藥品集中采購

藥品集中采購“閔行模式”將在全國推廣存爭議來源：21世紀(jì)網(wǎng)-《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道》2010年05月11日15:18閔行“榜樣”：藥品招采合一在實際操作中問題頻出的基本藥物集中采購，將很快有一個現(xiàn)實的學(xué)習(xí)榜樣。目前《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》正在醞釀起草之中。實施了近五年的藥品集中采購“閔行模式”，近日獲得高層批示，將在全國推廣。此前，國務(wù)院醫(yī)改辦及衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)已到上海進(jìn)行了考察。上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局實行藥品集中采購，操作辦法是“一品一規(guī)一廠一配送”，避免生產(chǎn)商和配送商對醫(yī)院臨床用藥和進(jìn)藥進(jìn)行回扣促銷?！罢小?、“采”合一閔行模式是醫(yī)藥反商業(yè)賄賂的直接成果。2005年8月，上海市閔行區(qū)對中標(biāo)藥品實行聯(lián)合遴選，由政府部門集中采購，同一品規(guī)只選擇一家生產(chǎn)商和一家配送商。首批集中簽約的藥品品種由改革前的3000多種減少到1906種，配送商由43家減少到10家。這一模式直指當(dāng)下基本藥物招投標(biāo)中的隱患——同一品規(guī)藥品的中標(biāo)企業(yè)都在一家以上，有的多達(dá)二三十家?！坝媚募业乃幷l說了算？”閔行區(qū)衛(wèi)生局藥品集中采購工作小組主任吳東暉指出，這為回扣促銷留下了空間。針對同一種常見病，不同醫(yī)院、甚至同一家醫(yī)院的門診和住院科室，所采用的藥品都不一樣，而'一廠一配送”使問題迎刃而解。并且“招”、“采”合一更是其精髓：醫(yī)院向生產(chǎn)商提供單一來源承諾，每一品規(guī)都有明確的采購數(shù)量?！皹?biāo)的很明確，’二次促銷'因此毫無必要”，吳東暉說。改革后首次招標(biāo)采購的藥品數(shù)量，是匯總各家醫(yī)院前一年的使用數(shù)據(jù)確定的；2008年年底又進(jìn)行了供應(yīng)鏈管理的改革，把醫(yī)院的庫存數(shù)據(jù)向生產(chǎn)商開放，并由醫(yī)院和生產(chǎn)商分別確定藥房庫存的下限和上限，庫存不足時系統(tǒng)會自動生成訂單以便補(bǔ)貨。而生產(chǎn)商和配送商的確定，則交由各醫(yī)院專業(yè)人士組成的專家委員會，根據(jù)評選系統(tǒng)提供的評分結(jié)果，參考藥品質(zhì)量、臨床反應(yīng)、企業(yè)信譽(yù)和服務(wù)等，“三選一”來確定。吳東暉介紹，閔行區(qū)“一藥一廠”是在上海市藥品集中采購的基礎(chǔ)上挑選的，上海市一年一度的招投標(biāo)保證了中標(biāo)藥品的質(zhì)量；而閔行區(qū)一年的藥品采購總額也就7億多元，每種藥只選一家廠商也不至于導(dǎo)致生產(chǎn)商對市場的壟斷。專家委員會都是根據(jù)擬采購藥品的不同、隨機(jī)挑選組成的，成員數(shù)量不固定，召集時間很緊急，召集理由事先保密，參加投標(biāo)的生產(chǎn)商和配送商根本沒有時間“準(zhǔn)備”。遴選過程也挨棄了常用的無記名投票方式，改由專家在紀(jì)委的現(xiàn)場監(jiān)督下，公開發(fā)表意見，決策時'少數(shù)服從多數(shù)”?！斑^程全透明，沒有哪個專家會拿自己的聲譽(yù)去冒險?！眳菛|暉說。閔行模式是閔行區(qū)醫(yī)藥分離改革的核心部分，閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速表示，改革的最終目的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，并因此獲得合理補(bǔ)償。為此，閔行區(qū)完善了收支分離、第三方結(jié)算、嚴(yán)格監(jiān)管等配套改革。區(qū)衛(wèi)生局建立了藥品購銷活動監(jiān)督員隊伍，按月對用量前10位的藥品以及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)計匯總，將查證用量異常的藥品剔除閔行市場。