慢性咳嗽診治新進展課件

慢性咳嗽的診治最新進展慢性咳嗽的診治最新進展1咳嗽診治研究大事記1981年，Irwin等慢性咳嗽解剖學診斷程序1998年，循證醫(yī)學為基礎(chǔ)首次出臺，美國、加拿大提出咳嗽診治指南2001年，日本修訂咳嗽診治指南2004年，歐洲指定咳嗽診治指南2005年11月，第10屆APSR年會，中國第一部慢性咳嗽診斷流程正式公布2006年，Chest發(fā)表：咳嗽診治實用指南：兒童慢性咳嗽>4月咳嗽診治研究大事記1981年，Irwin等慢性咳嗽解剖學診斷2慢性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復(fù)>4周以上伴隨癥狀不明顯肺部無體征胸部X線無異常相應(yīng)處理治療效果差慢性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復(fù)>4周以上3慢性咳嗽咳嗽的解剖：咳嗽受體：咽喉終末支氣管喉、氣管隆突、大氣管分叉、支氣管、鼻、鼻竇、耳鼓膜、胸膜、心包、胃、膈?。?/p>

咳嗽中樞：腦干上部、橋腦；

傳入枝：三叉、舌咽、迷走神經(jīng)；

傳出枝：迷走、膈、脊髓運動神經(jīng)；

效應(yīng)器官：喉、肋骨、腹、膈肌。慢性咳嗽咳嗽的解剖：4咳嗽反射的解剖學咳嗽咳嗽中樞效應(yīng)器官受體呼吸肌聲帶腹膈肌傳出支脊髓運動神經(jīng)迷走神經(jīng)膈神經(jīng)喉返神經(jīng)腦干上部橋腦傳入支迷走神經(jīng)三叉神經(jīng)舌咽神經(jīng)咽喉至終末支氣管鼻、鼻竇、耳鼓膜、胃、心包、膈肌咳嗽反射的解剖學咳嗽咳嗽中樞效應(yīng)器官受體呼吸肌聲帶腹膈肌傳出5粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的分布傳導(dǎo)性氣道上皮分布于：鼻腔的后2/3部分鼻竇鼻咽部氣管支氣管細支氣管粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的分布傳導(dǎo)性氣道上皮分布于：6粘液纖毛清除防御系統(tǒng)

—傳導(dǎo)性氣道的第一道防線

纖毛細胞凝膠層:粘液層溶膠層：漿液層漿液分泌腺杯狀細胞粘液毯粘液毯(粘液層和漿液層)；運輸粘液的纖毛柱狀上皮細胞及纖毛；形成粘液毯的杯狀細胞和分泌腺；漿液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。粘液纖毛清除防御系統(tǒng)

—傳導(dǎo)性氣道的第一道防線

纖毛細胞凝膠7咳嗽的兩重性生理意義阻止異物、病原體等進入下氣道清除已進入氣道的異物、過多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染擴散咳嗽的兩重性生理意義8咳嗽的兩重性病理狀態(tài)下的并發(fā)癥胸內(nèi)壓升高40KPa（300mmHg）呼出氣體速率28米/秒自發(fā)性氣胸和出血肺感染擴散、肺不張、肺氣腫心力衰竭、心律失常頭痛、暈厥骨折、傷口破裂、疝出現(xiàn)、尿失禁流行病學疾病傳播咳嗽的兩重性病理狀態(tài)下的并發(fā)癥9小兒慢性咳嗽按其發(fā)生機理分：呼吸道感染變態(tài)反應(yīng)性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天氣道畸形心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神因素其他小兒慢性咳嗽按其發(fā)生機理分：呼吸道感染10小兒慢性咳嗽的常見病因嬰兒期幼兒期反復(fù)上感或上感后反復(fù)上感或上感后先天性支氣管肺傳染病早期發(fā)育不全氣管食管瘺-腭裂先天性支氣管肺發(fā)育不全胃食管返流原發(fā)性肺結(jié)核先天性纖毛結(jié)構(gòu)異常中葉綜合癥各種肺炎（吸入、感染）支氣管異物間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎巨細胞包涵性感染佝僂病支原體、衣原體感染免疫力低下百日咳肺不張學齡前期學齡期鼻、鼻竇炎慢性咽炎、扁桃體炎支氣管炎鼻竇炎咽炎哮喘扁桃體炎支氣管異物哮喘支氣管擴張肺結(jié)核過敏性鼻炎支氣管擴張神經(jīng)性咳嗽支氣管異物嗜酸性粒細胞增多癥少見肺疾病小兒慢性咳嗽的常見病因嬰兒期幼11慢性咳嗽常見病因(%)小兒成人老年人CVA322418PNDS234148GERC152120慢性咳嗽常見病因(%)小兒成人老年人CVA322418PND12中國慢性咳嗽的病因分布中國慢性咳嗽的病因分布13慢性咳嗽的診斷途徑和步驟

