腦卒中高熱患者的護理及目標體溫的管理

腦卒中發(fā)熱患者的目標體溫管理腦卒中是由血管原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性局灶性損害導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)熱是腦卒中后常見現(xiàn)象50%的腦卒中患者在住院期間會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。美國心臟/卒中協(xié)會的卒中指南將體溫＞37.6攝氏度定義為發(fā)熱。大量流行病學(xué)研究表明，體溫對腦卒中患者預(yù)后有重要影響?？刂聘邿崮苡行Ц纳祁A(yù)后，降低顱腦二次損傷率及感染率?？刂菩猿厥遣扇〈胧㈩B固性高熱控制在36.0?37.5S在降低高熱患者核心體溫的同時，控制或抑制其潛在的不良反應(yīng)，比如寒戰(zhàn)。相比亞低溫，控制性常溫實施方便、無需復(fù)溫，不會發(fā)生免疫抑制和凝血功能障礙預(yù)防發(fā)熱還可以預(yù)防與發(fā)熱相關(guān)的炎性反應(yīng)，已成為神經(jīng)重癥治療領(lǐng)域的新發(fā)展方向。一.病情觀察體溫：除按護理常規(guī)測外，還應(yīng)隨時測量，以便準確掌握體溫動態(tài)變化，有些患者高熱時顏面潮紅，熱退后恢復(fù)正常，也可做為觀察內(nèi)容之一。2脈搏：高熱病人通常脈率快，一般體溫增加1°C脈率增加10次，但有的患者無此規(guī)律，其脈率明顯少于體溫度數(shù)，是傷寒病的體征之一。如果脈搏細弱而快應(yīng)注意是否合并休克。3呼吸：高熱病人可能出現(xiàn)呼吸增快，如果過于急促，或伴有發(fā)紺，應(yīng)立即向醫(yī)生報告。4血壓；脈搏減弱變化，可間接反映血壓正常與否，但應(yīng)于病人原來的血壓比較。如果脈搏突然變?nèi)趸蛎磺?，多由血壓降低所?dǎo)致，應(yīng)立即測量血壓協(xié)助診斷。5神志：高熱伴有神志改變，如：檐妄、朦朧、嗜睡以及昏迷等，說明病情危重，應(yīng)隨觀察及早發(fā)現(xiàn)，為醫(yī)生提供病情。6尿量：長期高熱對水的需求量增加，可以引起水的代謝紊亂因血容量不足而出現(xiàn)少尿。當(dāng)腎臟受累時也會出現(xiàn)少尿，因此護士要詳細詢問患者每日排尿量。一旦發(fā)現(xiàn)尿少或尿閉，應(yīng)準確記錄24h液體出入量，供醫(yī)生診斷參考。2實施降溫措施1物理降溫1.1冷敷降溫查無漏水后可放置在枕下、前額、頸部、雙腋窩、雙胭窩以及腹股溝等血管豐富處.每次放置時間不可超過20min,以免局部凍傷。也可以用冷水毛巾敷這些大血管走行處。每3—5分鐘更換1次。1.2溫水擦浴用32—34°C的溫水給病人擦浴。部位為四肢、頸部、胴窩、腋窩、腹股溝等血管豐富處。擦拭時間應(yīng)稍長，以助散熱。禁擦前胸、后項以及腳心，因這些部位對冷刺激比較敏感。易引起反射性心率減慢、腹瀉等不良反應(yīng)。擦拭過程中注意為病人保暖，擦拭后為病人更換衣褲。半小時后測體溫。1.3酒精擦浴可使局部血管擴張。利用酒精蒸發(fā)帶走熱量。從而起到降溫的目的。取30%—50%的酒精250ml.用浸過酒精的毛巾纏在手上，自頸側(cè)面沿上臂外側(cè)擦至手背，再從側(cè)胸經(jīng)腋窩沿上臂至手心。邊擦拭邊按摩，同法擦另一側(cè)。然后將病人側(cè)臥.自頸椎以下擦拭全背部。露出下肢從骼部沿大腿外側(cè)擦至足背。再從腹股溝沿大腿內(nèi)側(cè)至踝部。最后從股后經(jīng)胭窩至足跟?邊擦邊按摩2—3遍，禁擦前胸、后項、腹部及足心。擦拭過程中腳部應(yīng)放熱水袋。2冰帽亞低溫腦保護在物理降溫的同時，應(yīng)用冰帽進行亞低溫腦保護效果更好。3做好基礎(chǔ)護理。預(yù)防并發(fā)癥1嚴密觀察病情變化降溫過程中.嚴密觀察病人的意識狀態(tài)和瞳孔反應(yīng)以及肢體活動情況，每30分鐘測脈搏、呼吸、血壓1次，若病人出現(xiàn)意識障礙加深，同時出現(xiàn)兩慢一高，即呼吸、脈搏慢，血壓升高。