碘對比劑使用指南 第二版

最新碘對比劑使用指南(第二版)

一、碘對比劑基本構(gòu)造及分類

二、使用碘對比劑前的準備工作...4

三、使用碘對比劑原則...5

四、對比劑腎病

五、碘對比劑血管外滲

六、碘對比劑全身不良反應...8

七、使用碘對比劑禁忌證...11

八、碘對比劑血管外使用...12

附件1推薦“碘對比劑使用患者知情同意書”內(nèi)容

參照文獻...24

編后語...27

道謝

一、碘對比劑基本構(gòu)造及分類

1.1碘對比劑的基本構(gòu)造

1.1.1三碘苯環(huán)衍生物

?碘原子量大，吸取X線性能較強；

?碘與苯環(huán)鍵合,構(gòu)造非常穩(wěn)定；

?苯環(huán)構(gòu)造具有多種有效側(cè)鏈結(jié)合點，提供了不停改善整個分子構(gòu)造，提高親水性能和減少毒副作用的也許性。

①位為羧基堿金屬或葡甲胺鹽或酰胺基構(gòu)造

②、③即3，5位側(cè)鏈為強親水基團側(cè)鏈，

具有影響產(chǎn)品的親水性和安全性等特性

1.2碘對比劑分類

?離子型和非離子型；

?單體和雙體；

?高滲、次高滲和等滲。

?低滲對比劑（LOCM）是目前PCI常用對比劑。滲透壓仍然高達人體血液的兩倍，其化學成分仍會對組織產(chǎn)生毒性作用。

?等滲對比劑（IOCM）的滲透壓與血液相似，常用于高危患者的PCI治療。

備注：本次修訂用“次高滲”對比劑概念替代“低滲”對比劑概念

次高滲對比劑（原低滲對比劑）是相對高滲對比劑而言，而等滲對比劑是相對于血漿滲透壓而言；實際上，次高滲對比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓的數(shù)倍（表1）。

表1常用對比劑的分類和理化性質(zhì)

分類

構(gòu)造

通用名

分子量(MW)

碘含量(mg/ml)

滲透壓

(mOsm/kgH2O)

