沙雅縣慢病管理實施方案

沙衛(wèi)發(fā)[]51號有關(guān)印發(fā)《沙雅縣慢病綜合干預(yù)項目實行方案》的告知各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）場衛(wèi)生院、縣直醫(yī)療公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、各私立醫(yī)院及個體診所：為推進(jìn)慢病防治工作的開展，提供合適的慢病綜合防治技術(shù)并探討可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制和管理模式，中央財政安排專題經(jīng)費對地方慢病綜合干預(yù)工作予以支持。根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳《有關(guān)開展中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專題重點慢性病防治項目工作的告知》（新衛(wèi)疾控發(fā)〔〕32號）文獻(xiàn)精神，為保證項目工作的順利開展，結(jié)合我縣實際，制定《沙雅縣慢病綜合干預(yù)項目實行方案》如下簡稱《實行方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。沙雅縣衛(wèi)生局

三月十五日主題詞：衛(wèi)生慢病干預(yù)方案抄送：地區(qū)衛(wèi)生局、縣委阿常委、李常委、縣委辦、政府辦、宣傳部、考核辦。存檔（二）沙雅縣衛(wèi)生局制3月15日印發(fā)附件：海樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢病綜合干預(yù)項目實行方案為推進(jìn)海樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院慢性病防治工作的開展，提供合適的慢病綜合防治技術(shù)并探討可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制和管理模式，根據(jù)《自治區(qū)慢性病綜合干預(yù)控制項目實行方案》規(guī)定，在本縣開展“維持健康體重”和“控制血壓”為關(guān)鍵的關(guān)鍵技術(shù)干預(yù)和推廣工作。為保證項目工作的順利開展，制定本方案。一、項目目的（一）應(yīng)用合適技術(shù)，指導(dǎo)居民控制超重、肥胖和血壓，實現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的方略。（二）掌握個體和人群健康狀況、危險原因變化狀況，為制定慢病防治方略服務(wù)。（三）提高工作人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。（四）實行規(guī)范化管理，提高城鎮(zhèn)居民對合理膳食和身體活動知識的知曉率、積極參與鍛煉的人數(shù)比例和高血壓患者血壓控制率等。（五）開展個體和人群干預(yù)，探索個體和人群超重、肥胖、血壓控制模式。二、項目實行單位各各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）場衛(wèi)生院、縣直各公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)、各小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、各私立醫(yī)院及個體診所。三、項目內(nèi)容將針對三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）進(jìn)行分類管理，開展危險原因干預(yù)和疾病管理，目的管理人群全縣的重點人群（重點35歲及以上）。1.加強(qiáng)社會動員和項目宣傳工作在全縣深入開展項目宣傳和小區(qū)動員工作，讓城鎮(zhèn)居民理解項目服務(wù)的重要內(nèi)容、給他們帶來的益處等，讓城鎮(zhèn)居民自愿參與項目；提高城鎮(zhèn)居民的健康意識；營造良好的支持環(huán)境。2.加強(qiáng)培訓(xùn)對衛(wèi)生局、疾控中心、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）負(fù)責(zé)項目的管理人員，就項目技術(shù)方案和管理措施等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。小區(qū)醫(yī)務(wù)人員按照統(tǒng)一教材進(jìn)行技術(shù)方案、軟件應(yīng)用、個體化行為干預(yù)技能及關(guān)鍵技術(shù)、高血壓規(guī)范化管理等方面培訓(xùn)。3.目的人群信息搜集、建檔和分類管理搜集目的人群的信息，采用“慢病高危人群和患者篩查信息表”搜集一般信息和慢病有關(guān)信息，建立個人電子健康檔案，完畢基本管理?；竟芾戆▽λ羞M(jìn)入管理的人群，運(yùn)用慢病風(fēng)險評估技術(shù)，根據(jù)搜集的篩查信息對個人健康狀況和慢病危險度進(jìn)行評估，將個人慢病風(fēng)險分類評估匯報、個人體重和血壓等評估匯報反饋給參與管理的城鎮(zhèn)居民，并就匯報中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋和指導(dǎo)。通過慢病風(fēng)險分類評估，將管理人群分為一般人群、慢病高危人群和患者，在完畢人群基本管理基礎(chǔ)上，三類人群規(guī)范化管理內(nèi)容和規(guī)定如下：3.1一般人群結(jié)合全民健康生活方式行動開展人群健康教育和健康增進(jìn)工作。隨訪頻度至少每年1次。進(jìn)入管理1年后再次搜集篩查信息，進(jìn)行個人健康狀況和慢病危險度評估。3.2慢病高危人群（1）高危人群隨訪管理和行為指導(dǎo)本項目管理的慢病高危人群為滿足如下狀況之一者：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血壓者（SBP:130-139mmHg或DBP:85-89mmHg）；血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/l(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受損者[6.1mmol/L（110mg/dl）≤空腹血漿葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。采用“慢病高危人群和患者管理信息表”搜集高危人群膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面信息，對個人行為危險原因的暴露珠平和程度進(jìn)行評估，將評估匯報反饋給個體，并就匯報中的關(guān)鍵信息向其解釋，提供膳食和身體活動等個體化行為指導(dǎo)服務(wù)。