市級科研PPH手術(shù)簡介劉君德

痔病治療進(jìn)展

-----PPH手術(shù)廣元市第三人民醫(yī)院外三科劉君德廣元市科研課題9/21/20231痔病9/21/20232根據(jù)Thomson的新理論--肛墊下移學(xué)說，經(jīng)過1977年英國痔的專題討論會、1979年美、英、澳三國肛腸外科學(xué)會；最后于1984年在德國科倫堡舉行的第九屆結(jié)、直腸肛門外科學(xué)術(shù)會上，才一致確立了痔的現(xiàn)代概念；對于痔的最新認(rèn)識9/21/20233對于痔的最新認(rèn)識

痔是“血管性肛管墊”，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、性別及各種族。痔不能認(rèn)為是一種病。只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時，才能稱其為病。因此有痔癥狀者，才稱為痔病，以示區(qū)別。

9/21/20234痔病僅指所有肛墊擴(kuò)大并有癥狀者。痔組織類似于“勃起組織化生”的結(jié)構(gòu)被稱為“直腸海綿體”或“竇狀靜脈”.具有“勃起”功能。竇狀血管的破壞是痔形成的重要組織學(xué)基礎(chǔ)。對于痔的最新認(rèn)識9/21/20235痔類似于口杯的密封墊有癥狀的痔才治療（藥物+手術(shù)）痔病只有人類才患的疾病，其它哺乳動物均發(fā)現(xiàn)患有痔病人類直立行走，重力作用？兒童少見維持肛門自制功能9/21/20236關(guān)于痔病的發(fā)病因素解剖因素（1）肛墊下移學(xué)說（最新學(xué)說）內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理學(xué)改變和移位。（2）靜脈曲張學(xué)說（傳統(tǒng)學(xué)說）門脈及直腸靜脈都無靜脈瓣易于淤積而使靜脈擴(kuò)張。加上直腸上下靜脈叢壁薄，位淺和靜脈回流受阻而擴(kuò)張曲張成痔。如感染或血栓都可使痔加重。9/21/20237

痔的肛墊下移學(xué)說肛墊盆底動力學(xué)改變Treitz肌退行性變動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙病理性肥大脫垂出血疼痛9/21/20238關(guān)于痔病的發(fā)病因素職業(yè)因素長期久坐久立久蹲體位，影響盆腔血液循環(huán)坐車騎馬受機(jī)械刺激血管擴(kuò)張淤血成痔9/21/20239關(guān)于痔病的發(fā)病因素生活習(xí)慣原因1：喜食腥辣食物飲酒刺激直腸粘膜充血破裂2：蹲廁時間過長不良習(xí)慣，病發(fā)率高，9/21/202310胃腸方面的影響1：長期便秘2：久瀉久痢痔與一些腹瀉明顯有關(guān)，如潰結(jié)，胃腸炎，功能性腹瀉關(guān)于痔病的發(fā)病因素9/21/202311腹壓增高1、妊娠，分娩2、前列腺肥大，尿道狹窄，排尿不暢關(guān)于痔病的發(fā)病因素9/21/202312痔病其它發(fā)病因素脊髓損傷高淀粉酶血癥血脂體：可能導(dǎo)致肛壓升高，A-V吻合調(diào)節(jié)障礙。支持組織松弛所致。脫出性疾病相伴發(fā)。9/21/202313痔的發(fā)病機(jī)理竇狀血管的破壞是重要組織學(xué)基礎(chǔ)（1）痔病出血來源于何處：不是毛細(xì)血管叢、靜脈，而是來源于竇樣血管。（2）ⅠⅡ度體征少，而出血多。ⅢⅣ期病重而出血輕？9/21/202314病理機(jī)制（3）內(nèi)痔的竇樣血管破壞可能期相ⅠⅡ?qū)p，仍維持較高的壓力。因此，其竇樣血管一旦被破壞出血較多，速度較快.（4）ⅢⅣ期竇樣血管破壞重壓力低，持續(xù)滲出組織水腫而出血反而減少9/21/202315病理機(jī)制