近4年來全區(qū)共查處不合理用藥26例，更換藥品300多個品種。推廣爭議但是，業(yè)內(nèi)對閔行模式“二次議價”環(huán)節(jié)存有爭議。在閔行區(qū)的招標(biāo)采購中，在上海市統(tǒng)一中標(biāo)價的基礎(chǔ)上，生產(chǎn)商要對醫(yī)院實行批量作價，給予一定折扣。閔行區(qū)數(shù)據(jù)稱，2005年8月至2008年12月，患者藥品費(fèi)用比改革前減少3.51億元?！斑@筆錢是從企業(yè)的利潤中挖出來的”，上海一家藥品生產(chǎn)商的觀點(diǎn)頗具代表性。對此閔行區(qū)衛(wèi)生局指出，節(jié)約下的這筆費(fèi)用是合理用藥的結(jié)果，它體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識和技能。參與上海醫(yī)改方案設(shè)計的一位上海市社科院專家認(rèn)為，閔行模式使藥品企業(yè)省去了回扣促銷的費(fèi)用，供應(yīng)鏈優(yōu)化更降低了其物流成本，從中拿出一部分讓利的制度設(shè)計是合理的。中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心主任李憲法指出，企業(yè)混淆了“中標(biāo)價”和“結(jié)算價”這兩個概念。按照國際通行的做法，這是價格形成的兩個過程；要求采購價無條件采用中標(biāo)價，是對集中采購的誤讀，結(jié)算價應(yīng)該根據(jù)實際情況在采購環(huán)節(jié)形成。在基本藥物制度試點(diǎn)實施地區(qū)，“二次議價”普遍存在。江蘇省有關(guān)文件中，就同時出現(xiàn)有“中標(biāo)價”和“中標(biāo)零售價”，后者相當(dāng)于“結(jié)算價”。江蘇省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會一位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，既然閔行模式規(guī)定“一廠一配送”，且采購標(biāo)的明確，就應(yīng)該取消“二次議價”，否則還是會給“潛規(guī)則”留下空間。她同時指出，采購價格壓得過低可能會影響藥品的質(zhì)量，或者危及企業(yè)生存。對此吳東暉認(rèn)為，價格機(jī)制適當(dāng)?shù)牡贡谱饔?，可以促使企業(yè)提高標(biāo)準(zhǔn)做大做強(qiáng)。但上海一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人指，閔行模式對利潤率高的藥企比較有利，而一些便宜的常用藥本來利潤就很低，面臨被擠出的風(fēng)險。此外，閔行模式中的獨(dú)家配送，對以省為單位進(jìn)行的基本藥物集中采購不一定適用。吳東暉表示，“像新疆、四川等幅員廣闊、區(qū)域差異大的省份，強(qiáng)求實行一個配送商，反而會增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購成本?！白詈檬前词袌鲆?guī)律來辦?！遍h行模式：更具現(xiàn)實意義的全國范本？閔行模式獲高層批示將在全國推廣的消息不脛而走。據(jù)知情人士透露，“上海世博會后，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組將赴上?？疾扉h行模式”閔行模式的出現(xiàn)與商業(yè)賄賂有很密切的關(guān)系。曾經(jīng)因為涉及藥品回款回扣不正當(dāng)行為，閔行區(qū)多個醫(yī)院院長落馬，閔行區(qū)委因此要求區(qū)衛(wèi)生部門盡快改革，在兩任區(qū)委書記的堅持下，閔行區(qū)改革了過去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購制度。實施至今，業(yè)內(nèi)對閔行模式褒貶不一。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，盡管閔行模式仍然存在很多爭議，但相比于正在醞釀中的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》來說，閔行模式對于解決價格控制、支付結(jié)算、供應(yīng)體系這三大問題更具實際意義。