肺癌影像學(xué)診斷

肺腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷肺癌影像學(xué)診斷

教學(xué)目的1.了解肺腫瘤的分類2.掌握原發(fā)性支氣管肺癌的臨床和病理3.掌握原發(fā)性支氣管肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)4.了解其他肺腫瘤的影像特征5.掌握肺轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床、病理和影像學(xué)表現(xiàn)肺癌影像學(xué)診斷

教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)

掌握原發(fā)性支氣管肺癌的影像學(xué)特征肺癌影像學(xué)診斷教學(xué)方法應(yīng)用多媒體進(jìn)行直觀教學(xué)肺癌影像學(xué)診斷肺腫瘤

肺腫瘤分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性腫瘤又分良性中

98%為原發(fā)性支氣管肺癌（

primarybronchogenic及惡性。良性腫瘤少見，惡性肺腫瘤carcinoma），少數(shù)為肺肉瘤(sarcoma)。

肺癌影像學(xué)診斷（一）原發(fā)性支氣管肺癌

近年來我國及世界各國尤其是工業(yè)發(fā)達(dá)國家，肺癌的發(fā)病率與死亡率急劇上升。吸煙、大氣污染及工業(yè)致癌物質(zhì)為主要的致病因素。

肺癌影像學(xué)診斷肺癌起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮。肺癌影像學(xué)診斷原發(fā)性支氣管肺癌根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的肺癌組織學(xué)分型，主要分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌，后者又分為鱗癌、腺癌、復(fù)合癌及大細(xì)胞未分化癌。肺癌影像學(xué)診斷原發(fā)性支氣管肺癌

病理鱗癌最常見，約占４０％腺癌約占３０％小細(xì)胞癌約占２０％復(fù)合癌和大細(xì)胞未分化癌較少肺癌影像學(xué)診斷按照肺癌的發(fā)生部位可以分為三型：①中心型，系指發(fā)生于肺段以上支氣管的肺癌；②外圍型，系指發(fā)生于肺段支氣管以下的肺癌；③細(xì)支氣管肺泡癌，系指發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮的肺癌。

肺癌影像學(xué)診斷不同部位的肺癌可有以下幾種生長方式：①管內(nèi)型：癌瘤向管腔內(nèi)生長，形成息肉樣或菜花樣腫塊。逐漸引起支氣管阻塞；②管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長，可使管壁增厚，造成支氣管狹窄或阻塞③管外型：癌瘤穿透支氣管壁向外生長，在肺內(nèi)形成腫塊；①～③型多為中心型肺癌的生長方式。肺癌影像學(xué)診斷④肺段以下較小支氣管的肺癌，很易侵入肺內(nèi)形成腫塊；

⑤細(xì)支氣管或肺泡上皮的肺癌，初期可沿肺泡壁生長，形成孤立結(jié)節(jié)狀腫塊，晚期可經(jīng)支氣管及淋巴管播散，形成彌散性斑片狀或粟粒狀癌灶。肺癌影像學(xué)診斷臨床表現(xiàn)肺癌早期可無臨床癥狀，有時(shí)在查體中偶然發(fā)現(xiàn)。隨病變發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困難等癥狀。

肺癌影像學(xué)診斷臨床表現(xiàn):中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有發(fā)熱、咳膿痰等癥狀。發(fā)生縱隔轉(zhuǎn)移可壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈梗阻綜合征，表現(xiàn)為頸胸部靜脈怒張和氣短。肺癌影像學(xué)診斷也可引起喉返神經(jīng)及隔神經(jīng)麻痹。腫瘤侵及胸膜可發(fā)生胸痛及血性胸腔積液。細(xì)支氣管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的癥狀。肺癌影像學(xué)診斷臨床表現(xiàn)

發(fā)生于肺尖部的癌稱肺上溝癌（pancoasttumor），可侵蝕鄰近肋骨及椎體并可壓迫臂叢引起臂痛。也可壓迫頸部交感神經(jīng)而引起Horner綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小。肺癌影像學(xué)診斷肺癌還可引起杵狀指及肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病及內(nèi)分泌癥狀。內(nèi)分泌癥狀的產(chǎn)生是由于不同類型的肺癌細(xì)胞可分泌不同類似激素的物質(zhì)而引起。肺癌影像學(xué)診斷影像學(xué)表現(xiàn):

