心房顫動與腦卒中的挑戰(zhàn)

胡大一北京大學人民醫(yī)院心房顫抖與腦卒中的挑戰(zhàn)心房顫抖的流行病學：美國AdultswithAF(millions)Year19901995200020052021202120212025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11.GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.2.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.中國心房顫抖患病率---年齡/性別分層年齡，歲Rateper10030-3940-4950-5960-69Overall男性(n=13358)女性(n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79≥800.90.7胡大一，等.中華內科雜志；2004P<0.050.77占住院患者的比例7.65%7.90%8.16%1999200020016.06.57.07.58.09.0QiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916中國心房顫抖住院率平均7.90%心房顫抖與腦卒中血栓栓塞性卒中患病率高多發(fā)性梗死、面積大易發(fā)生出血性卒中神經(jīng)功能缺失病癥重死亡率高中國心房顫抖患者腦卒中的患病率%12.95%24.81%17.5%人群流調,2004住院病人,200305%10%15%20%25%住院病人,2003胡大一，等.中華內科雜志；2004；人群流調戚文航,等.中華心血管病雜志;2003；31:913-916.病例對照研究胡大一，等.中華內科雜志；2003;42:157-161.病例對照研究非瓣膜病房顫患者卒中患病率：年齡分層years0510152025Prevalence(%)30>4040～4960～6950-5970～79>80胡大一等。中華內科雜志，2003;42:157-1614.99.715.221.028.932.1心房顫抖使缺血性卒中風險增加5倍Wolfetal,1991隨年齡增加房顫導致的腦卒中所占比增加FraminghamHeartStudy(n=5,070)1.52.823.59.9p<0.01Wolfetal,

1991房顫導致的卒中致殘率更高7333581636163011Linetal,

1996FraminghamHeartStudy房顫非房顫腦卒中后30天死亡率FraminghamHeartStudyLinetal,1996參數(shù)OR(95%CI)p房顫比非房顫1.84(1.04–3.27)0.036吸煙比非吸煙1.87(1.07–3.27)0.028冠心病比非冠心病1.74(0.98–3.08)0.061Multivariateregressionmodelforriskof30-daypost-strokemortality房顫導致的卒中患者30天死亡率為非房顫患者2倍2%60%38%

房顫抗凝治療缺乏：中國數(shù)據(jù)

1.HuD,etal.ChinJInternMed;43:491.2.HuD,etal.ChinJInternMed;42:157.3.ChinaQUESTInvestigators,Stroke2021;41:967-97451%5%44%一般人群1因急性卒中住院390%房顫住院210%華法林無抗凝阿司匹林急診房顫患者的抗凝現(xiàn)狀-全球注冊China10%抗凝治療的指南依從性差:中國住院患者回憶性研究10090807060504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%無抗栓治療華法林阿司匹林CHADS2

≥1

(n=3944) CHADS2<1(n=562)百分比指南依從性差的原因1.VKA實際應用中的困難監(jiān)測和劑量調整不方便，藥物食物相互作用，患者的依從性差2.醫(yī)生對于抗栓獲益風險的觀點1–3VKA：低估獲益,高估出血阿司匹林:高估獲益,低估出血3.老年人抗凝的顧慮認知異常導致劑量依從性差摔倒危險增加

嚴重出血(如顱內出血)4.醫(yī)生更加顧慮藥物相關的出血1.Bungardetal,2001;2.Man-Son-HingandLaupacis,2003;3.Lipetal,1996;4.Gladstoneetal,2021如何改善房顫抗凝治療的現(xiàn)狀?危險評估分層：CHADS2標準使用華法林：目標INR2.0-3.0新型口服抗凝藥物：非瓣膜病房顫系統(tǒng)管理：抗凝門診和POCT監(jiān)測指南推薦卒中危險分層：CHADS2

近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStrokeGageBF.JAMA.2001:286411112危險因素積分華法林抗凝INR最正確范圍INR