二次議價惹爭議“在上海市已公布的中標(biāo)價格上，通過與醫(yī)院談判，再返一部分利給醫(yī)院。這種二次議價的方式讓生產(chǎn)企業(yè)很受傷?！鄙虾：：缃癯剿帢I(yè)市場總監(jiān)楊昌順告訴《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報》記者。在業(yè)界人士看來，二次議價的過程正是閔行模式的核心所在。全區(qū)公立醫(yī)院聯(lián)合起來，在上海市公布的中標(biāo)成交品種目錄范圍內(nèi)集中進(jìn)行遴選，實行“一藥一品一規(guī)一配送公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與供應(yīng)商達(dá)成買賣合同，并向供應(yīng)商提供單一來源承諾，而供應(yīng)商則要對醫(yī)院實行批量作價，在全市統(tǒng)一中標(biāo)價的基礎(chǔ)上再給予一定折扣。通過進(jìn)一步壓縮生產(chǎn)企業(yè)的價格空間，二次議價使得政府采購價格有所降低。“從某種程度而言，醫(yī)院與企業(yè)通過協(xié)商實現(xiàn)了制衡，但這仍是政府干預(yù)的結(jié)果?！睆V東長昊藥業(yè)董事長馬樂新如是評價說。而二次議價對生產(chǎn)企業(yè)的倒逼，影響也不能小視?！靶∑髽I(yè)肯定是抵制的。對大企業(yè)而言，這是促使生產(chǎn)集中的過程?！毙袠I(yè)資深專家王宏志認(rèn)為。在部分生產(chǎn)企業(yè)看來，二次議價損害了生產(chǎn)企業(yè)的利益，而且其操作與國家7號文件的精神相違背。爭議由此產(chǎn)生。來自上海的一位不愿具名的醫(yī)院院長認(rèn)為:“閔行模式就是政府變相向企業(yè)收錢，交得起錢的企業(yè)能夠?qū)⑺庂u到醫(yī)院，交不起的就被迫退出，因此，很多便宜的藥品就無法進(jìn)入閔行區(qū)的公立醫(yī)院?！倍鹾曛景l(fā)現(xiàn)，在目前已出臺的地方醫(yī)改方案中，不少地方是允許在政府采購的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次議價的。在他看來，公立醫(yī)院改革主要是補(bǔ)償方式改革，二次議價是提高補(bǔ)償效率?！八幤费a(bǔ)償為零，不如提高補(bǔ)償效率，二次議價可能成為發(fā)展趨勢?！蓖鹾曛菊f。而楊昌順顯然不希望看到這一情景發(fā)生。他說:“二次議價等于將現(xiàn)在的區(qū)域繼續(xù)分割細(xì)化，將大大加重企業(yè)的負(fù)擔(dān)。改革應(yīng)該是政府加大投入，而不是轉(zhuǎn)嫁到生產(chǎn)企業(yè)?！睂τ谄髽I(yè)爭議二次議價，中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心副主任研究員李憲法則認(rèn)為企業(yè)現(xiàn)在混淆了一個基本概念。他指出:“很多地方認(rèn)為中標(biāo)價等于結(jié)算價，省里公布了一個中標(biāo)價，各地必須無條件貫徹落實，如果現(xiàn)在的購買不是中標(biāo)價，那就不合法。實際上，這是對集中采購的誤讀。按照國內(nèi)外通行的作法，中標(biāo)價和結(jié)算價是價格形成的兩個過程?，F(xiàn)在我們可以以省為單位，根據(jù)醫(yī)保和新農(nóng)合的支付能力去做零售價，由政府來確定這個支付價格，可是最終的結(jié)算價必須依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況在采購過程當(dāng)中形成?！蹦炒笮歪t(yī)藥公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對此表示:“二次議價在上海的確頗有爭議，也讓閔行模式蟄伏了很久。不過，模式創(chuàng)新總是要突破一些政策窠臼的。”現(xiàn)代物流的空間眾所周知，公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)之一就是如何補(bǔ)償失去的藥品加成收入。從目前情況看，完全補(bǔ)償公立醫(yī)院損失的難度比較大。