肺癌影像學(xué)診斷

（1）中心型肺癌X線表現(xiàn)：

早期局限于粘膜內(nèi)，可無異常表現(xiàn)。隨病變發(fā)展，支氣管腔逐漸狹窄，可首先引起病變遠(yuǎn)側(cè)的阻塞性肺過度充氣。

肺癌影像學(xué)診斷中心型肺癌X線表現(xiàn)：由于支氣管狹窄，引流不暢可發(fā)生阻塞性肺炎，表現(xiàn)為相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實(shí)變。繼而支氣管可完全阻塞而導(dǎo)致肺不張，不張的范圍取決于腫瘤的部位。如腫瘤同時(shí)向腔外生長和（或）伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則可在肺門部形成腫塊。腫塊可壞死形成空洞。肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷中心型肺癌X線表現(xiàn)：如腫瘤同時(shí)向腔外生長和（或）伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則可在肺門部形成腫塊。發(fā)生在右上葉支氣管的肺癌，其肺門部腫塊與右上葉不張連在一起可形成反“S”狀的下緣。肺癌影像學(xué)診斷右肺上葉不張肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷體層攝影(tomography)可顯示腫瘤侵及支氣管的幾種改變：①支氣管內(nèi)息肉樣充盈缺損；②支氣管壁呈不規(guī)則增厚，管腔呈環(huán)形或不規(guī)則形狹窄；③支氣管腔呈鼠尾狀狹窄；④支氣管腔呈截?cái)喱F(xiàn)象，斷端平直或呈杯口狀。肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷（2）外圍型肺癌：

早期較小，直徑多在2cm以下。表現(xiàn)為密度較高、輪廓模糊的結(jié)節(jié)狀或球形病變。腫瘤逐漸發(fā)展，病變漸增大。肺癌影像學(xué)診斷外圍型肺癌：由于生長不均衡或鄰近血管及支氣管的限制可形成分葉狀腫塊，邊緣毛糙有放射狀短細(xì)毛刺。毛刺的形成與腫瘤沿血管及間質(zhì)浸潤有關(guān)。腫瘤的成纖維反應(yīng)可使鄰近胸膜皺縮向腫瘤凹陷，形成胸膜凹陷征。肺癌影像學(xué)診斷外圍型肺癌：生長快而較大的腫塊，邊緣可較光滑，腫塊中心可以發(fā)生壞死形成癌性空洞。表現(xiàn)為偏于腫塊一側(cè)的透光區(qū)，壁內(nèi)緣不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷周圍性肺癌肺癌影像學(xué)診斷周圍性肺癌肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷右肺厚壁空洞(肺癌)肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷肺上溝癌：Pancoast瘤肺癌影像學(xué)診斷為周圍型肺癌中的一種特殊類型腫瘤位于上肺尖段胸腔頂部侵犯胸膜、胸壁、肋骨或椎骨侵犯臂叢神經(jīng)和交感神經(jīng)，出現(xiàn)Horner綜合征男性多，鱗癌多肺癌影像學(xué)診斷

肺上溝癌肺癌影像學(xué)診斷

（3）細(xì)支氣管肺泡癌：

早期可表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，其中可見含氣的支氣管或小的透明區(qū)，系部分肺泡尚含有空氣所致。

肺癌影像學(xué)診斷

細(xì)支氣管肺泡癌：晚期可表現(xiàn)為彌漫性病變，在一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)多處大小不等，邊緣不清的結(jié)節(jié)狀或斑片狀影，進(jìn)一步發(fā)展可融合成較大的片狀癌性實(shí)變（consolidation）。

肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷

2．CT表現(xiàn)