應(yīng)及時通知醫(yī)生。2體溫監(jiān)測體體溫監(jiān)測是低溫治療中的一個重要項目。一般情況下，應(yīng)保持病人肛溫在32—34C為宜。過低（310c以下）易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥以及因病人反應(yīng)遲鈍而影響觀察。過高（35C以上）則達不到降溫效果。3加強皮膚護理高熱病人口腔黏膜干燥，易引起口腔炎，以及黏膜糜爛。因此，必須做好口腔護理。清醒病人晨起、飯后幫其漱口?？诟闪褧r，涂植物油或者甘油；昏迷病人每日徹底口腔護理，用生理鹽水棉球或者間斷用洗必泰漱口液棉球?；杳圆∪嗣?小時翻拍背并且按摩骨突處.以防止發(fā)生墜積性肺炎和壓瘡，身體褶皺處涂爽身粉。4保持呼吸道通暢鼓勵與協(xié)助病人排痰，為昏迷病人及時吸痰.痰液黏稠不易排出者，給予定時霧化吸入。每日2-3次。利用超聲波的聲能將藥液隨呼吸進入呼吸道，增加纖毛活動能力.解除支氣管痙攣，防止分泌物干涸結(jié)痂。有利于痰液的排出.起到化痰、解痙、抗感染作用。氣管切開患者應(yīng)置單人病室.有分泌物及時吸出。嚴格執(zhí)行無菌操作，。每吸痰1次更換l根吸痰管。保持氣道濕化。氣管切開處覆蓋濕潤的無菌紗布，保持傷口局部干燥。5預(yù)防泌尿系感染保持會陰部清潔，昏迷病人及尿失禁病人留置導(dǎo)尿管。防止尿液倒流引起逆行感染，尤其翻身時更要注意。每2周更換導(dǎo)尿管1次，導(dǎo)尿時一定嚴格執(zhí)行無菌操作.同時觀察尿液顏色及性質(zhì)，必要時進行膀胱沖洗，。病人可以自行排尿時，應(yīng)盡早更換為外接尿器，以減少感染機會。每次大便后溫水擦洗臀部，涂爽身粉。3.6營養(yǎng)撮入高熱使機體代謝增加，熱量消耗增大，水分排出多.易發(fā)生營養(yǎng)不良，必須供給充足水分、營養(yǎng)物質(zhì)等。高熱病人消化功能減退，食欲不振，故應(yīng)給予易消化的高熱量、高維生素、高蛋白低脂肪飲食。不能經(jīng)口進食時，采用鼻飼提供營養(yǎng)。采用的食物配方為：牛奶、新鮮雞蛋、食鹽、魚湯、雞湯、排骨湯、米湯、菜湯、新鮮果汁等。并做好鼻飼管道的護理?；颊叻怼⑴谋澄档炔僮魍戤吅?，抬高床頭300。400后再進行管飼?以防誤吸。目標體溫目標體溫是為實現(xiàn)某種治療目的，期望機體達到的最佳體溫值。體溫是保證機體新陳代謝和生命活動的必要條件，正常人腋下體溫一般為36-37.4攝氏度。正常情況下，人體體溫相對穩(wěn)定，但易受環(huán)境、社會、生理及疾病等多因素影響，體溫過高或過低都會對人體造成不良影響。對人體設(shè)定目標體溫，目的在于將體內(nèi)環(huán)境維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，以促進機體康復(fù)。目標體溫管理維持患者正常體溫，防止體溫過高或過低對身體造成的損害，已經(jīng)成為廣大醫(yī)務(wù)人員的共識。特別是在重癥神經(jīng)科治療領(lǐng)域，體溫的良好控制，有助于患者的康復(fù)和病情的轉(zhuǎn)歸。目標體溫管理對心肺復(fù)蘇患者腦功能恢復(fù)具有積極的作用。目標體溫管理最常用的方法是亞低溫療法，通過降低腦組織代謝和耗氧量，減輕血腦屏障損傷，減少氧自由基和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生及釋放，是腦保護的重要方法之一，其應(yīng)用范圍涉及心臟驟停、重型顱腦損傷、腦卒中、新生兒缺血血氧性腦病、肝性腦病等目標體溫管理對腦卒中發(fā)熱患者的作用神經(jīng)保護作用 神經(jīng)保護是指直接作用于腦組織，以拯救或延遲尚存活的缺血半暗帶細胞發(fā)生梗死的療法，而非對組織進行再灌注。體溫每下降1°C，腦組織代謝率降低6%?7%，氧代謝率下降6%?9%，可以有效地延緩大腦能量儲備耗竭，減少細胞內(nèi)酸中毒，減緩缺血細胞的鈣內(nèi)流，遏制氧自由基產(chǎn)生，改變凋亡信號，抑制炎癥及細胞因子生成，從而促進損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)，起到神經(jīng)保護的作用。