臨床事件抗凝出血2.0to3.0治療窗低強度的抗凝沒有證據(jù)!PST檢測模式是抗凝患者的最正確選擇患者自測與常規(guī)檢測相比，TTR更理想患者自測與常規(guī)檢測相比，更好地降低臨床事件TTR:INR在目標區(qū)間的時間Self-managementoforalanticoagulationinnonvalvularatrialfibrillation(SMAAFstudy).ZKardiol2005;94:182-186.Self-monitoringoforalanticoagulation:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet2006;367:404-411.抗凝治療的系統(tǒng)管理抗凝門診

患者手提式自我監(jiān)測儀計算機輔助提高抗凝治療質量減少出血[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52新型口服抗凝藥物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

Idrabiotaparinux

Rivaroxaban

Apixaban

DarexabanEdoxaban

Betrixaban

DabigatranORALPARENTERALDX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005TTP889非瓣膜病心房顫抖抗凝的研究診斷房顫合并卒中危險因素適合華法林?RELY:DabigatranROCKET:RivaroxabanARISTOTLE:ApixabanENGAGE:EdoxabanAVERROES:Apixaban否是特征RE-LYROCKETARISTOTLE例數(shù)18,11314,26418,201年齡(歲)727370男性(%)646065未用華法林(%)503843CHADS2score≥3(%)328730卒中、TIA史(%)205520心肌梗死史(%)171814心力衰竭(%)326336糖尿病(%)234025高血壓(%)799188TTR(%)6458663項非瓣膜心房顫抖研究的比較新型抗凝藥物與華法林比較的獲益終點達吡加群150110阿哌沙班卒中或系統(tǒng)栓塞(非劣效)√√√√降低缺血卒中√√√√降低死亡降低嚴重出血增加胃腸出血(√)

√√(√)(√)增加心肌梗死較少治療中止√ConnollySetalNEJM2021&NEJM2021;PatelMetalNEJM2021;GrangerCetalNEJM2021降低出血卒中卒中或系統(tǒng)栓塞(優(yōu)效)√√√√√√√利伐沙班華法林

Apixaban DabigatranRivaroxaban新型抗凝藥物費用瓣膜病特異性拮抗劑腎功能不全合并用藥和藥物轉換小結心房顫抖是全球面臨的挑戰(zhàn)，未來中國房顫患者也將快速增長。房顫導致的卒中致死和致殘率高。現(xiàn)實的醫(yī)療實踐中，由于多種原因導致心房顫抖卒中的預防很不理想，華法林的應用比例較低，中國低于10%?？鼓委煹闹改弦缽男圆睿毙韪倪M。危險評分，標準使用華法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝門診和系統(tǒng)管理。人血漿脂蛋白相關磷脂酶A2血管內皮炎癥的獨立危險因子促進動脈粥樣硬化〔AS〕，是AS新的危險因子能夠獨立預測AS的風險獨立預測心腦血管栓塞性疾病的提示性指標心腦血管疾病是人類死亡的主要原因血栓栓塞性疾病的病理根底是動脈粥樣硬化尋找能夠反響這種動態(tài)變化過程的介質尤為重要脂蛋白相關磷脂酶A2〔Lipoprotein-AssociatedPhospholipaseA2Lp-PLA2)一種新的炎性反響標志物脂蛋白相關磷脂酶A2，英文簡寫Lp-PLA2。又稱血小板活化因子乙酰水解酶〔PAF-AH〕。分子量為45KDa。由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞合成和分泌，并受炎性介質的調節(jié)。能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物質，具有促炎癥和促動脈粥樣硬化的作用。動脈粥樣硬化的炎癥開展到嚴重程度，將要或者已經(jīng)出現(xiàn)向血管內腔破裂時，Lp-PLA2將會被大量釋放入血液，致使其血液內的水平會大幅增高，因此Lp-PLA2在血液中的濃度就能夠反映動脈粥樣斑塊的炎癥程