礙正常的止血作用，與抑制胃酸分泌的藥物同時(shí)應(yīng)用具有協(xié)同止血作用。促凝血藥和抗纖溶藥巴曲酶（立止血）促凝血藥和抗纖溶藥23止血芳酸：

適用于纖維蛋白溶解過程亢進(jìn)所致出血。對(duì)一般慢性滲血效果較顯著，但對(duì)癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無止血作用。1.用量過大可能促進(jìn)血栓形成。對(duì)有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.腎功能不全者慎用。薈萃分析顯示止血環(huán)酸：不能降低再出血率；可減少手術(shù)趨勢(shì)；可降低死亡趨勢(shì)。促凝血藥和抗纖溶藥止血芳酸：促凝血藥和抗纖溶藥24止血敏：

適用于預(yù)防和治療外科手術(shù)出血過多，血小板減少性紫癜或過敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如腦出血、胃腸道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙齦出血、鼻衄等?？膳c其他止血藥如氨甲苯酸，維生素Ｋ并用。毒性低，但有報(bào)道靜注時(shí)可發(fā)生休克。促凝血藥和抗纖溶藥止血敏：促凝血藥和抗纖溶藥25H2受體拮抗劑：

包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。適用于低危、經(jīng)濟(jì)困難者。

全身止血藥：抑酸藥物H2受體拮抗劑：全身止血藥：抑酸藥物26雷尼替丁100mg/6h靜脈推注雷尼替丁治療pH>6的時(shí)間NetzerP,GaiaC,SandozM,etal.AmJGastroenterol.1999;94(2):351-7.胃內(nèi)pH>6時(shí)間百分比雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h靜脈滴注治療后第1個(gè)12小時(shí)內(nèi)雷尼替丁雷尼替丁治療pH>6的時(shí)間NetzerP,Gai27雷尼替丁治療pH>6的時(shí)間治療后第2個(gè)12小時(shí)內(nèi)LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.胃內(nèi)pH>6時(shí)間百分比雷尼替丁治療pH>6的時(shí)間治療后第2個(gè)12小時(shí)內(nèi)LauJY28

質(zhì)子泵抑制劑：

為迄今最強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑，可顯著提高胃內(nèi)pH，連續(xù)用藥可將胃腔內(nèi)pH提高到6以上，維持20h以上，使胃內(nèi)酸度近于中性，作用持久，止血作用明確，優(yōu)于H2受體拮抗劑，潰瘍?cè)俪鲅拭黠@低于用H2受體拮抗劑。

質(zhì)子泵抑制劑的止血率可達(dá)84%。質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑：質(zhì)子泵抑制劑29質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑潘托拉唑質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑30奧美拉唑

80mg靜脈推注后,8mg/h靜脈輸注，pH>6時(shí)間：>20hr(其中第一個(gè)12hrpH>6時(shí)間百分比≈60-80%，第二個(gè)12hrpH>6時(shí)間百分比≈100%)。質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑31洛賽克?80mg+8mg/h靜脈滴注奧美拉唑治療pH>6的時(shí)間NetzerP,GaiaC,SandozM,etal.AmJGastroenterol.1999;94(2):351-7.胃內(nèi)pH>6時(shí)間百分比洛賽克?80mg+40mg/6h靜脈推注治療后第1個(gè)12小時(shí)洛賽克?奧美拉唑治療pH>6的時(shí)間NetzerP,Gai32奧美拉唑治療pH>6的時(shí)間治療后第2個(gè)12小時(shí)，胃內(nèi)pH>6的時(shí)間百分比高達(dá)99.9%LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.胃內(nèi)pH>6時(shí)間百分比奧美拉唑治療pH>6的時(shí)間治療后第2個(gè)12小時(shí)，胃內(nèi)pH>633洛賽克?80mg＋8mg/h可以升高并維持24h胃內(nèi)pH>6的時(shí)間達(dá)到20h左右LaterrePF,HorsmansY.Critcaremed2001;29(10):1931-1935洛賽克?80mg＋8mg/h可以升高并維持24h胃內(nèi)34洛賽克比國產(chǎn)仿制品能更好的控制胃內(nèi)pH值7夏志偉,周麗雅,林三仁,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2002;18(5):33-5.洛賽克40mg國產(chǎn)仿制品40mg8765430246812給藥后時(shí)間(h)胃內(nèi)平均pH值P<0.0001洛賽克比國產(chǎn)仿制品能更好的控制胃內(nèi)pH值7洛賽克40mg國35潘托拉唑：

80mg靜脈推注后,以8mg/h靜脈輸注，pH>6時(shí)間>20hr。15-30分鐘起效，60分鐘抑制86%胃酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑潘托拉唑：質(zhì)子泵抑制劑36生長抑素及其類似物奧曲肽

