中藥學(xué)教學(xué)課件：各論 第六章 利水滲濕藥

第十三章利水滲濕藥一、含義凡能通利水道，滲泄水濕，治療水濕內(nèi)停病證為主要作用的藥物，稱利水滲濕藥。二、性能功效本類藥物味多甘淡，具有利水消腫，利尿通淋、利濕退黃等功效。三、適應(yīng)范圍適用于小便不利水腫、淋證、黃疸、濕瘡、泄瀉、帶下、濕溫、濕痹等水濕所致的各種病證。

四、配伍方法應(yīng)用利水滲濕藥，須視不同病證，選用有關(guān)藥物，作適當(dāng)配伍。如水腫驟起有表證者，

配宣肺發(fā)汗藥；水腫日久，脾腎陽虛者，配溫補脾腎藥；濕熱合邪者，配清熱藥；寒濕相關(guān)者，配祛寒藥，熱傷血絡(luò)而尿血者，配涼血止血藥；至于泄瀉、痰飲、濕溫、黃疽等，則應(yīng)分別與健脾、芳香化濕、或清熱燥濕藥切配伍。

此外，氣行則水行，氣滯則水停，故利水滲濕藥還常與行氣藥配伍，以提高療效。五、使用注意利水滲濕藥，易耗傷津液，對陰虧津少、腎虛遺精遺尿，宜慎用或忌用。

六、分類根據(jù)藥物作用特點不同，將本章藥物分為利尿消腫藥、利尿通淋藥和利濕退黃藥三類。

第一節(jié)利水消腫藥

一、性能功效本節(jié)藥物性味甘淡平或微寒，淡能滲泄，偏于利水滲濕，服藥后能使小便通暢，尿量增多，故具有利尿消腫作用。二、適應(yīng)范圍用于水濕內(nèi)停之水腫、小便不利，以及泄瀉、痰飲等證。茯苓薏苡仁豬苓澤瀉共同點：茯苓、薏苡仁、豬苓與澤瀉四者均味甘淡，皆能利水滲濕。都可用治水腫、小便不利、瀉泄、帶下、淋證等水濕為患，臨床常相須為用。如治療水腫、小便不利，常配伍白術(shù)桂枝。其中，茯苓、薏苡仁二者既能利水滲濕，又能健脾，具有利而兼補的特點，故脾虛濕盛者尤為適宜，常配伍人參、白術(shù)、山藥等藥。不同點：茯苓性平和緩，祛邪而不猛烈，扶正而不峻補，為利水滲濕之要藥。其利水滲濕、健脾之力較薏苡仁為強。對于水腫，無論寒熱虛實均可配伍使用。取其利水滲濕之功，又常用于痰飲病眩暈、心悸、咳嗽等癥（脾虛停飲），常配伍桂枝白術(shù)甘草，為治痰飲病之要藥。若脾胃氣虛，食少納呆、倦怠乏力等癥，常配伍人參白術(shù)甘草。并能寧心安神，又常用治心悸怔仲、失眠多夢等癥。此外，茯苓為寄生于松根的多孔菌科真菌茯苓的菌核，所用部位不同，其作用亦異。①菌核的黑褐色外皮入藥名茯苓皮，長于利水消腫；②皮層下的赤色部分入藥名赤茯苓，長于清利濕熱；③菌核內(nèi)部白色部分入藥名白茯苓，長于健脾利濕；④帶有松根的白色部分入藥名茯神，又名抱木神，長于寧心安神；⑤菌核中的松根入藥名茯神木，長于平肝安神。薏苡仁性微寒，雖利水滲濕、健脾之力較茯苓為緩，但又能除痹，清熱排膿。又常用治：1.風(fēng)濕痹痛，筋脈拘急，尤宜于濕痹拘攣者。2.肺癰胸痛、咳吐膿血、腸癰腹痛；3.濕溫初起，發(fā)熱、胸悶不饑等癥，常配伍杏仁、白寇仁等藥。薏苡仁健脾止瀉宜炒用，清利濕熱、除痹宜生用。本品力緩，用量宜大。除入湯劑、丸散外，亦可作粥食用，為食療佳品。注意：本品性質(zhì)滑利，孕婦不宜使用。豬苓性平，作用單純而利水滲濕之力較強，主治水濕為患。此外，現(xiàn)代研究本品所含豬苓多糖具有一定的抗腫瘤、防治肝炎的作用。澤瀉性寒，利水之力與豬苓相似，又能泄熱，尤善于泄腎火與膀胱之熱，故下焦?jié)駸嵴哂葹檫m宜。并可用治：1.水濕痰飲所致的眩暈（痰飲病眩暈），常配伍白術(shù)。2.腎陰不足，相火亢盛之遺精盜汗，骨蒸潮熱等癥，常配伍地黃、山茱萸、山藥等。茯苓／藥材茯苓薏苡、藥材薏苡仁豬苓菌核／藥材豬苓澤瀉、澤瀉花、藥材澤瀉五苓散