有文獻報道，目標體溫管理可改善心臟驟停后的神經(jīng)功能及促進預(yù)后，故美國心臟協(xié)會（AHA）推薦目標體溫管理為心臟驟停后昏迷患者的首要神經(jīng)保護治療策略。由于許多現(xiàn)有的神經(jīng)保護療法對出血及缺、可行，所以理想的神經(jīng)保護措施應(yīng)盡早啟動。2 控制顱內(nèi)高壓 顱內(nèi)壓（ICP）增高是指顱內(nèi)壓超過200mmH2O（2.0kPa），是急性腦卒中的常見并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡的主要原因之一。積極控制顱內(nèi)壓可以降低患者病死率及不良反應(yīng)的發(fā)生，目前目標體溫管理被國外許多學(xué)者認為是控制顱腦損傷顱內(nèi)壓增高較有前景的治療策略。2.3延長溶栓治療時間窗 缺血性腦卒中早期在周邊區(qū)可能形成一個“缺血半暗帶”，一般認為“半暗帶”在一定時間內(nèi)可恢復(fù)有效灌注，可全部或部分恢復(fù)功能，這個時間就是腦卒中溶栓治療時間窗。目前溶栓治療的最大時間窗已經(jīng)延長至4.h，伍麗紅等探討應(yīng)用局部亞低溫延長急性腦梗死溶栓治療時間窗的療效及安全性，研究結(jié)果顯示亞低溫治療患者遠期療效優(yōu)于單純?nèi)芩ńM，一些超出目前規(guī)定時間腦卒中患者實行目標體溫管理的措施藥物治療根據(jù)2013年美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會發(fā)布的腦卒中患者早期干預(yù)的臨床實踐指南推薦意見，對腦卒中發(fā)熱患者（體溫＞38攝氏度），臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)專業(yè)知識判斷發(fā)熱的原因，給予退熱藥物，降低患者體溫。藥物治療適用于體溫調(diào)節(jié)中樞未受損的患者，腦卒中患者中存在一部分體溫調(diào)節(jié)受損的中樞性高熱患者，實踐過程中應(yīng)加以辨別。常用藥物 臨床常用的退熱藥物有對乙酰氨酚、布諾芬、阿司匹林等，腦卒中高熱患者常用的藥物是對乙酰氨基酚。3.1.2目標體溫藥物降溫較難獲得恒定的目標體溫，體溫會根據(jù)機體功能、藥物作用的不同而有所波動，且研究表明非藥物治療方法比藥物治療更容易達到目標體溫。故在腦卒中患者目標體溫管理中，藥物治療一般是作為一種輔助方法。亞低溫治療亞低溫治療是國內(nèi)重型顱腦損傷患者的常規(guī)治療方法，被用于多種疾病的腦保護治療，如心肺復(fù)蘇、心臟手術(shù)及新生兒缺血缺氧性腦病等，也是腦卒中并發(fā)中樞性高熱最常用的方法，能迅速降低患者體溫和腦組織耗氧量，有利于腦功能的恢復(fù)。2.1常用方法根據(jù)低溫實施范圍將其分為局部亞低溫與全身亞低溫治療。局部亞低溫治療包括大動脈冰敷、擦浴、冰水灌腸、鼻內(nèi)制冷等；全身亞低溫治療包括冰墊、冰毯、冷空氣循環(huán)、靜脈內(nèi)置降溫導(dǎo)管等。水循環(huán)降溫冰毯是目前我國臨床最常用的亞低溫治療設(shè)備，操作簡便，且能較準確地控制目標溫度。國外常用水凝膠降溫貼及靜脈內(nèi)置導(dǎo)管降溫法來獲得亞低溫，研究發(fā)現(xiàn)其降溫速率比水循環(huán)降溫毯更快，且患者舒適度高，特別是對老年患者，但目前國內(nèi)相關(guān)報道較少。3.2.2目標體溫臨床上根據(jù)目標體溫的高低將低溫治療劃分為輕度低溫治療(34.0?35.9P)、中度低溫(32.0?33.9P)深度低溫(30.0?31.9P)、超深度低溫(V30°C)。亞低溫治療包括輕度低溫治療和中度低溫治療，患者的目標體溫范圍為32?35C。最佳的目標體溫選擇目前仍不能確定，國外實驗研究顯示，控制治療溫度為33?35C，其治療效果與溫度低于30C者在神經(jīng)保護作用方面相似，但全身并發(fā)的發(fā)生率更低［7］，可作為一個合理的溫度選擇范圍［33］?？刂瞥刂委熆?/p>