第一代

（高滲對比劑）

離子型單體

泛影葡胺Ditriazoate

809

306

1530

第二代

（次高滲對比劑）

非離子型單體

碘海醇

Iohexol

821

300

350

680

830

碘帕醇

Iopamidol

777

300

370

680

800

碘普羅胺

Iopromide

791

300

370

590

770

碘佛醇

Ioversol

807

320

350

710

790

碘美普爾

Iomeprol

777

400

726

離子型二聚體

碘克酸

Ioxaglate

1270

320

600

第三代

（等滲對比劑）

非離子型二聚體

碘克沙醇

Iodixanol

1550

320

290

二、使用碘對比劑前的準備工作

2.1過敏試驗

?無需碘過敏試驗，除非產(chǎn)品闡明書注明尤其規(guī)定。

2.2使用碘對比劑前，應向患者或其監(jiān)護人告知對比劑使用的適應癥、禁忌癥、也許發(fā)生的不良反應和注意事項。

提議：簽訂“碘對比劑使用患者知情同意書”（附件1）。

2.3碘對比劑使用前，醫(yī)生或護士需要：

2.3.1問詢患者或監(jiān)護人

?既往有無使用碘對比劑出現(xiàn)中、重度不良反應的史；

?有無哮喘；

?有無糖尿病；

?有無腎臟疾病；

?有無腎臟手術；

?有無使用腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率(GFR)的藥物；

?有無高血壓；

?有無痛風病史；

?有無其他藥物不良反應或過敏史；

?有無脫水、充血性心衰現(xiàn)象。

2.3.2需要高度關注的有關疾病

?嚴重碘過敏史

?甲狀腺功能亢進

甲狀腺功能亢進尚未治愈者禁忌使用碘對比劑；

?糖尿病腎病

使用碘對比劑需要征詢內(nèi)分泌專科醫(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師。

2．4對比劑處理

?碘對比劑寄存條件必須符合產(chǎn)品闡明書規(guī)定；

?使用前提議加溫至37℃。

2．5水化

?提議在使用碘對比劑前4小時至使用后24小時內(nèi)，對患者予以水化。

2．5.1水化的也許機制

?增長腎血流量；

?減少腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性；

?減少對比劑有關的血液粘滯度和滲透性；

?等滲性生理鹽水可擴充血管內(nèi)容積；

?用碳酸氫鈉可使腎小管內(nèi)液體堿性化，可減少腎小管損害。

2．5.2水化的措施

?動脈內(nèi)用藥者

推薦

n對比劑注射前6-12小時靜脈內(nèi)補充0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氫鈉溶液，不少于100ml/小時；

n注射對比劑后亦應持續(xù)靜脈補液，不少于100ml/小時，持續(xù)24小時；

n倡導聯(lián)合應用靜脈補液與口服補液以提高防止對比劑腎病效果。

?靜脈內(nèi)用藥者

n口服補液方式：注射對比劑前4-6小時開始，持續(xù)到使用對比劑后24小時口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時；

n條件容許者，提議采用2.5.2條款中動脈內(nèi)用藥者水化措施。

三、使用碘對比劑原則

3．1使用劑量和適應癥

?遵照產(chǎn)品闡明書中規(guī)定的劑量和適應癥范圍。

3．2使用方式

3．2.1血管內(nèi)注射

?靜脈內(nèi)注射。

?動脈內(nèi)注射。

3．2.2非血管內(nèi)使用

?口服；

?經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。

注意：對比劑經(jīng)血管外多種通道輸入，有也許被吸取進入血液循環(huán)，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相似的不良反應。

3．3血管內(nèi)使用碘對比劑注意事項

?給患者補充足夠的液體，按2.5.2條款給患者水化；

?天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境下，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，合適增長液體攝入量。

?有關補液量，在特殊狀況下（如心功能不全等），提議征詢有關臨床醫(yī)師。

?有使用腎毒性有關藥物者，需停用腎毒性藥物至少24小時再使用碘對比劑；

?嚴重腎功能不全者，盡量選用不需要含碘對比劑的影像檢查措施或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查措施；

?盡量防止使用高滲對比劑及離子型對比劑；

?假如確實需要使用碘對比劑，提議使用能到達診斷目的最小劑量；

?防止短時間內(nèi)反復使用診斷劑量碘對比劑。假如確有必要反復使用，提議2次使用碘對比劑間隔時間≥14天；

?防止使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。

3．4應擇期檢查的狀況

?已知血清肌酐水平異常者；

?需要經(jīng)動脈注射碘對比劑者。

對于擇期檢查的患者

?應當在檢查前7天內(nèi)查血清肌酐；

?血清肌酐升高者，必須在檢查前24小時內(nèi)予以防止腎臟損害的措施；

?嚴重腎功能不全者，如有也許，考慮其他不需要使用含碘對比劑的影像檢查措施；

?使用腎毒性有關藥物者，假如必需使用碘對比劑，應當停用腎毒性藥物至少24小時，并且必須給患者補充足夠液體。

3．5急診檢查

?不立即進行檢查就會對患者導致危害的緊急狀況下，可不進行血清肌酐檢查；

3．6使用碘對比劑提議：

?盡量選擇應用非離子型對比劑。

?使用等滲或次高滲對比劑，盡量防止使用高滲對比劑。

3．7使用碘對比劑與透析的關系

?使用碘對比劑后，無需針對碘對比劑進行透析；

?不提議將使用碘對比劑與血液透析和（或）腹膜透析時間關聯(lián)。

3．8糖尿病患者使用碘對比劑注意事項

?盡量擇期行碘對比劑有關檢查，使用碘對比劑前、后查血清肌酐；

?在碘對比劑使用前48小時必須停用雙胍類藥物；

?碘對比劑使用后至少48小時且腎功能恢復正?；蚧謴偷交€水平后才能再次使用雙胍類藥物。

四、對比劑腎病

4．1對比劑腎病概念：對比劑腎?。–ontrast-inducedNephropathy，CIN）是指排除其他原因的狀況下，血管內(nèi)途徑應用碘對比劑后2-3天內(nèi)血清肌酐升高至少44μmol/L（0.5mg/dl）或超過基礎值25％。