〖方源〗《內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。

《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。〖組成〗豬苓十八銖[9g]去皮澤瀉一兩六株[15g]白術(shù)十八銖[9g]茯苓十八銖[9g]

桂枝半兩[6g]去皮

〖用法〗搗為散，以白飲和服方寸匕（6g），日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。

〖方歌〗五苓散治太陽府，澤瀉白術(shù)與二苓，

溫陽化氣添桂枝，利便解表治水停?！贾髦巍?/p>

1．蓄水證。小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水入即吐，舌苔白，脈浮。

2．水濕內(nèi)停。水腫，泄瀉，小便不利，以及霍亂等。

3．痰飲。臍下動悸，吐涎沫而頭眩，或短氣而咳者。

〖功用〗利水滲濕，溫陽化氣。

〖病機〗太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽膀胱腑，致膀胱氣化不利，水蓄下焦，而成太陽經(jīng)腑同病。外有太陽表邪，故頭痛發(fā)熱脈??；內(nèi)傳太陽腑以致膀胱氣化不利，則小便不利，水液蓄而不行以致津液不得輸布，則煩渴引飲，飲入之水不得輸布則水入即吐，而成水逆。

君澤瀉（重用）──甘淡性寒，直達膀胱，利水滲濕。

臣茯苓──淡能利竅，甘能助陽，為除濕之圣藥。豬苓──苦以泄滯，甘以助陽，淡以利竅，能除濕利小便佐白術(shù)──健脾而運化水濕。桂枝──即外解太陽之表，又內(nèi)助膀胱氣化，又治臍下動悸。

使暖水──助人體之陽氣，以資發(fā)汗，使表邪從汗而解。

1．本方為利水之劑，所治諸證以小便不利，舌苔白，脈浮或緩為證治要點。

2．若水腫兼有表證者，可與越婢湯合用；水濕壅盛者，可與五皮散合用；泄瀉偏于熱者，須去桂枝，加車前子、木通以利水清熱。

3．常用于腎炎、肝硬化所引起的水腫，以及急性腸炎、尿潴留、腦積水等，屬水濕內(nèi)盛者。四君子湯

〖方源〗《太平惠民和劑局方·卷之三新添諸局經(jīng)驗秘方》：“治榮衛(wèi)氣虛、臟腑怯弱，心腹脹滿，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之?！薄冀M成〗人參去蘆白術(shù)茯苓去皮[各9g]甘草炙[6g]各等分

〖用法〗上為細末。每服二錢（15g），水一盞，煎至七分，通口服，不拘時候；入鹽少許，白湯點亦得。

〖方歌〗四君子湯中和義，參術(shù)茯苓甘草比，

益以夏陳名六君，祛痰補益氣虛餌，

除卻半夏名異功，或加香砂氣滯使。

〖主治〗脾胃氣虛證。面色白，語言低微，氣短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脈虛弱?！脊τ谩揭鏆饨∑?。君人參──甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃

臣白術(shù)──苦溫，健脾燥濕，加強益氣助運之力

佐茯苓──甘淡，健脾滲濕使甘草──甘溫，益氣和中，調(diào)和諸藥四藥配伍，共奏益氣健脾之效。1．本方是治療脾胃氣虛的常用方，亦是補氣劑的基本方，后世眾多補脾益氣的方劑均從此方衍化而來。以面色白，食少，氣短，四肢無力，舌淡苔白，脈虛弱為證治要點。

