新醫(yī)課件 2010腎功能不全1

腎功能不全病理生理教研室孫銀平腎功能不全病理生理教研室孫銀平1排泄

調節(jié)

腎素內分泌功能紅細胞生成素前列腺素

滅活胃泌素甲狀旁腺素維生素D3羥化等腎功能排泄腎2

第一節(jié)急性腎功能衰竭

3一、概述急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)各種原因引起腎臟排泄功能短期內急劇地進行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。

一、概述4二、病因與分類二、病因與分類5

（一）腎前性急性腎衰竭

由腎臟血液灌流量急劇減少引起的腎小球濾過率下降，無實質性損害。見于1.血容量的不足失血、失液2.心輸出量減少急性心力衰竭3.肝腎綜合征

4.血管床容量的擴張過敏性休克

6

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實質性病變引起

（二）腎性急性腎衰竭

由腎臟實質性病變引起71.急性腎小管壞死腎缺血腎中毒有機毒物（四氯化碳、甲醇)藥物中毒（磺胺、先鋒霉素）生物性毒物（蛇毒、蕈毒、生魚膽，血紅蛋白、肌紅蛋白）。重金屬中毒（砷、汞、銻、鉍)

1.急性腎小管壞死82.急性腎小球腎炎3.急性間質性腎炎4.急性腎血管疾病5.慢性腎臟疾病的急劇加重

、2.急性腎小球腎炎9

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻如：結石、腫瘤等

（三）腎后性急性腎衰竭

從腎盂到尿道口的尿路急性10◆腎前性

病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質血癥尿/血肌酐>40

尿量減少；腎小管無損傷◆腎性

病因：腎實質性疾病特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高尿檢出現(xiàn)細胞和管型尿/血肌酐<20◆腎后性

病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質血癥◆腎前性11

三、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制

三、急性腎功能衰竭的12(一)腎臟血液動力學的改變以急性腎小管壞死為例腎血流減少(腎缺血),腎灌注不足。1.內皮素（ET）(一)腎臟血液動力學的改變13實驗：1.急性腎衰竭，ET水平增高。2.腎血管內持續(xù)注射內皮素可使腎血管強烈并持續(xù)收縮，腎內注射ET抗體，腎血管收縮顯著緩解。3.ET受體拮抗劑，減輕腎缺血后的損傷。（腎小球毛細血管和系膜細胞、真小血管有高密集的內皮素受體）但有時患者血清內皮素濃度增加十多倍，臨床上不發(fā)生ATN。實驗：14

2.NO減少目前認為內皮細胞收縮與舒張因子調節(jié)失衡可能對某些類型ATN的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。3.其它血管活性物質

已證實在ATN時血中及腎組織內PGI2明顯減少；腎內PGI2有防止缺血性ATN的發(fā)生，前列腺素拮抗劑消炎痛則可加速缺血性腎損害。

新醫(yī)課件2010腎功能不全115

全身血容量減少交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺增多，腎血管收縮

新醫(yī)課件2010腎功能不全116腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活

腎缺血或腎毒物濾液中鈉重吸收減少到達致密斑的鈉量增多

腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活新醫(yī)課件2010腎功能不全117腎后性：腎小球囊內壓增加腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管血壓—血漿膠體滲透壓—腎小球囊內壓腎后性：腎小球囊內壓增加18腎小球濾過血液流體靜力壓(BHP)

60mmHgout血漿膠體滲透壓（COP）-32mmHgin腎小囊內壓（CP）-18mmHgin有效濾過壓（EFP）

10mmHgoutEFPBHP60outCOP32inCP10out18

in腎小球濾過血液流體靜力壓(BHP)19（二）炎癥反應炎癥介質（二）炎癥反應炎癥介質20(三)腎小管功能的改變(三)腎小管功能的改變212）腎素-

1.腎小管阻塞

阻塞上段的腎小管內壓升高，GFR降低阻塞使原尿不易通過

各種管型2）腎素-

各種管型22原尿基底膜受損的小管上皮脫落壞死的上皮（管型）原尿基底膜受損的小管上皮脫23紅細胞管型紅細胞管型24新醫(yī)課件2010腎功能不全1252.腎小管內液回漏2.腎小管內液回漏26

間質水腫壓迫腎小管少尿壓迫毛細血管腎缺血用一些不被重吸收的染料可證實原尿回漏，如菊酚，注入腎小管，在腎間質可檢查出。間質水腫少尿壓迫毛細血管用一些不被重吸收的染料27(3)腎血管內皮細胞腫脹(4)腎血管內凝血

血細胞的黏附或聚集,血漿成分的改變,血液粘度增加(3)腎血管內皮細胞腫脹血細胞的黏附或28

（四）腎組織細胞損傷及其機制腎臟各種細胞受損是急性腎功能不全病程經過的重要病理生理基礎。

291.ATP的生成減少髓袢升支粗段及降支粗段血流量和氧分壓從皮質到內髓逐漸降低。主動重吸收耗氧量大，對ATP需求大。1.ATP的生成減少30內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷血小板聚集內皮細胞血流正常2.細胞腫脹內皮細胞腫脹血流減少急性腎衰時內皮細胞損傷血小板聚集內皮細胞313.細胞內鈣離子濃度增高4.磷脂酶的激活

