高級心臟血管救命術(shù)課件

ACLS

(AdvancedCardiovascularLifeSupport)

高級心臟血管救命術(shù)1謝謝欣賞2019-9-17ACLS

(AdvancedCardiovascularUniversalAlgorithm

通用流程2謝謝欣賞2019-9-17UniversalAlgorithm

通用流程2謝謝欣賞2通用流程叫:評估反應(yīng)叫:求救A:打開呼吸道(airway)B:評估呼吸(breathing)C:評估循環(huán)(circulation)D:電擊去顫(defibrillation)3謝謝欣賞2019-9-17通用流程叫:評估反應(yīng)3謝謝欣賞2019-9-17通用流程A:打開呼吸道(airway)壓額舉頜或下顎推前B:評估呼吸(breathing)看聽感覺2SlowBreaths4謝謝欣賞2019-9-17通用流程A:打開呼吸道(airway)4謝謝欣賞2019通用流程C:評估循環(huán)(circulation)脈搏循環(huán)徵像:正常呼吸自發(fā)動作咳嗽（胸外按壓）D:電擊去顫(defibrillation)200J300J360J(forVF)5謝謝欣賞2019-9-17通用流程C:評估循環(huán)(circulation)5謝謝欣賞通用流程6謝謝欣賞2019-9-17通用流程6謝謝欣賞2019-9-17通用流程A:呼吸道(airway)氣管插管B:呼吸(breathing)確認氣管插管評估氧氣評估通氣7謝謝欣賞2019-9-17通用流程A:呼吸道(airway)7謝謝欣賞2019-9通用流程C:循環(huán)(circulation)建立靜脈注射急救藥物VF/VT:VasopressionOREpinephrineNon-VF/VT:EpinephrineD:電擊去顫(defibrillation)Drug-Shock-Drug-Shock8謝謝欣賞2019-9-17通用流程C:循環(huán)(circulation)8謝謝欣賞20通用流程9謝謝欣賞2019-9-17通用流程9謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitationHypothermia（低體溫）10謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitationHypotherm定義低體溫：中心體溫＜35℃一般水銀溫計：35~42℃特殊感測器：鼓膜、直腸、食道Severity：Mild：34~36℃Moderate：30-34℃Severe：＜30℃（86℉）11謝謝欣賞2019-9-17定義低體溫：中心體溫＜35℃11謝謝欣賞2019-9-17處理流程一般之處置檢查神智，ABC（須檢查30~45秒）有脈搏者：按照低體溫嚴重度給予回饋無脈搏者：CPR/電擊去顫（VT/VF）體溫＞30℃方可靜脈給藥或繼續(xù)電擊12謝謝欣賞2019-9-17處理流程一般之處置12謝謝欣賞2019-9-17一般之處置除去濕衣物以乾棉被保溫維持水平姿勢以免產(chǎn)生坐立性低血壓避免大動作以免產(chǎn)生VF監(jiān)控中心體溫（耳/肛溫）監(jiān)控心律（needleelectrode）13謝謝欣賞2019-9-17一般之處置除去濕衣物13謝謝欣賞2019-9-17回溫Mild（34-36℃）被動回溫與主動體外回溫Moderate（30~34℃）被動回溫與主動體外軀幹回溫（避免afterdrop）Severe（＜30℃）主動體內(nèi)回溫院外做主動體內(nèi)回溫仍屬爭議14謝謝欣賞2019-9-17回溫Mild（34-36℃）14謝謝欣賞2019-9-17主動體內(nèi)回溫溫?zé)嶂o脈輸液（43℃）150-200cc/h溫?zé)岢睖刂鯕猓?2~46℃）腹膜灌洗（KCL-free,每次2L）胸腔灌洗（chesttubes×2）食道回溫管回溫Goal:＞35℃15謝謝欣賞2019-9-17主動體內(nèi)回溫溫?zé)嶂o脈輸液（43℃）150-200cc/h1無呼吸，無脈搏：開始CPRVT/VF：電擊去顫（200-300-360J）插入氣管內(nèi)管以溫?zé)岢睗裰鯕鈸Q氣（42~46℃）靜脈注射給予溫?zé)嶂o脈輸液（43℃）150-200cc/h主動體內(nèi)回溫至＞30℃方向靜脈給藥或繼續(xù)電擊16謝謝欣賞2019-9-17無呼吸，無脈搏：開始CPRVT/VF：電擊去顫（200-30KeyPointsNotdeaduntilwarmanddead（32℃）ETT,NG,CVP,PCWP,TVP皆可引發(fā)VF低溫之心臟對藥物，節(jié)律器之刺激，或電擊都可能無效相關(guān)：溺水，藥物過量，酒精中毒，外傷Bretylium：對低體溫產(chǎn)生之VF可能有效Thiamine100mg：惡病質(zhì)者，酒癮者17謝謝欣賞2019-9-17KeyPointsNotdeaduntilwarmSpecialResuscitationNear-Drowing（溺水）18謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitationNear-Drow定義Drowing溺斃Near-drowing溺水19謝謝欣賞2019-9-17定義Drowing溺斃19謝謝欣賞2019-9-17溺水之BLS：從水中救出個人安全最重要使用運輸工具船隻救生筏衝浪板救生圈病患保持水平姿勢20謝謝欣賞2019-9-17溺水之BLS：從水中救出個人安全最重要20謝謝欣賞2019-溺水之BLS：急救呼吸淺水急救碓定個人安全後盡快給予口對口人工呼吸深水急救潛水員通氣管之使用頸部外傷NeutralpositionJawthrust/chinliftwithoutheadtilt21謝謝欣賞2019-9-17溺水之BLS：急救呼吸淺水急救21謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitationElectricShock（電擊傷害）22謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitationElectric電擊傷害：特性癥狀：微麻~心臟立即停止傷害：直接作用或間接作用（熱能）嚴重度：電流強度，電阻，接觸時間，電流種類（直/交），電流路徑高電阻：骨頭，皮膚低電阻：肌肉，血管，神經(jīng)，與潮濕之皮膚23謝謝欣賞2019-9-17電擊傷害：特性癥狀：微麻~心臟立即停止23謝謝欣賞2019-交流電較同強度之直流電危險骨骼肌僵直性痙攣而黏住可引發(fā)VF（R-on-T現(xiàn)象）高壓工業(yè)用電：＞1000V低壓家庭用電：110V24謝謝欣賞2019-9-17交流電較同強度之直流電危險24謝謝欣賞2019-9-17電擊傷害心跳停止直流電導(dǎo)致Asystole（可恢復(fù)）交流電導(dǎo)致VF呼吸停止腦幹抑制、呼吸肌痙攣或麻痺可恢復(fù)，較慢手至手經(jīng)胸傳導(dǎo)VS頭至腳垂直傳導(dǎo)死亡率：手至手傳真＞頭至腳傳導(dǎo)心肌受損程度：頭至腳傳導(dǎo)＞手至手傳導(dǎo)25謝謝欣賞2019-9-17電擊傷害心跳停止25謝謝欣賞2019-9-17電擊傷害之BLS快速環(huán)境評估：關(guān)閉電源電擊導(dǎo)致心肺停止常常是暫時性的，可經(jīng)由積極持久之BLS+/-defibrillation獲救現(xiàn)場脫困時應(yīng)兼顧脊椎之固定與保護除去身上正在燻燒之衣物26謝謝欣賞2019-9-17電擊傷害之BLS快速環(huán)境評估：關(guān)閉電源26謝謝欣賞2019-嚴重深部電燒傷之併發(fā)癥（1）臉部電擊傷易合併喉頭水腫，因早期插管Arrhythmias（VF,asystole,etc）應(yīng)按照標準ACLS之流程治療應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心律及血壓休克NSorLR使尿量維持在50-100cc/h以上偵測肌球白尿之發(fā)生27謝謝欣賞2019-9-17嚴重深部電燒傷之併發(fā)癥（1）臉部電擊傷27謝謝欣賞2019-嚴重深部電燒傷之併發(fā)癥（2）肌球蛋白尿（Myoglobinuria）之處理NaHCO3+NS（50mEq/1000cc）使尿量維持在1-1.5cc/kg/h,pH維持在7.45以上可以使用mannitol利尿（25gstand12.5g/h）隔間癥候群（Compartmentsyndrome）可施予肌膜切開術(shù)（fasciotomy）合併其他外傷（Associatedinjuries）頭顱外傷，頸椎外傷，氣胸，腹部內(nèi)出血28謝謝欣賞2019-9-17嚴重深部電燒傷之併發(fā)癥（2）肌球蛋白尿（Myoglobinu雷擊死亡率高達30%；70%有嚴重之後遺癥能量高達1-20億伏特，200安培Flashingover閃電瞬間通過身體外部，存活率高可導(dǎo)致心跳停止（asystole>VF）及呼吸停止大量傷患之逆向檢傷先救無脈搏者（給予BLS）心跳及呼吸可自己恢復(fù)（後者較慢）29謝謝欣賞2019-9-17雷擊死亡率高達30%；70%有嚴重之後遺癥29謝謝欣賞201雷擊與電擊之差異DC（直流電）Asystole>VF；應(yīng)持續(xù)監(jiān)心律及血壓常合併頭頸胸腹部之外傷很少引起嚴重之皮膚或深主組織燒傷很少引起肌球蛋白尿之發(fā)生很少需要fluidloading30謝謝欣賞2019-9-17雷擊與電擊之差異DC（直流電）30謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitation與外傷有關(guān)之心臟停止31謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitation與外傷有關(guān)之心臟停與外傷有關(guān)之心臟停止