2．若嘔吐者，加半夏以降逆止嘔；胸膈痞滿者，可加枳殼、陳皮以行氣寬胸；心悸失眠者，加棗仁以寧心安神；兼腎陽虛者，加附子以溫腎助陽。

3．慢性胃炎，胃及十二指腸潰瘍等屬脾胃氣虛者，均可用之。

香加皮赤小豆共同點：香加皮與赤小豆均可利水消腫，皆可用治水腫脹滿，小便不利。不同點：香加皮有毒，偏于強心利尿，用治心性水腫。并能祛風(fēng)濕、止痛，也可用治風(fēng)濕痹證。赤小豆又能解毒排膿，利濕退黃。又可用治：1.癰腫疔瘡，痄腮、乳癰，丹毒，爛瘡。2.濕熱黃疸等證。杠柳

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藥材香加皮豆科植物赤小豆或赤豆的種子赤小豆100克，生山楂15克，大棗5枚。治療單純性肥胖病水煎服，每日1劑。4周為1療程，據(jù)報道，2個療程即可獲明顯效果。肥胖病在我國是一種社會性慢性疾病，是指機體內(nèi)熱量的攝入大于消耗，造成體內(nèi)脂肪堆積過多，導(dǎo)致體重超常，實測體重超過標準體重20%以上，并且脂肪百分率（F%）超過30%者稱為肥胖。實測體重超過標準體重，但<20%者稱為超重。肥胖病系指單純性肥胖，即除外內(nèi)分泌-代謝病為病因者。肥胖可見于任何年齡，４０－５０歲多見，女多于男。女性脂肪分布以腹、臀部及四肢為主，男以頸及軀干為主。第二節(jié)利尿通淋藥一、性能功效本節(jié)藥物性味多苦寒，或甘淡而寒性較著。主入膀胱、腎經(jīng)?？嗄芙敌?，寒能清熱，走下焦，尤能清利下焦?jié)駸?，長于利尿通淋。二、適應(yīng)范圍多用治小便短赤，熱淋、血淋、石淋及膏淋等證。淋證凡尿頻尿急排尿障礙或澀痛，淋瀝不斷的證候統(tǒng)稱“淋證”。“五淋”即石淋、氣淋、膏淋、勞淋、血淋等五種類型。包括泌尿系感染、結(jié)石、結(jié)核、乳糜尿、前列腺炎等多種疾病。多屬濕熱積于下焦，滲入膀胱，或由于腎虛而濕濁下注，氣化不利所致。五淋腫病因各不相同。氣淋：主要癥狀見下腹至陰囊脹痛，小便澀滯或尿后疼痛，多因膀胱氣滯所致。若久病不愈，反見少腹墜脹急痛，排尿困難，尿有余瀝，則是脾腎氣虛所致。膏淋：主要癥狀見小便渾濁如米泔，或如脂膏之物，尿出不暢。尿道熱澀而痛屬實證，不熱不痛屬虛證。實證多因濕熱下注，蘊結(jié)膀胱，以致氣化不行，不能約束脂液所致。虛證多因腎虛不能蒸化和制約脂液所致。勞淋:淋證日久不愈，遇勞即發(fā)，故名。主要表現(xiàn)：小便淋瀝，尿后下陰部隱痛，肢倦腰痛，纏綿難愈。血淋：指血尿而伴有尿道熱澀刺痛，下腹部疼痛脹急的病癥。石淋：亦稱“砂琳”。主要癥狀有臍腹拘急，腰部一側(cè)疼痛，或有陣發(fā)性絞痛，痛連腹部及陰部，排尿不暢，或中斷，或頻急澀痛難出，有時尿中雜有砂石，尿色黃濁，或呈血尿，多因濕熱蘊結(jié)下焦，使尿中雜質(zhì)凝結(jié)而成屬于泌尿系結(jié)石。車前子滑石共同點：車前子與滑石皆味甘性寒，均能利尿通淋。同可用治淋證，以及水腫、小便不利等證。因其性寒清熱，故尤宜于熱淋澀痛、小便短赤，常配伍木通，瞿麥，扁蓄等藥。兩者入湯劑皆宜包煎。注意：兩者性質(zhì)滑利，故孕婦忌用。不同點：車前子又能滲濕止瀉，清肝明目，清肺化痰。又可用治：1.暑濕瀉泄。主要是利水濕、分清濁而止瀉，即“利小便以實大便”，故以濕盛于大腸之小便不利、大便水瀉者為宜。2.肝火上炎之目赤腫痛。若配伍補肝腎明目藥，也可用治肝腎陰虛之目暗昏花。3.肺熱咳嗽痰多。此外，車前草為車前的全草，性味功用同車前子，且能清熱解毒，又可用治熱毒癰腫。滑石又能清熱解暑，（外用）收濕斂瘡。又可用治：1.暑熱煩渴，小便短赤，常配伍甘草；2.濕溫，暑溫初起，胸悶不暢，以及濕熱瀉?。?.外治濕疹、濕瘡，痱子等癥。車前／平車前滑石八正散[出處]太平惠民和劑局方