磷脂酶A2過度激活細胞骨架結構解體細胞因子膜降解5.自由基的損傷所用3.細胞內鈣離子濃度增高32新醫(yī)課件2010腎功能不全133正常血細胞自由基損傷嚴重自由基損傷正常血細胞自由基損傷嚴重自由基損傷34

少尿期多尿期恢復期

四、臨床經過與表現(xiàn)的病理生理學基礎四、臨床經過與表現(xiàn)35少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型急性腎功能衰竭按其病程演變，一般可分為少尿期、多尿期、恢復期三個時期。

（一）、少尿期

。

(一)少尿期

特點：尿量減少伴有嚴重的內環(huán)境紊亂。

少尿或無尿，氮質血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒等。一般持續(xù)7-14天，少尿期持續(xù)時間越長，預后越差。最危險少尿型急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及其病理生理

少尿型36

1.尿的變化（1）尿量

少尿（24小時尿量小于400ml）無尿（24小時尿量少于100ml）

致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質缺血，腎小球濾過率極度降低。最初為功能性腎功能衰竭。腎小管上皮細胞缺血、缺氧發(fā)生變性壞死，為器質性腎功能衰竭。1.尿的變化致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實質缺血，37（2）尿比重早期高，大于1.018；腎小管壞死后低，固定在1.010-1.015之間

早期，腎小管對水分重吸收功能正常腎小管壞死，對水重吸收功能降低，原尿的濃縮、稀釋功能障礙。（2）尿比重早期高，大于1.018；早期，腎小管對水分38

（3）尿鈉含量早期：<20mm01/L;器質性腎衰時：>20mm01/L，40mmol/L。

早期:腎小管上皮功能正常腎小管壞死:腎小管上皮細胞受損，對原尿鈉重吸收障礙。（3）尿鈉含量39尿蛋白和尿沉渣檢查尿蛋白不同程度增加，尿中可見紅、白細胞及各種管型。

尿蛋白和尿沉渣檢查40急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質性急性腎衰尿比重尿滲透壓>1.018>500mmol/L<1.015<400mmol/L尿鈉尿肌酐/血肌酐<20

mmol/L>40

mmol/L>40

mmol/L<20

mmol/L鈉排泄分數(shù)<1<1>2>2尿常規(guī)基本正常各種管型、紅、白細胞、壞死上皮細胞、蛋白尿急性腎功能衰竭少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰器質性急性腎衰41

2.氮質血癥(azotemia)

當血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物質的含量超過正常時，稱為氮質血癥。

排出減少：腎小球濾過率降低。生成增多：伴有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷或攝入過多蛋白質時。

42

3.水中毒（waterintoxication)

（1）水排出減少。

（2）內生水增加：體內分解代謝增強。（3）攝入或輸入液體過多。

43.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球對酸性產物濾出減少。（2）腎小管排酸保堿功能障礙。

（3）酸性物質產生增多：發(fā)熱，感染組織細胞分解代謝增強。.

4.代謝性酸中毒

（1）腎小球對酸性產物濾出減少。445.高鉀血癥（1）鉀的排出減少。

（2）鉀從細胞內釋出：組織分解代謝增強。（3）酸中毒。（4）低血鈉，遠曲小管鉀鈉交換減少，腎排鉀減少

(5)攝鉀增多

.5.高鉀血癥45(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的時期。當尿量超過400ml/24小時，顯示腎功能開始恢復。持續(xù)時間1-2周，尿量多達3-5L/日。

(二)多尿期

指尿量逐漸增多以至超過正常量的463.恢復期

3.恢復期

47四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎1.治療原發(fā)病2.盡早透析3.對癥治療四.防治急性腎功能不全的病理生理基礎48

第二節(jié)慢性腎功能衰竭

第二節(jié)慢性腎功能衰竭49大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺。大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變硬、變薄、變淺50慢性腎功能不全(chronicrenalfailure,CRF)

各種慢性腎臟疾病持續(xù)進行性發(fā)展的最終階段，導致代謝產物潴留，水、電解質，酸堿平衡紊亂等，不能維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定的全身綜合征。

慢性腎功能不全51一、病因

（一）腎疾患慢性腎小球腎炎最常見（約占50-60%）、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（二）腎血管疾患高血壓性腎小動脈硬化癥、腎動脈狹窄、糖尿病性腎小動脈硬化癥等（三）慢性尿路阻塞結石、前列腺肥大、腫瘤、尿道狹窄。一、病因

（一）腎疾患52

二、發(fā)展過程二、發(fā)展過程53慢性腎功能不全進展進程內生肌酐清除率氮質血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲備能力下降期正常值30%以上無腎代償功能強可維持內環(huán)境恒定無癥狀失