4.2CIN的病理生理學

?碘對比劑腎毒性包括化學毒性（離子性、含碘物質(zhì)）、滲透毒性、組分中與粘滯度有關毒性。

?有關對腎毒性的有關機制，目前尚無足夠證據(jù)到達共識。

4.3基礎腎功能評估

腎功能不全者，在使用碘對比劑前，提議采用MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計算eGFR（估算的腎小球濾過率）

?MDRD公式（適合中國人的改良形式）：

GFR（ml/min/1.73m2）=175×Scr(mg/dl)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性)

?緊急時，可在沒有評估腎功能狀況下進行使用碘對比劑。

4.4對比劑腎病的危險分層

4.4.1危險因子

?高齡（≥75歲）；

?原有腎功能不全；

?糖尿?。?/p>

?血容量局限性；

?心力衰竭；

?使用腎毒性藥物：非甾體類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑類藥物；

?低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；

?低鉀血癥；

?單克隆免疫球蛋白??；

?大劑量使用碘對比劑；

?不完全水化。

4.4.2危險因子積分預測

4.5滲透壓及粘滯度在CIN發(fā)生的作用

?目前多數(shù)觀點認為，兩者在對比劑腎病的發(fā)生發(fā)展過程中均起作用。

4.5.1滲透壓

?滲透壓高于血液的對比劑會導致腎血管收縮；

?滲透性利尿、腎性貧血。

4.5.2粘滯度

?粘滯度較高的對比劑與血液混合，可引起通過微循環(huán)的血流一過性減慢；

?腎小管阻力增長引起腎間質(zhì)壓力增長，導致髓質(zhì)血流減少。

4.6最大對比劑用量公式

?推薦最大對比劑用量＝5ml×體重(kg)/基礎血清肌酐(mg/dl)。

4.7給藥方式

?動脈內(nèi)予以碘對比劑比靜脈內(nèi)予以有更高的CIN危險；

?經(jīng)腎動脈和腹積極脈注射對比劑，使腎臟損傷也許性更大。

4.8對比劑使用時間間隔

?反復使用碘對比劑造影，每次予以診斷劑量，是CIN發(fā)生的危險原因；

?72小時內(nèi)反復應用診斷劑量對比劑是發(fā)生CIN的獨立預測因子。

提議：兩次對比劑應用間隔時間最佳為14天。

4.9對比劑腎病的防止

4.9.1問詢病史

?腎臟疾病；

?腎臟手術；

?糖尿?。?/p>

?高血壓；

?痛風；

?近期應用腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率(GFR)的藥物。

4.9.2水化

?使用碘對比劑前，按2.5.2條款措施對患者進行水化。

?住院患者：術前12h并持續(xù)至術后6—24h靜脈予以等滲晶體液(1.0～1.5ml/kg/h)。

?對非住院患者：術前3—12h至造影后12h。

?心功能受損病人視病情而定。

?口服水化。

?保持尿量75—125ml／h。

?透析可清除對比劑，但目前還沒有臨床證據(jù)證明防止性透析能減少CIN。

4.9.3有關藥物

?沒有足夠證據(jù)證明使用藥物可以減少發(fā)生CIN；

?目前沒有任何一種藥物通過權(quán)威機構(gòu)驗證可以減少發(fā)生CIN。

?應在術前至少24h停用雙胍類、非甾體類抗炎藥，盡量不用袢利尿劑。

?與碘克酸相比，碘克沙醇組病人因急性冠脈綜合征接受PTCA期間的臨床不良事件明顯減少，尤其是血栓事件發(fā)生率明顯減少。

?碘克沙醇的重要心臟不良事件減少43%，手術成功率明顯較高。

?提議對于未接受透析治療的慢性腎臟疾?。–KD）患者，在血管造影時推薦等滲對比劑（碘克沙醇）。

4.9.4血液濾過

?血液濾過防止CIN的作用有待深入證明；

?臨床試驗中，血液濾過自身影響研究的終點。

4.10對比劑腎病的預后

?一般為一過性，血清肌酐在給藥后3天達峰值，10天左右回到基線水平；

?假如給藥后24小時內(nèi)血清肌酐水平增長不超過0.5mg/100ml，則不傾向發(fā)生可察覺的CIN；

?轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者的狀況有關，腎功能嚴重障礙者可導致不可逆性成果。