病史

年齡、急慢性、咳嗽情況、伴隨癥狀

臨床特點

慢性病灶肺部體征慢性咳嗽的診斷途徑和步驟病史14慢性咳嗽的診斷途徑和步驟

輔助檢查：

胸片；上頜竇瓦氏征X線片；鼻分泌物、痰涂片、痰培養(yǎng)；

CT或MRI；肺功能、FEV1、PEF

纖支鏡；

胸膜活檢、肺穿刺；支氣管肺泡灌洗；

變應(yīng)原測定；

B超；免疫功能檢測；血氣分析。慢性咳嗽的診斷途徑和步驟輔助檢查：胸膜活檢、肺穿刺15咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，運動、冷空氣加重臨床無感染征象，長期抗生素無效支氣管擴張劑使咳嗽緩解有個人或家族過敏史變應(yīng)原皮試陽性，支氣管激發(fā)試驗陽性排除其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，運動、冷空氣16鼻后滴流綜合癥（PNDS）鼻部炎癥鼻粘膜纖毛功能受損神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)肽反射性支氣管收縮分泌物增多倒流刺激咳嗽感受器增加咳嗽反射敏感性鼻后滴流綜合癥（PNDS）鼻部炎癥鼻粘膜纖毛神經(jīng)遞質(zhì)反射性支17過敏性鼻炎呼吸方式的改變

變應(yīng)性鼻炎鼻粘膜腫脹和分泌物滁留導(dǎo)致鼻腔阻塞鼻呼吸改為口呼吸干冷空氣直接對下呼吸道的刺激

誘發(fā)哮喘后鼻部分泌物倒流增加了變應(yīng)原和污染物的吸入過敏性鼻炎呼吸方式的改變變應(yīng)性鼻炎后鼻部分泌物18胃食管返流(GER)胃內(nèi)容物返流到食管甚至口咽部胃食管返流(GER)胃內(nèi)容物返流到食管甚至口咽部19分類

生理性GER(功能性GER)年齡常發(fā)生在6月內(nèi)嬰兒臨床多為進食后無痛性返流生長發(fā)育不受影響并發(fā)癥無或少分類生理性GER(功能性GER)20分類