（5）竇樣血管的內(nèi)外彈力板多呈伸展?fàn)顟B(tài)，支持痔的竇樣血管壓力增高和高壓性肛墊的存在，這是早期痔肛內(nèi)壓增高的部分原因。（6）在切片中高度擴(kuò)張的靜脈并不多見？痔不是靜脈曲張形成的，故痔的病理改變不是靜脈擴(kuò)張。9/21/202316肛墊內(nèi)動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙靜息時，肛墊粘膜向下移動，靜脈吻合管關(guān)閉糞便內(nèi)特定化學(xué)物質(zhì)刺激（辣菽素、酒精等）毛細(xì)血管前括約肌痙攣吻合管開放動脈壓驟增、靜脈擴(kuò)張，肛墊組織缺氧組織胺釋放，吻合管更擴(kuò)張血液淤滯、組織水腫、血凝塊形成局部壞死（癥狀性痔）

肛墊動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙與痔的關(guān)系9/21/202317病理機(jī)制

treitz肌是肛墊重要組分和支持結(jié)構(gòu)痔組織固定支持結(jié)構(gòu)的破壞是痔病形成的重要原因。是結(jié)締組織和平滑肌纖維的網(wǎng)狀復(fù)合體肛墊固定支持結(jié)構(gòu)的破壞使肛墊移位，回縮能力差，排便后可以自行還納，造成日漸嚴(yán)重的肛墊下移和脫出而不能還納。9/21/202318Treitz肌退行性變用力排便，糞塊推肛墊下移

支持組織松弛(因斷裂或變性)

排便結(jié)束后肛墊回縮障礙肛墊充血性肥大肛門阻力增加

靜脈擴(kuò)張靜脈壁脆性增加

糞便推拉、磨擦（機(jī)械剌激）

痔脫出、出血（癥狀性痔）

肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系9/21/202319

肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系9/21/202320病理機(jī)制金屬基質(zhì)蛋白酶MMP9的活性增高為什么有“痔”不在年高，痔病不隨年齡增長，而發(fā)病率增高?？赡艽嬖趦?nèi)在的破壞因素。MMP9是金屬脂蛋白酶家族的重要組分。具有降解基底膜的明膠酶原的作用。而明膠酶原是彈性纖維的重要部分。MMP9活性增加，可導(dǎo)致固有層結(jié)締組織疏松。進(jìn)而使肛墊彈性下降，血管通透性增加，加重痔的水腫形成。9/21/202321病理機(jī)制引起MMP9表達(dá)增加的原因炎癥和創(chuàng)傷因素是痔組織MMP9增高的重要原因痔組織中存在較多的單核—巨噬細(xì)胞單核--巨噬細(xì)胞是INOS主要來源。炎癥因子可以增加MMP9的表達(dá)形成對痔組織纖維復(fù)合體的主動降解過程9/21/202322內(nèi)痔的分期I期：便時出血無內(nèi)痔脫出，便后出血自行停止II期：便時出血伴內(nèi)痔脫出，便后可自行回納III期：便時出血伴內(nèi)痔脫出，需手助回納IV期：內(nèi)痔永久脫出，無法回納9/21/2023239/21/202324外痔的分類外痔是痔腸下靜脈叢的曲張團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為皮膚所覆蓋。炎性外痔靜脈曲張性外痔血栓性外痔結(jié)締組織外痔外痔9/21/202325常見痔外痔圖片血栓性外痔贅皮和血栓性外痔炎性外痔靜脈曲張性外痔9/21/202326混合痔混合痔：由于直腸上下靜脈叢相互吻合相互影響，因而痔塊位于齒線上下表面同時覆蓋有直腸黏膜和肛管皮膚，成為混合痔。分類：皮墜性混合痔（皮墜部分與內(nèi)痔部分連于一體）靜脈曲張性混合痔（痔上靜脈與痔下靜脈相互聯(lián)通的結(jié)果）9/21/202327癥狀與體征

一、便血特點(diǎn)：無痛性、間歇性便后出鮮血呈滴狀或噴射狀，便后即停。不同的痔與治癥狀體征差異很大。二、痔塊脫出。三、疼痛。四、瘙癢。五、體征。（指檢、肛鏡、蹲位檢查機(jī)）