（1）中心型肺癌（centralbronchogeniccarcinoma）：肺癌影像學(xué)診斷

1）支氣管壁增厚：

正常支氣管壁厚度均勻，約為1～3mm，但腫瘤浸潤時(shí)，在周圍充氣的肺組織襯托下，可清晰顯示壁的增厚，多不規(guī)則。

肺癌影像學(xué)診斷2）支氣管腔狹窄：X線體層攝影時(shí)所見的各種支氣管狹窄的表現(xiàn)，CT斷面圖像上能更清晰的顯示。特別對(duì)于上葉前、后段，右中葉及兩下葉背支氣管的顯示較X線體層攝影優(yōu)越。應(yīng)用仿真內(nèi)鏡技術(shù)，能顯示支氣管腔狹窄及突向腔內(nèi)腫塊。

肺癌影像學(xué)診斷左上葉中央型腺癌，左上葉支氣管狹窄（左圖），腫塊已包饒左肺動(dòng)脈（右圖，箭）肺癌影像學(xué)診斷3）肺門腫塊(hilummass)：表現(xiàn)為分葉狀或邊線不規(guī)則的腫塊，常同時(shí)伴有阻塞性肺炎或肺不張。阻塞性肺炎表現(xiàn)為受累支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺組織實(shí)變，多為散在分布。發(fā)生肺不張時(shí)則表現(xiàn)為肺葉或肺段的均勻性密度增高并伴有容積縮小。

肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷

4）侵犯縱隔結(jié)構(gòu)：中心型肺癌穿破支氣管壁常直接侵犯縱隔結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為瘤體與縱隔結(jié)構(gòu)之間的脂肪界面消失，瘤體直接與縱隔結(jié)構(gòu)相連，浸潤縱隔結(jié)構(gòu)。采用增強(qiáng)薄層掃描可清晰顯示腫瘤與心臟大血管的關(guān)系。受侵犯的血管可表現(xiàn)受壓移位、管腔變窄或閉塞、管壁不規(guī)則，與腫塊間的脂肪間隙消失，密度增高。

肺癌影像學(xué)診斷MRI顯示腫瘤已侵犯了主動(dòng)脈（箭）肺癌影像學(xué)診斷

5）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：采用薄層增強(qiáng)掃描可明確顯示肺門、縱隔淋巴結(jié)增大的部位。大小及數(shù)量。CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要根據(jù)淋巴結(jié)橫徑的大小。縱隔淋巴結(jié)橫徑大于15mm或肺門淋巴結(jié)大于10mm通常提示為轉(zhuǎn)移但可存在一定的假陽性及假陰性。肺癌影像學(xué)診斷右肺上葉中央型肺癌并縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌影像學(xué)診斷

阻塞性支氣管擴(kuò)張肺癌影像學(xué)診斷含粘液的擴(kuò)張支氣管肺癌影像學(xué)診斷（2）外圍型肺癌(peripheralbronchogeniccarcinoma

)：CT掃描，特別是高分辨力CT掃描能提供較X線胸片更清晰的圖像，有利于分析結(jié)節(jié)或腫塊的邊緣、形態(tài)、瘤周表現(xiàn)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及密度變化等。

肺癌影像學(xué)診斷外圍型肺癌早期肺癌直徑在3cm以下，在結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可出現(xiàn)空泡征及含氣支氣管征，表現(xiàn)為小圓形及管狀低密度影，邊緣多有分葉、放射狀毛刺，并可見胸膜凹陷征。肺癌影像學(xué)診斷外圍型肺癌:較大3～6cm腫塊，邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻，增強(qiáng)掃描時(shí)呈密度均勻的中等增強(qiáng)，CT值可增加

20HU以上。較大的腫塊可發(fā)生壞死，形成壁內(nèi)緣凹凸不平的偏心性厚壁空洞，多見于鱗癌。肺癌影像學(xué)診斷

肺腺癌肺癌影像學(xué)診斷

腺癌（左）磷癌（右）肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷周圍性肺癌肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷鱗癌鈣化肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷（3）細(xì)支氣管肺泡癌：肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，多在3cm以下，結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)多有空泡征、含氣支氣管征，邊緣毛刺及胸膜凹陷征；兩肺彌漫分布的結(jié)節(jié)，多在1cm以下，邊緣模糊，常伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；大片肺炎樣實(shí)變影，可按肺葉或肺段分布。肺癌影像學(xué)診斷彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌肺癌影像學(xué)診斷