病理性GER(胃食管返流病GERD)年齡15-18月以上仍未緩解返流臨床持續(xù)嚴重嘔吐生長發(fā)育生長發(fā)育差：營養(yǎng)不良、貧血并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥分類病理性GER(胃食管返流病GERD)21胃食管返流發(fā)生的機制食管清除力降低抗返流機制不全TLESR胃排空異常胃內(nèi)壓增加胃過度擴張膽汁返流胃食管返流發(fā)生的機制食管清除力降低抗返流機制不全TLESR胃22胃食管返流病(GERD)臨床表現(xiàn)嘔吐、反酸、噯氣返流性食管炎：潰瘍、狹窄嬰幼兒：喂食困難、拒食、哭啼、睡眠不安年長兒：胸骨后燒灼或胸痛咽下疼痛嘔血或黑便食管外表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常呼吸系統(tǒng)異常胃食管返流病(GERD)臨床表現(xiàn)嘔吐、反酸、噯氣23與GERD相關(guān)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥反復(fù)呼吸道感染窒息和呼吸暫停哮喘慢性咳嗽—胃食管返流性咳嗽(GERC)與GERD相關(guān)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥反復(fù)呼吸道感染24胃食管返流性咳嗽(GERC)胃酸和其他胃內(nèi)容物—食管返流—咽、氣管—慢性咳嗽胸骨后燒灼感：噯氣、反酸、咽痛、胸痛有明顯的進食相關(guān)的咳嗽：如進食或餐后咳嗽Demeester積分≥12.7和/或SAP≥75%排除CVA、PNDS、EB、AC等疾病無食管返流癥的慢性咳嗽胃食管返流性咳嗽(GERC)胃酸和其他胃內(nèi)容物—食管返流—咽25GERC咳嗽時間長，常規(guī)治療無效單純抗返流治療，咳嗽完全消失，返流指標好轉(zhuǎn)GERC咳嗽時間長，常規(guī)治療無效26GERC引起慢性咳嗽學說誤吸：返流胃內(nèi)容物→刺激氣道感受器或迷走神經(jīng)反射酸返流：鹽酸返流→遠端食管感受器神經(jīng)末梢氣管、食管共同胚胎起源和神經(jīng)支配→咳嗽感受器肺部微量吸入GERC引起慢性咳嗽學說誤吸：返流胃內(nèi)容物→刺激氣道感受器或27主要的檢查技術(shù)鋇餐造影：判斷有無返流食管測壓：確定食管動力異常類型胃鏡檢查：判斷食管粘膜病變同位素掃描主要的檢查技術(shù)鋇餐造影：判斷有無返流28其他檢測B超X線、CT肺功能纖支鏡其他檢測B超29胃食管返流性咳嗽(GERC)主要的檢查技術(shù)24h食管PH值——金指標、評分高1.酸返流指標：24hPH<4的時間占總監(jiān)測時間%2.酸暴露頻率：PH值<4的次數(shù)3.酸暴露持續(xù)時間、返流時間>5分次數(shù)最長返流持續(xù)時間4.Boix-Ochoe綜合評分監(jiān)測：Demeester總積分(≥12.7為陽性)計算返流與咳嗽癥狀相關(guān)概率(SAP)SAP≥75%為陽性胃食管返流性咳嗽(GERC)主要的檢查技術(shù)30過敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗陰性咳嗽伴咽喉發(fā)癢肺通氣功能正常，痰嗜酸性粒細胞不高SPT陽性，IgE增高咳嗽敏感性增高，霧化吸入辣椒素的咳嗽次數(shù)≥5次的最低激發(fā)濃度來表示咳嗽的敏感性過敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應(yīng)性，故31嗜酸性粒細胞支氣管炎（EB）慢性刺激性咳嗽無氣喘、無呼吸困難肺通氣功能正常，激發(fā)試驗陰性X胸片正常誘導(dǎo)痰細胞學嗜酸粒細胞≥0.03激素有效，支氣管擴張劑無效嗜酸性粒細胞支氣管炎（EB）慢性刺激性咳嗽32感冒后（感染后）咳嗽感冒相關(guān)癥狀消失后持續(xù)咳嗽胸部X線正常，通氣功能正常既往無慢性呼吸道疾病史排除CVA、PNDS、GERC等感冒后（感染后）咳嗽感冒相關(guān)癥狀消失后持續(xù)咳嗽33結(jié)核：易誤診、漏診慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)肺體征不明顯可伴慢性結(jié)核中癥狀X胸片無明顯異常改變CT：高分辨和增強，顯示診斷痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性結(jié)核：易誤診、漏診慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)34心理性咳嗽（習慣性咳嗽）嚴重心理問題伴焦慮癥狀有意清喉，日間咳專注某一事物及夜間休息時咳嗽消失暗示療法，心理咨詢止咳藥，抗焦慮藥心理性咳嗽（習慣性咳嗽）嚴重心理問題伴焦慮癥狀35慢性咳嗽的診斷流程圖慢性咳嗽X線胸片無明顯病變初步輔助檢查通氣功能+激發(fā)試驗+誘導(dǎo)痰檢查疑診：CVA、PNDS、EB、其它病因針對性治療治療有效明確診斷治療無效進一步輔助檢查：鼻竇片、鼻咽鏡、食管PH、纖支鏡、CT、SPT、IgE、心臟彩超PNDSGERCAC其它治療無效針對性治療治療有效慢性咳嗽的診斷流程圖慢性咳嗽X線胸片無明顯病變初步輔助檢查疑36治療趨勢（選擇用藥）皮質(zhì)激素白三烯拮抗劑抗組胺藥其他CVA∨∨支擴劑，β2激動劑PNDS∨∨∨局部減充血劑、鼻竇炎：抗生素AC∨∨∨感冒后咳嗽∨∨鎮(zhèn)咳藥EB∨∨GERC調(diào)整生活方式、制酸劑、促胃動力藥支擴抗生素、手術(shù)結(jié)核抗結(jié)核治療心理性咳嗽暗示、咨詢治療趨勢（選擇用藥）皮質(zhì)激素白三烯抗組胺藥其他CVA∨∨37治療趨勢患者教育改善生活方式

被動吸煙減少或避免誘發(fā)因子止咳祛痰藥物