9/21/202328混合痔痔塊脫出輕者自行還納重者用手推回，否則痔塊可被嵌頓。痔塊的增大和脫出，常與大便相關(guān)，括約肌收縮力減退，當(dāng)腹壓增加時即脫出。形成環(huán)痔。9/21/202329Ⅳ期環(huán)狀混合痔9/21/202330鑒別診斷直腸癌無疼性粘液血便與大便相混，高低不平硬塊，表面有潰瘍，腸腔有狹窄。9/21/202331鑒別診斷直腸黏膜脫垂無痛呈梅花狀脫出括約肌松馳9/21/202332鑒別診斷直腸息肉兒童無痛有蒂活動的脫塊圓形實質(zhì)9/21/202333易誤診為痔的肛管癥狀癥狀便后痛疼及出血病因潰瘍或肛裂排糞費(fèi)力盆底不正常糞便混有血液腫瘤便時或便后排出膿液肛管潮濕感黏液便及肛門失緊肛門痛單無體征膿腫或肛瘺尖銳濕疣直腸脫垂警惕可能有精神疾病9/21/202334痔病的治療治療痔的目的：消除或減輕其主要癥狀，而非根治。痔病手術(shù)原則：有癥狀的痔才手術(shù)。9/21/202335一般治療

1.排便通暢2.溫?zé)嶙【植坑盟?/p>

1.保護(hù)直腸黏膜是良好的療法。太寧栓痔瘡栓肛潔凈2.改善痔靜脈血管張力藥物：復(fù)方銀杏葉、草木犀流鋟液、地奧司明9/21/202336注射療法注射藥物使痔及痔塊周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞，產(chǎn)生纖維增生硬化萎縮或壞死脫落的效果。硬化法常用藥物：5%魚甘油酸鈉5%鹽酸奎寧4%明礬液消痔靈四步注射成份有五倍子、明礬藥理及方法具有收斂、抑菌、固脫、等作用。9/21/202337消痔靈四步注射第一步：注射到內(nèi)痔上方粘膜下層動脈區(qū)第二步：注射到內(nèi)痔粘膜下層第三步：注射到內(nèi)痔粘膜固有層第四步：注射到齒線上方內(nèi)痔底部粘膜下層。9/21/202338消痔靈常用量早期內(nèi)痔每個痔區(qū)注射原2~4ml。中晚期內(nèi)痔用1%普魯卡因溶液稀釋原液，使成1：1或2：1。根據(jù)痔的大小每個內(nèi)痔注入8~13ml總量約為20~40ml.9/21/202339物理療法1.激光治療2.微波治療3.遠(yuǎn)紅外凝固療法4.冷凍療法5.銅離子電化學(xué)療法：9/21/202340結(jié)扎法在痔塊深部用粗絲線貫穿結(jié)扎，使痔塊缺血壞死脫落，以后創(chuàng)面逐漸自行愈合。

9/21/202341膠圈套扎法適應(yīng)癥：1.適用于出血的較小的痔塊2.一二期直腸粘膜脫垂3.直腸息肉特點(diǎn)：簡單易行，療效可靠，安全并發(fā)癥少。方法：血管鉗套扎法，套扎搶套扎法9/21/202342痔切除術(shù)

最常用：外撥內(nèi)扎硬注術(shù)適用于較大的孤立的出血性痔?？稍邝竟苈樽砘蚓致橄逻M(jìn)行。顯露痔塊后作與肛緣相垂直，圍繞痔塊的菱形切口。切開皮膚及粘膜后將曲張靜脈團(tuán)細(xì)致分開直至露出肛管括約肌?？p合齒狀線以上的粘膜，齒狀線以下的皮膚切口不予縫合做引流。必要時可將內(nèi)括約肌切斷，以減少術(shù)后痙攣性疼痛。9/21/202343PPH手術(shù)簡介

（痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)）

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids)9/21/202344PPH術(shù)

1993年國外開始臨床應(yīng)用1998年意大利Longo首先報道2000年新加坡肖俊介紹到上海2002年成都肛腸專科醫(yī)院在省內(nèi)率先開展2010年我院肛腸科率先在本市開展國內(nèi)開展PPH術(shù)已過百萬例9/21/202345痔的現(xiàn)代概念—理論的突破1975年英國學(xué)者Thomso首次提出：痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)。9/21/202346PPH的原理（一）

1998年意大利學(xué)者Longo等才發(fā)明了痔治療的現(xiàn)代手術(shù)方法—PPH（Procedureforprolapseandhemorrhoids），即直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)行切除吻合術(shù)治療三、四期脫垂性內(nèi)痔。中文名稱為吻合器痔上粘膜環(huán)行切除吻合術(shù)。由于該術(shù)式符合痔的現(xiàn)代觀念，并具有符合生理，手術(shù)簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，迅速得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界和外科醫(yī)生的認(rèn)同