3．MRI表現(xiàn)

：肺癌影像學(xué)診斷MRI顯示腫瘤已侵犯了主動(dòng)脈（箭）肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷診斷與鑒別診斷：

中心型肺癌診斷要點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，支氣管壁增厚、狹窄或完全閉塞以及肺門腫塊和并發(fā)的阻塞性肺炎及肺不張。增強(qiáng)掃描時(shí)，腫塊CT值可升高20HU以上?？v隔結(jié)構(gòu)受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷的重要依據(jù)。

肺癌影像學(xué)診斷診斷與鑒別診斷中心型肺癌應(yīng)與支氣管腺瘤及支氣管結(jié)核等鑒別。支氣管腺瘤病變表面光滑，鄰近支氣管壁無浸潤及增厚。支氣管結(jié)核常表現(xiàn)支氣管壁內(nèi)緣不規(guī)則而外緣光滑，一般不形成管壁腫塊，管壁增厚較輕。應(yīng)行經(jīng)支氣管鏡活檢確診。

肺癌影像學(xué)診斷（2）外圍型肺癌診斷要點(diǎn)是：外圍肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊，直徑3cm以下者多有空泡征、含氣支氣管征。分葉征、毛刺征以及胸膜凹陷征。直徑較大者可有分葉征，邊緣可不伴有毛刺，腫塊內(nèi)可發(fā)現(xiàn)癌性空洞。CT增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊密度可升高20HU以上。

肺癌影像學(xué)診斷（2）外圍型肺癌診斷要點(diǎn)是：外圍型肺癌應(yīng)與炎性假瘤、結(jié)核球及肺良性腫瘤鑒別。炎性假瘤一般邊緣光滑無毛刺，無或有分葉，多伴有胸膜增厚。結(jié)核球邊緣清楚，無毛刺，偶有分葉，其中可有結(jié)節(jié)狀鈣化或小透光區(qū)，病變周圍常有衛(wèi)星灶。肺良性腫瘤邊緣常光滑銳利，無毛刺，增強(qiáng)掃描儀有輕度強(qiáng)化。

肺癌影像學(xué)診斷目前CT檢查對(duì)于肺癌的診斷是最佳的檢查手段：CT是橫斷面檢查，完全消除了前后結(jié)構(gòu)的重疊，可發(fā)現(xiàn)體層及胸片不能看到的病變通過薄層高分辨力及局部放大掃描可清晰顯示肺內(nèi)腫塊的細(xì)節(jié)增強(qiáng)掃描可通過腫塊CT值的變化提供診斷信息肺癌影像學(xué)診斷MRI檢查：

MRI檢查無放射線損傷，可以多平面成像，無需增強(qiáng)即可清晰顯示縱隔內(nèi)血管，易于發(fā)現(xiàn)肺尖部小腫塊但是目前檢查肺部病變?nèi)詰?yīng)首選CT

肺癌影像學(xué)診斷肺部其他惡性腫瘤

肌源性肉瘤

血管外皮細(xì)胞瘤Kaposi肉瘤肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷肺癌影像學(xué)診斷（二）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

人體許多部位的惡性腫瘤可以經(jīng)血行、淋巴或直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至肺部。在惡性腫瘤的診斷與治療中，胸部影像學(xué)檢查被列為常規(guī)。

肺癌影像學(xué)診斷肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)：肺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)不一，多數(shù)患者以原發(fā)瘤的癥狀為主，常伴有惡病質(zhì)。某些患者可毫無呼吸道癥狀而在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，也有時(shí)原發(fā)瘤尚未被發(fā)現(xiàn)而已有肺部轉(zhuǎn)移，有對(duì)原發(fā)瘤切除后數(shù)年又發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血等癥狀。肺癌影像學(xué)診斷腫瘤細(xì)胞可經(jīng)靜脈回流至右心通過肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)移至肺部也可自肺門及縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆行播散至肺內(nèi)淋巴管縱隔、胸壁的惡性腫瘤可直接蔓延侵及肺部肺癌影像學(xué)診斷肺轉(zhuǎn)移性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)：