嚴重之中樞神經(jīng)損導(dǎo)致心血管衰竭神經(jīng)受損，氣管阻塞，開放性氣胸，或大氣管撕裂傷導(dǎo)致嚴重缺氧心臟或主動脈之直接重傷原有之內(nèi)科疾病如VF發(fā)作而引起外傷張力氣胸或心包膜填塞引起之PEA大量出血而導(dǎo)致PEA外傷導(dǎo)致次發(fā)性嚴重低體溫32謝謝欣賞2019-9-17與外傷有關(guān)之心臟停止

嚴重之中樞神經(jīng)損導(dǎo)致心血管衰竭32謝謝可逆之心臟停止VT/VF：盡早發(fā)現(xiàn)給予電擊及ACLS強力氣胸引起之PEA：盡早發(fā)現(xiàn)給予穿刺減壓隨即插上胸管引流心包膜填塞引起之PEA：盡早發(fā)現(xiàn)給予穿刺引流並緊急施予開胸手術(shù)外傷導(dǎo)致次發(fā)性嚴重低體溫：給予加溫治療可能存活者：年青，穿刺傷，氣管內(nèi)管插管，快速運送創(chuàng)傷中心，優(yōu)秀之急救員33謝謝欣賞2019-9-17可逆之心臟停止VT/VF：盡早發(fā)現(xiàn)給予電擊及ACLS33謝謝不可逆之心臟停止嚴重之中樞神經(jīng)受損導(dǎo)致心血管衰竭嚴重之鈍性外傷到院前心臟已停止（＜15min）常見之原因：車禍導(dǎo)致鈍性外傷；死於多處器官出血徵象：瞳孔放大無光反射，EKG為一直線Bestoutcome：植物人34謝謝欣賞2019-9-17不可逆之心臟停止嚴重之中樞神經(jīng)受損導(dǎo)致心血管衰竭34謝謝欣賞大量傷患之檢傷一般外傷須優(yōu)先救治有脈搏者電或雷擊傷須優(yōu)先救治無脈搏者逆向檢傷35謝謝欣賞2019-9-17大量傷患之檢傷一般外傷35謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitationPregnancyandcardiacarrest（孕婦之心跳停止）36謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitationPregnancy正常懷孕之生理變化增加者心輸出率，血液量，心跳速率，每分鐘通氣量，氧氣消耗量減少者肺功能性餘量，系統(tǒng)及肺血管阻力，oncoticpressure下腔靜脈受壓迫平躺時可使心輸出率減少25%37謝謝欣賞2019-9-17正常懷孕之生理變化增加者37謝謝欣賞2019-9-17孕婦心跳停止可能之原因肺動脈栓塞外傷產(chǎn)前／產(chǎn)後出血性休克羊水栓子原有之心臟病發(fā)作安胎藥物之副作用（心律不整）心肌梗塞38謝謝欣賞2019-9-17孕婦心跳停止可能之原因肺動脈栓塞38謝謝欣賞2019-9-1孕婦心跳停止之處理CPR時，須採左側(cè)臥姿減少下腔靜脈及主動脈之壓迫右臀墊高：枕碩，雙膝以雙手把子官推往左側(cè)ACLS之標準流程不變包括VF之電擊能量及Bosmin應(yīng)用39謝謝欣賞2019-9-17孕婦心跳停止之處理CPR時，須採左側(cè)臥姿39謝謝欣賞2019死亡前後之剖腹生產(chǎn)－適應(yīng)癥已採取以下措施但仍無脈搏左側(cè)臥姿急救恰當(dāng)之CPR恰當(dāng)之ACLS（電擊，插管，用藥）胎兒有可能存活子官底超出肚臍，Doppler可聽見胎心音孕婦心跳停止時間短（4-5分鐘內(nèi)）PretermNBresuscitationteamavailable40謝謝欣賞2019-9-17死亡前後之剖腹生產(chǎn)－適應(yīng)癥已採取以下措施但仍無脈搏40謝謝欣SpecialResuscitationAcuteStroke(BrainAttack)41謝謝欣賞2019-9-17SpecialResuscitationAcuteStrClassification:CTScan缺血性中風(fēng)（75%）前循環(huán)/頸動脈區(qū)：大腦半球後循環(huán)/椎底動脈區(qū)：腦幹，小腦出血性中風(fēng)（25%）蜘珠膜下腔出血：動脈瘤腦內(nèi)出血：高血壓42謝謝欣賞2019-9-17Classification:CTScan缺血性中風(fēng)（75Management:7D

