腰椎間盤突出臨床診療方案2009

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院骨科

腰椎間盤突出癥診療方案

(2009)腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等而表現(xiàn)的一種綜合癥。中醫(yī)將腰椎間盤突出癥歸屬于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”等范疇。中醫(yī)古籍中雖無腰椎間盤突出癥的病名，但對此病癥已有極為詳細的描述，如《素問刺腰痛篇》載：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰?！薄叭饫镏}令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急?！薄夺t(yī)學心悟》載：“腰痛拘急，牽引腿足。”以上列舉癥狀為腰痛合并下肢痛，咳嗽時加重，這與西醫(yī)所說有關腰椎間盤突出癥的癥狀相似?！吨T病源候論?腰腳疼痛候》又說：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛?！弊鎳t(yī)學認為腰椎間盤突出癥多由腎虛，風、寒、濕邪侵襲肌表，流注經(jīng)絡，或因跌仆損傷，瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡閉阻，氣血運行不暢所致。一、診斷本病種參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病癥診斷療效標準》進行診斷。1、診斷依據(jù)：病史常見于20~50歲，男女比例4~6：1，多有彎腰勞動或長期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然扭腰過程中癥狀a腰痛：最先出現(xiàn)，纖維環(huán)外層及后縱韌帶受刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的感應痛。b神經(jīng)根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側、足背放射。噴嚏、咳嗽時加重。早期痛覺過敏，以后感覺遲鈍。C.馬尾神經(jīng)受壓：二便障礙、鞍區(qū)感覺異常。體征a.腰椎側彎、前凸變小或消失：為減輕疼痛的代償畸形。b.腰部活動受限：前屈最明顯。c壓痛及骶棘肌痙攣。d.直腿抬高試驗及加強試驗(+)。X線片上相應神經(jīng)節(jié)段有椎盤退行性表現(xiàn),可見腰椎側凸和生理前屈改變，椎間隙變窄或左右不等寬，前窄后寬等。脊髓造影、CT、MRI、椎間盤造影等方法，能準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。但不能僅依據(jù)CT、MRI而診斷。2、證候分類：依照證型分布特點，將本病病分為風寒證、濕熱證、血瘀證、腎虛證。風寒證：腰腿冷痛，逐漸加重，轉側不利，靜臥痛不減，畏風惡寒，肢體發(fā)涼，陰雨天疼痛加重。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。腎虛證：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕，偏陽虛者面色咣白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。二、鑒別診斷（一）腰椎后關節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關節(jié)突構成腰椎后關節(jié)，為滑膜關節(jié)，有神經(jīng)分布。當后關節(jié)上、下關節(jié)突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。（二）腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。（三）腰椎結核早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。（四） 椎體轉移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。（五） 脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。