高危人群隨訪頻度至少每六個月1次，記錄并分析高危人群失訪原因。（2）體重管理對篩查出的超重且中心型肥胖的對象進(jìn)行體重管理。體重管理的關(guān)鍵內(nèi)容是采用身體活動和膳食指導(dǎo)相結(jié)合的控制措施，即以“周”為單位的總量控制措施，指導(dǎo)管理對象逐漸實現(xiàn)保持膳食和身體活動平衡的生活方式和行為能力。3.3慢病患者（1）患者隨訪管理和行為指導(dǎo)采用“慢病高危人群和患者管理信息表”搜集慢病患者膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面信息，對個人行為危險原因的暴露珠平和程度進(jìn)行評估，將“個人膳食評估與指導(dǎo)匯報、個人身體活動評估與指導(dǎo)匯報”等匯報反饋給患者，并就匯報中的關(guān)鍵信息向其進(jìn)行解釋，提供膳食和身體活動等個體化行為指導(dǎo)服務(wù)。（2）高血壓規(guī)范化管理對明確診斷為高血壓的患者（除外繼發(fā)性高血壓），項目小區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)實行規(guī)范化管理。詳細(xì)工作內(nèi)容包括：①高血壓危險分層對篩查出的高血壓患者首先進(jìn)行危險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個等級。②行為干預(yù)根據(jù)《慢病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（）》規(guī)定，對高血壓患者的行為干預(yù)，重點包括：膳食指導(dǎo)：重點有三方面，一是要尤其關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目的，協(xié)助和鼓勵患者逐漸減少攝入量并到達(dá)目的；二要鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的攝入量要合適，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。身體活動指導(dǎo)：要結(jié)合患者血壓分層成果，確定身體活動的指導(dǎo)原則，尤其是對運(yùn)動項目的種類、活動時間和強(qiáng)度等確實定，要讓患者掌握運(yùn)動禁忌，防止發(fā)生意外。限酒指導(dǎo)：對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，協(xié)助其建立戒酒的決心并逐漸采用行動。戒煙指導(dǎo)：對高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。③藥物治療根據(jù)《中國高血壓防治指南（修訂版）》及有關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。④定期隨訪根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)的新變化,動態(tài)調(diào)整患者的危險分層，并按照新的隨訪規(guī)定進(jìn)行隨訪。3.4高危人群和患者管理效果評估對進(jìn)入項目的慢病高危人群和患者進(jìn)行生活行為方式干預(yù)，六個月后對其管理效果進(jìn)行量化評估，及時調(diào)整干預(yù)方案，形成動態(tài)循環(huán)的管理過程。同步追蹤和評價管理人群的健康狀況、危險原因變化狀況及干預(yù)措施效果，進(jìn)行人群信息記錄分析。評估對象：參與管理的所有高危人群和慢病患者。評估指標(biāo)包括膳食、身體活動、吸煙、飲酒、體重、血壓等指標(biāo)的變化狀況。四、慢病綜合干預(yù)工作流程接診醫(yī)生對就診的患者不小于35歲--〉體格檢查：測量血壓、測血糖--〉填寫慢病的調(diào)查表--〉：1、對于病情嚴(yán)重收入住院--〉由住院醫(yī)生詳細(xì)填寫病例--〉治療、健康教育、好轉(zhuǎn)后--〉填寫轉(zhuǎn)診表帶慢病患者體檢表轉(zhuǎn)至患者所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)場衛(wèi)生院--〉鄉(xiāng)鎮(zhèn)院衛(wèi)生院接受病人建立慢病專題檔--〉定期隨訪和監(jiān)測患者的病情變化。2、對于病情較輕--〉門診醫(yī)師詳細(xì)填寫慢病體檢表--〉健康教育及治療、處理--〉填寫轉(zhuǎn)診登記表轉(zhuǎn)至患者所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)場衛(wèi)生院--〉鄉(xiāng)鎮(zhèn)院衛(wèi)生院接受病人建立慢病專題檔--〉定期隨訪和監(jiān)測患者的病情變化。3、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場衛(wèi)生院、各小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、個體醫(yī)院及個體診所對接診慢病患者中，病情較重的實行上級轉(zhuǎn)診制度，由首診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單至上級醫(yī)院--〉上級醫(yī)生接到轉(zhuǎn)診單進(jìn)行診治--〉詳細(xì)填好病程記錄--〉好轉(zhuǎn)后填寫轉(zhuǎn)回單--〉轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。4、各醫(yī)療單位詳細(xì)登記慢病患者就診的狀況，并按月歸檔記錄，于每月25日上報縣疾控中心慢病科。五、工作進(jìn)度3月上旬：制定項目實行方案3月中旬：項目培訓(xùn)和啟動3下旬—11月底：開展項目工作12月：督導(dǎo)檢查，完畢重點人群的建檔和規(guī)范管理，項目評估和總結(jié)。六、工作職責(zé)縣慢病項目管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)項目的組織、管理和協(xié)調(diào)工作。（一）慢病綜合干預(yù)項目執(zhí)行辦公室及專家技術(shù)指導(dǎo)組負(fù)責(zé)組織專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，組織對應(yīng)的專家對各單位開展的工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和檢查、評估。慢病項目管理工作評估指導(dǎo)組組員如下：組長：

