左室射血分?jǐn)?shù)正常

左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭近年來，對心力衰竭深入研究后發(fā)現(xiàn)，大量心衰患者仍能保持相對正常的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，既往稱此類心衰為收縮功能尚存或舒張性心衰。2007年，歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC)將這類心衰改稱為左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFNEF)，并在?歐洲心臟雜志?〔EurHeartJ2007，28(20)：2539〕上發(fā)表了有關(guān)該疾病診斷的專家共識(shí)。HFNEF概念HFNEF常指舒張性心衰(DHF)，由左室松緩和慢及左室僵硬導(dǎo)致舒張功能不全引起。然而，HFNEF不完全等同于DHF，它同樣可見于收縮性心衰(SHF)。HFNEF患者雖然保存了左室整體收縮功能，但仍存在心肌組織多普勒速度降低，這種降低說明收縮功能有一定程度受損。在缺乏精確區(qū)分左室舒張與收縮功能不全的情況下，對于不伴LVEF降低的心衰，建議在臨床診斷及臨床研究中均稱之為HFNEF或左室射血功能尚存的心衰，而不稱為DHF。

HFNEF診斷：專家共識(shí)

半數(shù)以上心衰患者的LVEF≥50%，表現(xiàn)為HFNEF，且多為老年、女性和高血壓患者。HFNEF與SHF相似，發(fā)病率和死亡率相當(dāng)高(1年死亡率>20%)，且患病率在不斷攀升。

2007年ESC專家共識(shí)A心衰的癥狀或體征：僅表現(xiàn)為呼吸困難也可作為HFNEF的臨床證據(jù)B正常或輕度異常的左室收縮功能：LVEF>50%，左室舒張末容積指數(shù)(LVEDVI)<97ml/m2

C左室舒張功能不全的證據(jù)：包括有創(chuàng)評(píng)價(jià)左室舒張功能不全的指標(biāo)，如左室舒張末壓(LVEDP)或平均肺毛細(xì)血管楔壓(mPCW)等HFNEF治療指南

HFNEF治療至今尚無確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2005年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)公布的?成人慢性心力衰竭診療指南?對于LVEF正常的心衰患者作出以下治療推薦Ⅰ類推薦

1建議醫(yī)師依照現(xiàn)有指南來控制患者的收縮期和舒張期高血壓(A級(jí))2對于合并房顫的患者，建議予以控制心室率(C級(jí))3建議給予利尿劑以控制肺淤血及外周水腫(C級(jí))Ⅱa類推薦對于合并冠心病的HFNEF患者，假設(shè)有病癥或證實(shí)存在心肌缺血對心功能有負(fù)面影響，進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建術(shù)是合理的(C級(jí))。Ⅱb類推薦1對于合并房顫的HFNEF患者，恢復(fù)和維持竇性節(jié)律可能有助于改善癥狀(C級(jí))2應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或鈣拮抗劑來控制血壓，可能有效地將心衰癥狀最少化(C級(jí))3應(yīng)用洋地黃能否將心衰癥狀最少化，目前仍不確定(C級(jí))

2021年ESC

?急/慢性心衰診斷及治療指南?目前缺乏可靠的治療方法來降低HFNEF的發(fā)病率和死亡率。應(yīng)用利尿劑可控制水鈉潴留，并能緩解呼吸困難及水腫。此外，控制合并房顫患者的心室率及合理治療高血壓和心肌缺血也很重要。對于合并高血壓的HFNEF患者，推薦給予積極降壓治療(通常聯(lián)合多種不同作用機(jī)制的藥物)，ACEI和(或)ARB可作為一線用藥。一項(xiàng)涉及3023例HFNEF患者的隨機(jī)雙盲撫慰劑對照研究(CHARM-preserved)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)坎地沙坦治療3年后，治療組與對照組主要終點(diǎn)事件(心血管死亡或心衰住院)發(fā)生率無顯著差異。另一項(xiàng)入選850例HFNEF患者的PEP-CHF(培哚普利治療老年心衰患者)研究也未能證實(shí)，應(yīng)用培哚普利治療3年能降低主要終點(diǎn)事件(死亡和心衰住院)發(fā)生率。HFNEF展望：由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活，應(yīng)用ARB不僅能通過阻斷RAAS降低血壓——HFNEF進(jìn)展的主要因素，還能影響心血管重構(gòu)。i-PRESERVE研究及意義在不久前落幕的美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)科學(xué)年會(huì)上,迄今為止HFNEF治療領(lǐng)域最大的臨床研究——I-PRESERVE(厄貝沙坦治療HFNEF)研究備受矚目。1-PRESERVE是IrbesartaninHFwithpreservedEF臨床試驗(yàn)的簡稱。它聚焦于EF不降低的心力衰竭〔又稱舒張性心力衰竭〕。研究主要終點(diǎn)為全因死亡率、特定的心血管疾病(包括心衰惡化、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、房性或室性心律失常、卒中)住院率或研究中住院期間發(fā)生的所有心肌梗死或卒中。次要終點(diǎn)包括心衰終點(diǎn)(心衰死亡或住院)、全因死亡率、心血管死亡率、血管終點(diǎn)(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中)和其他指標(biāo)(如連續(xù)檢測BNP等)結(jié)果顯示,厄貝沙坦組與撫慰劑組相比,主要終點(diǎn)及次要終點(diǎn)均無顯著差異。2021年11月11日AHA年會(huì)I-PRESERVE研究與既往類似研究(CHARM-Preserve)的結(jié)果相符,均未能證實(shí)血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療HFNEF的有效性重視心血管事件鏈的早期干預(yù)。I-PRESERVE結(jié)果公布后,局部學(xué)者認(rèn)為,對于HFNEF在內(nèi)的心血管終點(diǎn)事件而言,早期干預(yù)勝于晚期治療?？陀^評(píng)價(jià)ARB和ACEI的作用。僅基于I-PRESERVE研究結(jié)果就對ARB(厄貝沙坦)產(chǎn)