[組成]：車前子、瞿麥、扁蓄、滑石、山梔子仁、甘草炙、木通、大黃面裹煨，去面，切，焙，各一斤（各9g）。

[用法]：上為散，每服二錢（6g），水一盞，入燈心，煎至七分，去滓，溫服，食后，臨臥。小兒量力少少與之。

[功用]：清熱瀉火，利水通淋。

[主治]：濕熱淋證。尿頻尿急，溺時澀痛，淋瀝不暢，尿色渾赤，甚則癃閉不通，小腹急滿，口燥咽干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

[方解]：本方為治療熱淋之常用方劑，其證由于濕熱下注膀胱所致。膀胱乃津液之府，濕熱阻于膀胱，則小便不利，溲時澀痛，淋瀝不暢，甚則癃閉不通，而小腹急滿；邪熱內(nèi)蘊，故口燥咽干，苔黃脈數(shù)。治宜清熱利水通淋之法。方中集木通、滑石、車前子、瞿麥、扁蓄諸利水通淋之品，清利濕熱。伍以梔子清泄三焦?jié)駸幔簏S泄熱降火，甘草調(diào)和諸藥而止莖中作痛，而少量燈心可導(dǎo)熱下行。諸藥合用，共奏清熱瀉火，利水通淋之效。方中木通、梔子、大黃、車前子、燈心等，具有瀉心火，利小腸，使?jié)駸釓亩惴窒?，故原書又以此方治大人、小兒心?jīng)邪熱，口舌生瘡，咽喉腫痛，煩躁不寧等證。

[運用]：

1、本方所治為濕熱淋證。以尿頻尿急，溺時澀痛，舌苔黃膩，脈數(shù)為證治要點。淋證日久，腎虛氣弱者，不宜應(yīng)用。

2、此為苦寒通利之劑，凡淋證屬于濕熱者均可用之。用治血淋，宜加生地、小薊、白茅根以涼血止血；石淋澀痛者，宜加金錢草，海金砂以化石通淋；膏淋混濁者，宜加萆解、菖蒲以分清化濁。