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德對補(bǔ)償機(jī)制這樣認(rèn)為:“國家對醫(yī)療衛(wèi)生投入的資金的增速已經(jīng)超過財政收入增長的速度，但是公立醫(yī)院改革不能是缺多少補(bǔ)多少，真正的改革就應(yīng)該改革公立醫(yī)院的機(jī)制。”面對補(bǔ)償?shù)碾y題，閔行模式在建立了現(xiàn)代物流制度之后，獲得了一個意外收獲，那就是其物流為公立醫(yī)院帶來了新利潤。李憲法告訴本報記者:“企業(yè)有三個利潤，物流是企業(yè)的第三利潤源泉，這是所有人都明白的。公立醫(yī)院的物流為什么不能也形成一個新的利潤來源呢?實際上，現(xiàn)在公立醫(yī)院的采購渠道對企業(yè)來說至關(guān)重要，這個渠道本身的價值完全可以帶來收益，去補(bǔ)償由于取消藥品加成給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)效益的損失?！崩顟椃▽Υ伺e例表示，假設(shè)以前財政只能給公立醫(yī)院500億元的撥款，而如果建立現(xiàn)代物流可以為這筆撥款節(jié)省300億元，那由此可見采購這一環(huán)節(jié)本身具有極大的成本壓縮空間。據(jù)調(diào)查，2008年，全國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成收入加起來不到600億元，其中60%用到醫(yī)院內(nèi)部采購供應(yīng)系統(tǒng)的消耗上，也就是常說的供應(yīng)鏈成本。甚至在一些中西部地區(qū)的省份，全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成的75%都消耗在內(nèi)部采購供應(yīng)系統(tǒng)上，而從藥品加成拿出來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)虧損的只是很小一部分。供應(yīng)鏈管理受贊譽(yù)在閔行模式中，最被廣為推崇的是其供應(yīng)鏈管理?！伴h行在供應(yīng)鏈優(yōu)化方面應(yīng)該說也是剛剛起步，目前是做到對醫(yī)院實行自動補(bǔ)貨?！庇袠I(yè)內(nèi)人士指出。供應(yīng)鏈管理正在成為醫(yī)藥領(lǐng)域的新寵。其目標(biāo)是在滿足客戶需要的前提下，對整個供應(yīng)鏈的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合管理，把物流與庫存成本降到最小。對醫(yī)藥行業(yè)而言，供應(yīng)鏈管理重點(diǎn)就在于改造醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，在醫(yī)院和藥品供應(yīng)企業(yè)之間形成供應(yīng)鏈。醫(yī)院利用條形碼技術(shù)管理藥品的入庫和出庫;藥品供應(yīng)企業(yè)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出的藥品庫存數(shù)據(jù)，對醫(yī)院實行自動補(bǔ)貨，努力達(dá)到醫(yī)院零庫存，不斷減少在途庫存?！肮?yīng)鏈優(yōu)化管理也是提高補(bǔ)償效率的方式之一?！蓖鹾曛颈硎尽６ㄩh行模式在內(nèi)的供應(yīng)鏈改革，都面臨著共同的難題一一至今物流標(biāo)準(zhǔn)還未統(tǒng)一，包括藥品條碼和藥品計算機(jī)編碼等，這對醫(yī)院和藥品供應(yīng)企業(yè)之間的對接造成了極大障礙。公立醫(yī)院的內(nèi)部藥品物流管理都是手工操作，用條形碼的不多。閔行區(qū)的處方藥中有30%?40%仍沒有條形碼。此外，現(xiàn)在閔行區(qū)的醫(yī)院讓出庫存的控制權(quán)，庫存不再屬于醫(yī)院而屬于上游企業(yè)，實現(xiàn)真正的零庫存也存在一定的政策難度。據(jù)負(fù)責(zé)閔行區(qū)70%配送量的某國內(nèi)大企業(yè)上海公司的老總表示：“醫(yī)院讓出庫存控制權(quán)后，所有的庫存都是醫(yī)院的在途庫存，這是國際上通行的作法，現(xiàn)在只能轉(zhuǎn)為鋪底庫存，所有權(quán)給醫(yī)院，但管理權(quán)屬于企業(yè)?！边€有一個值得關(guān)注的問題