三、非手術治療臥床休息與功能鍛煉：急性期應完全臥床休息，可以減少椎間盤承受的壓力，使椎間盤突出過程停止，有利于局部靜脈的回流，減輕水腫，加速炎癥的消退，改善椎間盤的營養(yǎng)，促使損傷的纖維環(huán)組織獲得部分的修復。臥床休息的體位可選擇仰臥位、側臥位、俯臥位或跪臥位均可，主要是以自我感覺舒適為宜。一般患肢在屈膝屈髖位，對緩解疼痛特別有效。仰臥位時可采用枕被將小腿墊高，使髖膝處于半屈曲位，側臥位時以健側臥，雙膝雙髖半屈曲或健肢伸直為宜。動靜結合是中醫(yī)骨傷科的一項基本治療原則，腰椎間盤突出癥的治療也不例外，只要患者在臥床期間能主動的在床上翻身，即可進行腰背肌和腹肌的功能鍛煉。因臥位功能鍛煉是在椎問盤未承受自身體重壓力的情況下進行的，只要是在醫(yī)生正確的指導下，循序漸進地進行鍛煉，一般不會加重病情。即使是在康復期，亦應多采用臥位練功為好。功能鍛煉可以逐漸矯正脊柱的生理曲線，增強腰背肌的肌力以增加脊柱的穩(wěn)定性，減輕腰部的負荷，緩解疼痛。常見的練功方法有飛燕式、拱橋式等。緩解期站立位練功可采用腰部前屈、后伸、側彎或在雙杠上懸吊做前后擺腿練習等。急性期應完全臥床3周或更長的時間，待癥狀明顯緩解后，方可下床活動。臥床期間應按治療計劃采用藥物、手法按摩或牽引等項綜合治療。如需離床進行檢查或治療者，一定要用擔架、推車臥位運送，最好不要下床行走，以免影響療效。手法治療：中醫(yī)推拿按摩手法治療腰椎問盤突出癥療效滿意，方法安全，簡便易行，是目前治療腰椎間盤突出癥的主要方法。其作用機制可歸納為：①解除肌肉痙攣、鎮(zhèn)痛和提高局部組織痛閾，增強腰腿部的肌力。②矯正腰椎側凸，棘突偏歪和小關節(jié)紊亂，解除滑膜嵌頓、改善或恢復脊柱的生理曲線和活動度。②改善局部組織的血液循環(huán)，促進炎癥介質(zhì)和代謝產(chǎn)物的吸收和排泄，有利于病變組織的修復。④牽引旋轉手法有可能使突出的髓核部分回縮，松解神經(jīng)根的粘連或改變硬脊膜和脊神經(jīng)根與突出髓核的位置關系，從而減輕或解除卡壓。⑤促使部分病例髓核突出物破裂突入椎體或后縱韌帶、內(nèi)容物逸出或吸收，消除了髓核突出部的張力。運用手法治療腰椎間盤突出癥，均應遵循辨證施治的原則，按患者椎間盤突出的大小、方向、類型，腰部活動受限的方位，X線和CT、MRI表現(xiàn)等情況以及治療過程和治療后患者的反應，對不同的患者采用不同的手法，臨床上最常采用的是臥位推拿手法。1） 臥位推拿法揉摩法：患者俯臥，術者立其身旁，以雙手拇指和手掌自肩部起循脊椎兩旁足太陽膀胱經(jīng)路線自上而下揉摩脊筋，過承扶穴后改用揉捏，下至殷門，委中而過承山穴，重復3次。按壓法：術者雙手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第1胸椎開始，沿督脈向下按壓至腰骶部，左手在壓按時稍向足側用力，反復3遍。再以拇指點按腰陽關、命門、腎俞、志室、居髎、環(huán)跳、承扶，委中等穴。滾法：術者于腰背部督脈和足太陽膀胱經(jīng)，自上而下施行攘法，直至下肢承山穴以下，反復3次，重點在下腰部可反復多次。以上手法可以舒筋活絡，調(diào)和氣血，緩解肌肉痙攣，達到消腫止痛的目的，是治療腰椎間盤突出癥的基本手法，也是施行下列手法的預備手法和善后手法。牽引按壓法：患者俯臥，兩手把住床頭，一助手在床前拉住患者腋部，一助手拉住兩踝，向兩端拔伸牽引約10分鐘，術者立于患者一側用拇指或手掌按壓椎旁壓痛點。按壓時用力由輕變重。此法可使椎間隙增寬，促使髓核還納。牽抖法：患者俯臥，雙手把住床頭，術者立于患者足側，雙手握住患者雙踝，在用力牽引的基礎上，進行上下抖動，另一人左手掌揉按下腰部，反復進行2-3次。俯臥扳腿法：患者俯臥，術者一手按住腰部，另一手托住患者對側膝關節(jié)部，使該下肢盡量后伸，雙手同時相向用力，可聽到有彈響聲，左右各作1次。俯臥扳肩法：患者俯臥，術者一手按住腰部，另一手抓住肩部,將肩扳到后伸位不能后伸時，推按腰部之手突然用力下按，有時可聽到彈響聲，左右各1次。推腰拉腿法：患者側臥，手術者一手推腰部向前，另一手捏其上方足踝向后拉，如拉弓一樣使腰部過伸，并有節(jié)奏地一松一緊晃動腰部。再改為對側臥位，同法操作。斜扳法：患者側臥，臥側下肢伸直，另一下肢屈曲放在對側小腿上部。術者站在患者背后，一手扶住患者髂骨后外緣，另一手扶住患者肩前方，同時拉肩向后，推髂骨向前，使腰部扭轉，有時可聽到或感覺到“咔噠”響聲。滾搖伸腿法：患者仰臥，兩髖膝屈曲，使膝盡量靠近腹部。術者一手扶兩膝部.