14肽：思他寧、注射用生長抑素…8肽：善寧、培新、益普擰…生長抑素及其類似物奧曲肽14肽：思他寧、注射用生長抑素…37生長抑素及其類似物奧曲肽

適應(yīng)癥：食管靜脈曲張破裂出血下消化道出血消化性潰瘍出血、急性糜爛性和出血性胃炎所致嚴(yán)重出血。生長抑素及其類似物奧曲肽適應(yīng)癥：38生長抑素及其類似物奧曲肽生長抑素及其類似物奧曲肽39食管胃底靜脈曲張出血診治建議（草案）

２００６．２．２３海南.三亞生長抑素250μg靜推，后以250μg/h靜脈維持3～5天，如仍有出血，可增加劑量至500μg/h維持善寧50μg靜注，后以25～50μg/h靜脈維持；持續(xù)3～5天食管胃底靜脈曲張出血診治建議（草案）

２００６．２．２３海40生長抑素藥物作用：持續(xù)靜點(diǎn)可使內(nèi)臟血流減少30%靜脈推注1mcg/kg可使門脈壓力降低28%，維持30秒；靜脈推注1mcg/kg可使奇靜脈血流減少43%；靜脈滴注7.5mcg/分可使奇靜脈血流減少21%生長抑素藥物作用：41生長抑素的降壓效果前臂靜脈內(nèi)推注250mcg生長抑素后食管曲張靜脈壓力立即下降，3分鐘時(shí)達(dá)到高峰，壓力降至給藥前的50%；之后維持在這一水平。同樣條件給予奧曲肽壓力下降約30%。吳云林，《中華消化內(nèi)鏡雜志》2000；4：208-210生長抑素的降壓效果前臂靜脈內(nèi)推注250mcg生長抑素后食管曲42

Clements等報(bào)道生長抑素治療后食管曲張靜脈的壓力下降15%-71%；Gross等所作的薈萃分析血管活性藥物（生長抑素、奧曲肽）止血率：75.9%；95%CI68.1%～82.6%

我國醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)奧曲肽（善寧）治療食管胃靜脈曲張出血的文獻(xiàn)，共有216篇論著，平均止血率為74%，無明顯的副反應(yīng)（1994～2003）療效Clements等報(bào)道生長抑素治療后食管曲張靜脈43生長抑素治療食管靜脈曲張破裂出血

---------上海中山易于劉厚鈺等上海市5年回顧分析生長抑素治療食管靜脈曲張破裂出血

-------44生長抑素治療食管靜脈曲張破裂出血北京市5家三級(jí)甲等醫(yī)院回顧分析---------解放軍總醫(yī)院程留芳等生長抑素治療食管靜脈曲張破裂出血北京市5家三級(jí)甲等醫(yī)院回顧分45生長抑素與硬化劑的療效對(duì)照結(jié)論：與硬化劑有相同的效果------沒有顯著差異摘自：RamonsPlanas，Hepatology1994；20：370-75生長抑素與硬化劑的療效對(duì)照結(jié)論：與硬化劑有相同的效果----46生長抑素與三腔兩囊管的療效對(duì)照結(jié)論：三腔兩囊管有相同的效果；沒有三腔兩囊管嚴(yán)重的并發(fā)癥摘自：Avgerinos等生長抑素與三腔兩囊管的療效對(duì)照結(jié)論：三腔兩囊管有相同的效果；47ALAI.SHARARAetal.NEnglJMed,2001；345：669-681食管、胃底靜脈曲張出血