--NINDS(NationalInstitudeofNeurologicalDisordersandStroke)Detection（早期發(fā)現(xiàn)）Dispatch（迅速派遣：119）Delivery（迅速運送至適當(dāng)之醫(yī)院）Door（迅速檢傷）Data（NE與CT）Decision（會診神內(nèi)/神外）Drug（TPA:<3h）43謝謝欣賞2019-9-17Management:7D

--NINDS(Nation6D:Decision盡早照會神經(jīng)內(nèi)外科?？漆t(yī)師TPA適應(yīng)癥：Onset<3h適當(dāng)之CT,NE,severity(4<NIHDD<22)無TPA之禁忌（checkist）神經(jīng)內(nèi)外科之支援44謝謝欣賞2019-9-176D:Decision盡早照會神經(jīng)內(nèi)外科專科醫(yī)師44謝謝欣賞7D：Drug血栓溶解劑只有TPA是FDA許可的劑量：0.9mg/kg,maximum90mg10%asbolus,90%over60min45謝謝欣賞2019-9-177D：Drug血栓溶解劑45謝謝欣賞2019-9-17缺血性中風(fēng)血壓之控制不宜接受TPA治療者DBP>140mmHgNiprideSBP>220mmHg,DBP>120mmHg,MAP>130mmHgTrandate其他需治療之高血壓DAA,AMI,CHF,HE46謝謝欣賞2019-9-17缺血性中風(fēng)血壓之控制不宜接受TPA治療者46謝謝欣賞2019Cocaine古柯鹼）途徑：靜脈注射，nasal,smoked(crack)作用：刺激norepinephrine,epinephrine,dopamine,serotonin之釋放且抑制其回收輕微癥狀：血壓增高，心律加速，疲勞消失，快感嚴重癥狀：癲癇，心律不整，心肌梗塞，肺水腫，死亡47謝謝欣賞2019-9-17Cocaine古柯鹼）途徑：47謝謝欣賞2019-9-17古柯鹼：上心室性心律不整PSCR,Af+RVR,AF常為短暫而不須立即治療的血流動力學(xué)穩(wěn)定者OxygenValium5-20mgIV血流動力學(xué)不穩(wěn)定者同步電擊48謝謝欣賞2019-9-17古柯鹼：上心室性心律不整PSCR,Af+RVR,AF48古柯鹼：心室性心律不整VPCs,runsofVT,VF常為短暫而不須立即治療的血流動力學(xué)穩(wěn)定者OxygenValium5-20mgIVPropranolol0.5-1Omgq5min或LabetololLidocaine1-1.5mg/kg(可導(dǎo)致癲癇)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者同步電擊或去顫49謝謝欣賞2019-9-17古柯鹼：心室性心律不整VPCs,runsofVT,V古椅鹼：VFShock-shock-shock(200-300-360J)CPR+IntubationEpinephrine1mgandshock(360J)Lidocaine1.5mg/kgandshock(360J)Propranolol1mg