一手扶兩踝部，將腰部旋轉攘動，再將雙下肢用力牽引，使之伸直。推拿按摩后患者多感到輕松舒適，癥狀減輕。以上手法是對腰部做后伸、前屈或旋轉活動，必須按患者的年齡、體質(zhì)、病期、病變部位和腰部活動受限的方位進行選用，不宜對每個患者或每一種手法都選用。施行上述手法時一定要取得患者的密切配合，使其充分放松，才能獲得良好效果。臨床上有在施行手法的過程中未能取得患者的合作，以及手法過重，造成髓核大塊突出，壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)而引起截癱的教訓，應引以為戒。2） 坐位旋轉復位法：患者端坐方凳上，兩足分開與肩同寬，以右側痛為例，術者立于患者之右后側，右手經(jīng)患者右腋下至患者頸后，用手掌壓住頸后，拇指向下余四指扶持左后頸部，同時囑患者雙足踏地，臀部正坐不要移動，術者左拇指推住偏歪的腰椎棘突之右側壓痛處。一助手面對患者站立，兩腿夾住并用雙手協(xié)助固定患者左大腿，使患者在復位時能維持正坐姿勢。然后術者右手壓患者頸后部，使上半身前屈60°?90。再繼續(xù)向右側彎，在最大側彎時使患者軀干向后內(nèi)側旋轉。同時左拇指向左頂腰椎棘突，此時可感至指下椎體輕微錯動，有“喀嗒”響聲。最后使患者恢復正坐。然后術者用拇食指自上而下理順棘上韌帶及腰肌，亦可與患者背靠背，雙肘用力相扣，術者屈膝彎腰將患者背起，迅速伸直膝關節(jié)使患者腰部過伸，更有利于小關節(jié)嵌頓的解除。旋轉手法對腰椎問盤突出癥伴有腰椎小關節(jié)錯縫，腰肌緊張有糾正和緩解作用。旋轉手法的作用機制，是利用軀干的杠桿作用，將腰椎旋轉及屈曲，充分發(fā)揮旋轉牽引力的作用，使韌帶松弛緊張，給突出物一擠壓力，同時腰椎屈曲，使神經(jīng)根移位，改變了突出物與受壓神經(jīng)根之間的位置關系，以減輕或消除突出物對神經(jīng)根的壓迫。施行旋轉手法時要使患者在思想上和形體上放松，與醫(yī)生密切配合。術者頂住腰部的拇指一定要按壓在病變的壓痛處或棘突的偏歪處，應以此點為軸心給患者上身做屈曲旋轉動作，患者的屈體應以能承受為度，可先做幾次小幅度的屈體旋轉動作，在患者適應后，最后做一次大幅度的旋轉動作。藥物治療1）西藥治療：腰椎問盤突出癥的西藥治療主要是根據(jù)患者的癥狀、體征進行對癥用藥。臨床上主要應用抗炎止痛、消腫利水、解除肌肉痙攣、擴張毛細血管及營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。常用的藥物有扶他林25mg，每日3次；維生素B,10mg,每日3次；地巴唑10mg，每日3次。也可適當應用利尿藥亦可減輕神經(jīng)根水腫充血。如神經(jīng)根刺激癥狀嚴重者，可加服強的松5mg,每日2?3次。非甾體類鎮(zhèn)痛藥扶他林50mg,bid，芬必得0.3g,bid。中樞鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈的患者可配合使用，常用鹽酸曲馬多緩釋100mg,q12h。中樞性肌肉松弛劑對緩解肌肉疼痛有一定作用。氯挫沙宗,0.2-0.4g,Tid。對處于急性期的腰椎間盤突出癥患者，因其脊神經(jīng)根水腫明顯，引起劇烈疼痛，甚至繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連,可口服或靜點激素類藥物,輔以利尿劑或脫水劑,以消除神經(jīng)根水腫。脫水藥物：甘油果糖250ml靜點，bid；3天，qd兩天20％甘露醇250ml靜點，bid3天，qd兩天七葉皂甙鈉20mg,0.9%氯化鈉250ml靜點，qd激素類藥物:甲強龍40mg，入壺，bid3天，qd兩天地塞米松5mg，入壺，bid3天，qd兩天⑤神經(jīng)營養(yǎng)藥物：腺苷錮安1.5mgimqd。2）中藥治療：腰椎問盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”范疇，其證分虛證和實證。由勞傷腎氣，腎精虧損所致，其證多虛；而受風寒濕邪所致者，其證多實；凡閃扭勞損氣滯血瘀者，其癥多虛實并見。在治療上應時以腎虛為念，在實證去邪后必須妥為調(diào)攝，始能鞏固療效。其常見的證型有4種。風寒證：腰腿冷痛，逐漸加重，轉側不利，靜臥痛不減，畏風惡寒，肢體發(fā)涼，陰雨天疼痛加重。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。治宜祛風散寒，活絡止痛，方用獨活寄生湯加減。若寒濕阻滯，腰腿冷痛重著者，治宜散寒除濕，溫經(jīng)通絡，方用甘姜苓術湯加牛膝、杜仲、桑寄生之類。