3、常用于膀胱炎、尿道炎、急性前列腺炎、泌尿系結(jié)石、腎盂腎炎等屬濕熱者。

關(guān)木通通草共同點：關(guān)木通與通草二者皆性寒涼，均能清熱利水通淋，通乳。同可用治：1.熱淋澀痛、小便短赤，以及水腫腳氣。2.產(chǎn)后乳汁不下，常配伍穿山甲、王不留行。不同點：關(guān)木通味苦性寒，泄降力強，善于泄熱，尤善于清泄心火與小腸之火，使?jié)駸釓男”愣?，善治心火上炎，口舌生瘡，或心熱下移于小腸所致之心煩尿赤等癥，常配伍生地、竹葉、甘草。且入血分，能通利血脈、關(guān)節(jié)及通經(jīng)下乳，又治血滯經(jīng)閉，濕熱痹痛等癥。注意：關(guān)木通60g水煎服，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。故用量不宜過大，常用量3～6g。通草甘淡微寒，泄降力緩，善于清肺熱，入氣分，能通氣上達而下乳（通氣下乳）。又治濕溫初起，發(fā)熱、胸悶不暢等癥。關(guān)木通通草瞿麥海金沙石韋共同點：瞿麥、海金沙與石韋均性寒涼，皆能利尿通淋用治淋證澀痛、小便不利，無論是熱淋、石淋、砂淋、血淋，皆可配伍使用。不同點：瞿麥苦寒泄降，能清心火與小腸之火，導(dǎo)熱下行，而有利尿通淋之功，利尿通淋之力較強，尤以熱淋、血淋最為適宜。并能活血通經(jīng)，又可用治血熱瘀阻之經(jīng)閉或月經(jīng)不調(diào)。注意：孕婦忌用。海金沙尤善止尿道疼痛，為治諸淋澀痛之要藥。兼能利水消腫，用治濕熱水腫，小便不利。注意：本品入湯劑宜布包煎。海金沙尤善止尿道疼痛，為治諸淋澀痛之要藥。兼能利水消腫，用治濕熱水腫，小便不利。注意：本品入湯劑宜布包煎。同時，石韋尚能清肺止咳，又可用治：1.肺熱咳嗽氣喘；2.血熱出血證。

瞿麥海金沙石韋扁蓄地膚子共同點：扁蓄與地膚子皆味苦性寒涼，均能清熱利水通淋，殺蟲止癢。同可用治：1.熱淋澀痛，小便短赤，以及血淋、石淋等。2.濕疹濕瘡陰癢周身瘙癢等皮膚病。不同點：扁蓄利尿通淋之力較強，淋證澀痛扁蓄尤為多用。也可用治蟲積腹痛。地膚子則殺蟲止癢之力較強，皮膚病地膚子尤為多用。萹蓄地膚子／藥材地膚子第三節(jié)利濕退黃藥一、性能功效本節(jié)藥物多苦寒，入脾胃肝經(jīng)?？嘈购宥麧?、利膽退黃。二、適應(yīng)范圍主要用于濕熱黃疸證。三、配伍方法若熱盛火旺者，可配清熱瀉火、清熱解毒藥；濕重者，可與燥濕或化濕藥同用。若陰黃寒濕偏重者，則須與溫里藥配用。

茵陳蒿金錢草虎杖共同點：茵陳蒿金錢草虎杖皆性寒涼，均能利濕退黃。都可用治濕熱黃疸，皆為常用的利濕退黃藥。不同點：茵陳蒿苦泄下降，清利濕熱、利疸退黃的力量強，為治黃疸之要藥。對于黃疸，無論是濕熱陽黃，或者是寒濕陰黃，均可配伍使用。如治療濕熱黃疸熱重于濕者，常配伍梔子、大黃；治療濕熱黃疸，濕重于熱者，常配伍茯苓、豬苓；治療寒濕黃疸，常配伍附子、干姜。同時，取其清利濕熱之功，也可用治濕溫，濕疹、濕瘡瘙癢等癥。金錢草甘淡微寒，又善于利尿通淋，排除結(jié)石，為治結(jié)石病之要藥并能解毒消腫。又常用于：1.熱淋，石淋，砂琳。2.肝膽結(jié)石。3.惡瘡腫毒，毒蛇咬傷等證?；⒄扔帜芮鍩峤舛荆钛铕?，祛痰止咳，瀉下通便。也可用治：1.淋濁帶下。2.水火燙傷，癰腫瘡毒，毒蛇咬傷。3.血瘀經(jīng)閉，跌打損傷。4.肺熱咳嗽。5.熱結(jié)便秘等證。茵陳蒿／茵陳蒿幼苗過路黃／藥材金錢草虎杖／藥材虎杖茵陳蒿湯[出處]《傷寒論》[組成]：茵陳六兩（18g），梔子十四枚（9g），大黃二兩（6g）。[用法]：上三味，以水一斗二升，先煮茵陳，減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。[功用]：清熱利濕退黃。[主治]：濕熱黃疸。一身面目俱黃，黃色鮮明，腹微滿，口中渴，小便短赤，舌