代

償

期氮質血癥期正常值25～30%輕、中度可有酸中毒、多尿、夜尿、乏力輕度貧血腎衰竭期正常值20～25%重度夜尿多、嚴重貧血；酸中毒明顯出現(xiàn)低鈣、高磷等尿毒癥期正常值20%以下嚴重嚴重中毒：繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進、明顯水電解質、酸堿平衡紊亂慢性腎功能不全進展進程內生肌酐清除率氮質血癥臨床表現(xiàn)腎臟儲備54三、發(fā)病機制1.健存腎單位學說(intactnephronhypothesis)

慢性腎臟疾病，很多腎單位不斷遭受破壞喪失功能，殘存的部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱為健存腎單位。這些健存腎單位都發(fā)生代償性肥大，增強其功能來進行代償，隨著疾病的進展，健存腎單位逐漸減少，即使加倍工作也無法代償，隨著健存腎單位減少，腎功能衰竭進行性加重。

三、發(fā)病機制

55慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intactnephron)。慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱562.矯枉失衡學說(trade-offhypothesis)

為了適應腎小球濾過率降低，機體出現(xiàn)代償性某些物質增加（即矯枉過程），這些代償性變化又導致新的不平衡，使機體進一步受到損害。2.矯枉失衡學說(trade-offhypothesis)57腎單位破壞GFR下降磷濾過血磷血鈣PTH腎排磷血磷恢復骨磷釋放溶骨骨鈣釋放腎性骨營養(yǎng)不良血鈣PTH腎單位破壞磷濾過血磷血鈣PTH腎排磷血磷恢復骨磷釋放溶骨骨鈣583.其他學說3.其他學說59四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)60（一）尿的改變1.尿量的變化

（1）夜尿正常人白天尿量為2/3，夜間尿量只占1/3。慢性腎功能衰竭早期，夜間排尿增多，接近甚至超過白天。（一）尿的改變61（2）多尿

24小時尿量超過2000ml。

①原尿流速快健存腎單位肥大的腎小球血量代償性增加，濾過原尿量增加,流速快，腎小管未能及時重吸收。

②滲透性利尿原尿中溶質多（2）多尿62（3）少尿和無尿

當腎單位極度減少，盡管健存腎單位（每個）生成尿液多，但每日尿量少于400ml。

（3）少尿和無尿632．尿比重和滲透壓的變化

早期：低比重、低滲尿，患者濃縮功能障礙。隨病情進展：等滲尿，濃縮和稀釋功能均喪失。2．尿比重和滲透壓的變化643.尿液成分改變蛋白尿：腎小球濾過膜通透性增加；腎小管上皮受損，對濾過蛋白重吸收減少。血尿（尿中混有紅細胞）。膿尿（尿沉渣有大量變性白細胞）。

3.尿液成分改變65(二)水、電解質和酸堿平衡紊亂1.水鈉代謝障礙水中毒、失水。因尿鈉排出增加而出現(xiàn)低鈉血癥，機制不清。如過分限制鈉鹽，加重低鈉血癥，導致細胞外液和血容量減少，致使腎小球濾過率進一步降低。如攝鈉過多，由于腎小球濾過率很低，排鈉不足，水鈉潴留，引起水腫。(二)水、電解質和酸堿平衡紊亂66

2.鉀代謝障礙

血鉀正常：慢性腎功能衰竭病人只要尿量不減少。主要由于遠曲小管代償分泌鉀增多高鉀血癥：攝入增多、急性感染等。低鉀血癥：攝入減少、腹瀉等失鉀或排鉀利尿劑。

2.鉀代謝障礙67晚期病人高鉀血癥,機制:①尿量過少，腎小管不能充分泌鉀導致。②保鉀利尿劑③酸中毒④感染⑤溶血⑥攝鉀過多晚期病人高鉀血癥,機制:683、鈣磷代謝紊亂3、鈣磷代謝紊亂69（1）高血磷

早期血磷無明顯變化：血磷血鈣PTH促進腎排磷增多。

腎小球濾過率極度降低PTH

排磷減少溶骨作用骨磷釋放

血磷升高血鈣降低晚期血磷升高血磷升高晚期血磷升高70（2）低血鈣

①鈣磷乘積為一常數(shù)，血磷高，血鈣低

②VitD代謝障礙

③PTH的骨鈣動員作用減弱④毒物的滯留影響腸道對鈣的吸收（2）低血鈣71(3)腎性骨營養(yǎng)不良（1）鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性PTH增多。（2）維生素D代謝障礙。（3）酸中毒。(3)腎性骨營養(yǎng)不良724.代謝性酸中毒①固定酸濾過減少,硫酸、磷酸等蓄積。②腎小管上皮細胞排酸保堿能力下降4.代謝性酸中毒73（三）血液系統(tǒng)功能障礙1.腎性貧血97