常用的中成藥有風濕骨痛膠囊、散風活絡丸等，偏于寒濕者，可用痛痹膠囊、寒濕痹沖劑等。外用藥可貼天和追風膏、復方南星止痛膏等。濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治宜清熱化濕，方用加味二妙散為主方。中成藥可選用濕熱痹沖劑、當歸拈痛丸、痛風定膠囊等。外用藥可選用如意金黃散、消炎散外敷。血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。治宜活血化瘀，理氣止痛，方用身痛逐瘀湯加減。中成藥可選用腰痛寧膠囊、瘀血痹沖劑。外用藥可選用消痛靈等。腎虛證：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕，偏陽虛者面色咣白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。治宜溫補腎陽，方用腎氣湯，或右歸丸合青娥丸，中成藥可選用仙靈骨葆膠囊、補腎壯骨顆粒、桂附地黃膠囊。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治宜滋補腎陰，方用六味地黃丸，或左歸飲為主，中成藥可用左歸丸。中藥治療腰椎間盤突出癥機制的研究已有很大的進展，活血化瘀、溫經(jīng)通絡、補腎壯骨的中藥，能促使椎問盤突出物的回縮和自然吸收。而舒筋通絡、活血化瘀、祛濕利水的中藥，能減輕或消除神經(jīng)根局部充血、水腫等炎癥反應，改善局部微循環(huán)，使神經(jīng)內(nèi)及周圍組織中的充血水腫緩解，清除神經(jīng)根周圍局部炎癥介質(zhì)等致痛物質(zhì)，促進神經(jīng)根結構及功能的恢復。上述研究，對我們認識中藥治療本病的作用機制有很大價值。針灸療法：根據(jù)中醫(yī)不通則痛的理論，經(jīng)絡循行不暢是引起疼痛的原因，運用針灸療法疏通經(jīng)絡，可使疼痛迅速緩解或減輕，從而達到鎮(zhèn)痛效果。常用的針灸療法有體針、電針、耳針和水針等。臨床上多按疼痛的部位及放射路徑采用循經(jīng)取穴，可選用腎俞、環(huán)跳、承扶、陽陵泉為主。按證型辨證取穴，寒濕證可選命門、腰陽關。瘀血證可選膈俞、委中。正氣虛證可選足三里。一般每日1次，每次留針30分鐘，10次為1療程。5.牽引治療對初次發(fā)作或反復發(fā)作的急性期，可作骨盆牽引。每次牽20分鐘，每日1次。也可用電動牽引床牽引。此法可加大椎間隙，減輕神經(jīng)根受壓，使疼痛緩解。6.物理療法（1）短波、超短波療法：在起病的初期，為了改善患部的血液循環(huán)，消除可能產(chǎn)生的滲出、水腫等炎性反應，減輕因壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的疼痛，一般多采用短波、超短波電療法。治療時二個極板可在腰骶部對置或在腰骶部、患腿后側并置。溫熱量，每日1次，每次20-40分鐘。15-20次為1療程。（2）：半導體激光照射：每日1-2次，10次為1療程。7.中藥外洗治予溫經(jīng)通絡止痛生川烏30克生草烏30克桂枝15克當歸15克雞血藤30克寬筋藤30克透骨草30克大黃15克8.練功活動急性期患者應嚴格臥床3周。按摩推拿前后也應臥床休息，推拿后一般臥床2周。癥狀基本消失后，可在腰圍保護下起床活動。疼痛減輕后，應開始鍛煉腰背肌，以及在單杠上懸吊前后擺腿練習等。四、手術治療1.手術適應證多次復發(fā)經(jīng)嚴格保守治療6個月不能緩解癥狀劇烈，嚴重影響日常生活出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失或伴有馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)伴有椎管狹窄等2.手術禁忌證腰椎間盤突出兼有較廣泛的纖維織炎，風濕等癥狀者。存在心因性疾病者，如精神病、嚴格神經(jīng)衰弱或藥物依賴。有感染灶，包括全身和局部病灶，如感染傷口或皮膚病未愈者。有嚴重心肺肝腎疾病影響手術耐受性者。

3．手術方式椎板切除、椎間盤摘除椎間盤鏡人PLDD術椎板切除、椎間盤摘除經(jīng)椎弓根內(nèi)固定椎板切除、椎間盤摘除經(jīng)椎弓根內(nèi)固定椎間融合椎板切除、椎間盤摘除棘突間固定4.圍手術期的中西醫(yī)結合管理中藥治療：術后早期治以活血理氣消腫止痛，方用桃紅四物湯加減桃仁10g 紅花6g 當歸12g 川芎12g茯苓15g 澤瀉15g 萆榭20g 赤白芍