帕提古麗.賽都勒

縣衛(wèi)生局副局長郭珊

縣衛(wèi)生局地病科主任組員：艾買提江.買買提疾控中心副主任華國虎縣衛(wèi)生局醫(yī)政科科長巴春艷縣衛(wèi)生局財務(wù)科科長胡水蘭縣衛(wèi)生局公共衛(wèi)生科干事祖力匹艷縣疾控中心慢病科科長馬金榮縣人民醫(yī)院門診主任張敏濤縣人民醫(yī)院住院部內(nèi)科主任（二）縣疾病防止控制中心1、組織公共衛(wèi)生科對項目單位有關(guān)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)。2、做好慢病建檔管理督查評估工作3、協(xié)助開展宣傳動員。4、負(fù)責(zé)做好項目信息的搜集、整頓、分析、匯總和上報工作。

5、定期開展工作督導(dǎo)，質(zhì)量控制，協(xié)調(diào)項目工作的技術(shù)問題。（三）縣衛(wèi)生局慢病評估指導(dǎo)組1、負(fù)責(zé)項目的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)和貫徹，制定實行計劃。2、開展工作督導(dǎo)檢查，質(zhì)量控制。（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場衛(wèi)生院、各縣直醫(yī)療單位、小區(qū)衛(wèi)生