?CIN患者PCI術后并發(fā)癥發(fā)生率更高，同步增長晚期心血管事件、死亡及透析風險。

五、碘對比劑血管外滲

5．1碘對比劑血管外滲的原因

5．1．1與技術有關的原因

?使用高壓注射器；

?注射流率過高。

5．1．2與患者有關的原因

?不能進行有效溝通配合；

?被穿刺血管狀況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；

?淋巴和（或）靜脈引流受損。

5．2防止對比劑血管外滲的措施

?靜脈穿刺選擇合適的血管，細致操作；

?使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導管；

?對穿刺針頭進行恰當固定；

?與患者溝通，獲得配合。

5．3碘對比劑血管外滲的處理

?輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理；

?叮囑患者注意觀測，如外滲加重，應及時就診；

?對個別疼痛明顯者，局部予以一般冷濕敷。

?中、重度外滲：這也許導致外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。

提議對于中、重度外滲患者的處理措施：

?抬高患肢，增進血液回流；

?初期使用50％硫酸鎂保濕冷敷，24小時后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部濕敷；

?碘對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5mg/次，3次/天，連用3天；

?必要時，征詢臨床醫(yī)師用藥。

六、碘對比劑全身不良反應

6．1全身不良反應的危險原因

?既往有使用碘對比劑全身不良反應病史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓減少、抽搐、肺水腫等；

?哮喘；

?與治療現(xiàn)疾病有關藥物引起的過敏反應。

6．2使用對比劑檢查室必須常備的急救用品

6．2．1檢查室中必須準備的器械

?裝有復蘇藥物（必須定期更換）和器械的急救車；

?必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶或氧氣袋；

?血壓計、吸痰設備、簡易呼吸器等。

6．2．2檢查室中必須備有的緊急用藥

?1：1000腎上腺素；

?組胺H1受體阻滯劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）；

?地塞米松；

?阿托品；

?生理鹽水或林格氏液；

?抗驚厥藥（如地西泮等）。

6．3防止碘對比劑不良反應

6．3．1一般性防止

?提議使用非離子型碘對比劑；

?不推薦防止性用藥；

?對比劑使用前加溫到37℃；

?患者注射對比劑后需留觀30分鐘才能離開檢查室。

6．3．2建立急救應急通道

?提議建立與急診室或其他臨床有關科室針對碘對比劑不良反應急救的應急迅速支援機制，保證不良反應發(fā)生后，需要的狀況下，臨床醫(yī)師可以及時趕到急救現(xiàn)場進行急救。

6．4不良反應的處理措施

6．4．1急性不良反應

?定義：對比劑注射后1小時內(nèi)出現(xiàn)的不良反應。

l惡心/嘔吐

2一過性的：支持療法；

2重度的、持續(xù)時間長的：應考慮合適的止吐藥物。

l蕁麻疹

2散發(fā)的、一過性的：包括觀測在內(nèi)的支持性治療；

2散發(fā)的、持續(xù)時間長的：應考慮合適的組胺H1受體阻滯劑肌肉內(nèi)或靜脈內(nèi)注射。也許會發(fā)生嗜睡和/或低血壓；

2嚴重的：考慮使用腎上腺素（1:1000），成人0.1-0.3ml(0.1-0.3mg)肌肉注射；6－12歲小朋友注射成人劑量的二分之一（50％），6歲如下小朋友注射成人劑量的四分之一（25％）。必要時反復給藥。

l支氣管痙攣

2氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；

2β2受體激動劑定量吸入劑（深吸2-3次）；

2腎上腺素；

n血壓正常時：

ü肌肉注射：1:1000,0.1-0.3ml(0.1-0.3mg)〔對有冠狀動脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量〕