靜脈注射奧曲肽或特利加壓素急診內(nèi)鏡治療未繼續(xù)出血執(zhí)行預(yù)防計(jì)劃持續(xù)靜脈滴注1-2天早期復(fù)發(fā)再次內(nèi)鏡治療復(fù)發(fā)不能控制的出血?dú)饽姨钊紤]TIPS生長抑素是EVB的一線用藥新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：食管、胃底靜脈曲張治療指南ALAI.SHARARAetal.NEnglJ48美國肝病協(xié)會(huì)“門脈高壓與靜脈出血”專題會(huì)議的結(jié)論：藥物治療是控制急性靜脈曲張破裂出血的首選方法藥物可以作為硬化劑和套扎治療前的治療方法美國肝病協(xié)會(huì)“門脈高壓與靜脈出血”專題會(huì)議的結(jié)論：49－生長抑素及其類似物為目前治療EVB的一線藥物藥物治療藥物治療－生長抑素及其類似物為目前治療EVB的一線藥物藥物治療藥物治50加壓素直接作用在動(dòng)脈平滑肌引起血管收縮，直接收縮內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，使內(nèi)臟循環(huán)血量減少60%。加壓素對(duì)脾動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈有顯著的收縮作用，使腸系膜上動(dòng)脈和脾動(dòng)脈血流減少，降低內(nèi)臟靜脈和門脈血流，使門脈壓力降低。此外，加壓素還可降低肝動(dòng)脈阻力，增加肝血流，關(guān)閉胃腸粘膜下動(dòng)-靜脈分流，因此，也可使門脈壓力降低。血管加壓素及其同類物加壓素直接作用在動(dòng)脈平滑肌引起血管收縮，直接收縮內(nèi)臟血管床的51值得提出的是門靜脈血流減少，但可能無相應(yīng)的門脈壓力降低，尤其在肝硬化病人，肝動(dòng)脈和門靜脈之間的吻合增加，所以肝動(dòng)脈很可能不受加壓素的影響。血管加壓素及其同類物注意值得提出的是門靜脈血流減少，但可能無相應(yīng)52加壓素主要用于食管靜脈曲張破裂出血的治療，價(jià)格低廉。由于血管加壓素對(duì)心臟血管副作用大，如絞痛、冠脈收縮以及血纖溶性增加，故主張與硝酸甘油并用。其同類物三甘氨酸賴氨酸加壓素（特利加壓素），幾乎無心腦血管副反應(yīng)，半衰期長，止血率高。血管加壓素及其同類物加壓素主要用于食管靜脈曲張破裂出血的治療，價(jià)格低廉。血管加壓53特利加壓素：與血管加壓素相比，它作用持久，不引起危險(xiǎn)性并發(fā)癥，包括促纖維蛋白溶解以及心血管系統(tǒng)方面的嚴(yán)重并發(fā)癥。但價(jià)格昂貴?？山档脱獫{腎素濃度，從而減少血管緊張素II產(chǎn)生，減輕腎血管收縮，增加肝腎綜合征患者的腎血流量，顯著增加患者的腎小球?yàn)V過率，改善腎功能。血管加壓素及其同類物特利加壓素：血管加壓素及其同類物54第二屆“國際門脈高壓研討會(huì)”結(jié)論急性靜脈曲張破裂出血的治療：甘氨酰賴氨酸加壓素顯示可以改善患者的生存率，是有效的藥物生長抑素與經(jīng)典的其他治療方法同樣有效支持加壓素與硝酸甘油聯(lián)合使用于臨床-----ProceedingsoftheSecondBavenoInternationalConsensusWorkshoponDefinitions,MethodologyandTherapeuticStrategiesofPortalHyper-tensionp98-99Apr.1995第二屆“國際門脈高壓研討會(huì)”結(jié)論急性靜脈曲張破裂出血的治療：55垂體后葉素：0.1-0.4U/min靜脈注射。禁用于妊娠婦女；慎用于高血壓，晚期動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常或冠脈功能不全。血管加壓素及其同類物兩種治療方法有明顯差異垂體后葉素：血管加壓素及其同類物兩種治療方法有明顯差異56特利加壓素：

適應(yīng)征：胃腸道出血，如食管靜脈曲張出血、胃或十二指腸潰瘍出血，以及其它胃腸道出血。

血管加壓素及其同類物特利加壓素：血管加壓素及其同類物57血管加壓素及其同類物特利加壓素：

使用方法：首劑2.0mg（用生理鹽水稀釋）靜脈緩慢注射（超過1分鐘），維持劑量:1.0mg-2.0mg/4h延續(xù)24～48小時(shí)，直至出血控制。建議出血停止后仍維持治療1～2天，以防止再出血。血管加壓素及其同類物特利加壓素：58謝謝！謝謝！591、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運(yùn)給予我們的不是失望之酒，而是機(jī)會(huì)之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實(shí)是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應(yīng)盡力而為，半途而廢永遠(yuǎn)不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206、Almostanysituation---goodorbad---isaffectedbytheattitudewebringto.----LuciusAnnausSeneca差不多任何一種處境---無論是好是壞---都受到我們對(duì)待處境態(tài)度的影響。11時(shí)3分11時(shí)3分5-Aug-208.5.20207、Althoughtheworldisfullofsuffering,itisfullalsooftheovercomingofit.----HellenKeller,Americanwriter雖然世界多苦難，但是苦難總是能戰(zhàn)勝的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二〇二〇年八月五日8、Formanismanandmasterofhisfate.----Tennyson人就是人，是自己命運(yùn)的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August5,20209、Whensuccesscomesinthedoor,itseems,loveoftengoesoutthewindow.-----JoyceBrothers成功來到門前時(shí)，愛情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Lifeismeasuredbythoughtandaction,notbytime.——Lubbock衡量生命的尺度是思想和行為，而不是時(shí)間。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、Tomakealastingmarriagewehavetoovercomeself-centeredness.要使婚姻長久，就需克服自我中心意識(shí)。Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/202012、Treatotherpeopleasyouhopetheywilltreatyou.你希望別人如何對(duì)待你，你就如何對(duì)待別人。11時(shí)3分11時(shí)3分5-Aug-208.5.202013、Todowhateverneedstobedoneto

preservethislastandgreatestbastionof

freedom.(RonaldReagan,AmericanPresident)為了保住這最后的、最偉大的自由堡壘，我們必須盡我們所能。20.8.520.8.5Wednesday,August5,202014、Wherethereisawill,thereisaway.(ThomasE