ü小朋友患者：0.01mg/kg，最多不超過0.3mg。

n血壓減少時：

ü肌肉注射：1:1000,0.5ml(0.5mg)

ü小朋友患者：6－12歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲如下：0.15ml（0.15mg）肌肉注射。

l喉頭水腫

2氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；

2肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg),必要時反復給藥；

2小朋友患者：6－12歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲如下：0.15ml（0.15mg）肌肉注射。

l低血壓

2單純性低血壓

n抬高患者的雙腿；

n氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；

n靜脈補液：迅速，一般生理鹽水或林格氏乳酸鹽；

n假如無效：肌肉注射1:1000腎上腺素，0.5ml(0.5mg),必要時反復給藥；

n小朋友患者：6－12歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲如下：0.15ml（0.15mg）肌肉注射。

2迷走神經(jīng)反應（低血壓和心動過緩）

n抬高患者的雙腿；

n氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；

n靜脈注射阿托品0.6-1.0mg，必要時于3-5分鐘后反復給藥，成人總劑量可達3mg（0.04mg/kg）；

n小朋友患者靜脈注射0.02mg/kg（每次最大劑量0.6mg），必要時反復給藥，總量可達2mg；

n靜脈內(nèi)補液：迅速，一般生理鹽水或林格氏乳酸鹽。

l全身過敏樣反應

2求援復蘇小組；

2必要時，氣道吸引；

2出現(xiàn)低血壓時抬高患者的雙腿；

2氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；

2肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要時反復給藥。小朋友患者：6－12歲：0.3ml（0.3mg）肌肉注射；6歲如下：0.15ml（0.15mg）肌肉注射；

2靜脈補液（如：一般生理鹽水，林格氏乳酸鹽）；

2H1受體阻滯劑，如：苯海拉明25-50mg靜脈給藥。

6．4．2遲發(fā)性不良反應

?定義：對比劑注射后1小時至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應。

l對比劑給藥后可出現(xiàn)多種遲發(fā)性癥狀（例如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱），但許多癥狀與對比劑應用無關，臨床須注意鑒別；

l與其他藥疹類似的皮膚反應是真正的遲發(fā)性不良反應，它們一般為輕度至中度，并且為自限性。

?遲發(fā)性不良反應處理措施

l對癥治療，與其他藥物引起的皮膚反應的治療相似。

6．4．3晚遲發(fā)性不良反應

?定義：一般在對比劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應。

?晚遲發(fā)性不良反應類型

l或可引起甲狀腺功能亢進

-偶見于未經(jīng)治療的Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者（年老和/或缺碘者）

七、使用碘對比劑禁忌證

7．1絕對禁忌證

甲狀腺功能亢進未治愈患者不能使用含碘對比劑。

?使用碘對比劑前，一定要明確患者與否有甲狀腺功能亢進。

?甲狀腺功能亢進正在治療康復的患者，應征詢內(nèi)分泌科醫(yī)師與否可以使用含碘對比劑。假如內(nèi)分泌科醫(yī)師確承認以使用碘對比劑，提議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對比劑后仍然需要親密觀測患者的狀況。

?注射含碘對比劑后2個月內(nèi)應當防止甲狀腺核素碘成像檢查。

7．2應慎用碘對比劑的狀況

7．2．1肺及心臟疾病

?肺動脈高壓；

?支氣管哮喘；

?心力衰竭。

7．2．2妊娠和哺乳期婦女

?孕婦可以使用含碘對比劑；

?妊娠期間母親使用對比劑，胎兒出生后應注意其甲狀腺功能；

?目前資料顯示碘對比劑很少分泌到乳汁中，因此使用對比劑不影響哺乳。

7．2．3骨髓瘤和副球蛋白血癥

?此類患者使用碘對比劑后輕易發(fā)生腎功能不全。

7．2．4高胱氨酸尿

?碘對比劑可引起高胱