降鈣素原對(duì)重癥腦梗死合并肺部感染的早期診斷價(jià)值

降鈣素原對(duì)重癥腦梗死合并肺部感染的早期診斷價(jià)值

腦梗死是大多數(shù)人致死于最重要的原因之一，其中直接死亡給肺部（肺部感染和肺水腫）的人占一半。卒中相關(guān)性肺炎(strokeassociatedpneumonia,SAP)是卒中后最常見的并發(fā)癥,是導(dǎo)致卒中后病情惡化和院內(nèi)死亡的首要原因。既往多采用血、痰培養(yǎng)結(jié)果作為判斷感染的指標(biāo),但因其耗時(shí)較長(zhǎng)故對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值受限。1993年Assicot等首先報(bào)道了降鈣素原(procalcitonin,PCT)與感染的關(guān)系,其后一些研究表明PCT對(duì)感染具有較高的診斷價(jià)值。本研究前瞻性觀察了30例急性腦梗死患者發(fā)病初期PCT的變化,并與常規(guī)指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(Creactionprotein,CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(whitebloodcell,WBC)進(jìn)行比較,以探討其對(duì)腦梗死合并肺部感染的早期診斷價(jià)值。1腦梗死合并肺部感染的臨床資料2007年1月-2009年12月30例急性腦梗死患者,所有患者因意識(shí)障礙或合并重要臟器功能衰竭入住監(jiān)護(hù)病房,其中男性16例,女性14例,年齡59~72歲,平均年齡67歲。根據(jù)1996年第4屆全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)顱腦MRI診斷證實(shí)為急性缺血性腦梗死。腦梗死合并肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):肺部濕啰音伴隨至少下列1項(xiàng),體溫≥38℃或新出現(xiàn)的黃膿痰,或陽(yáng)性胸片、痰培養(yǎng)結(jié)果。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為合并肺部感染組18例(60%)和非感染組12例(40%)。兩組患者一般指標(biāo)比較:年齡、性別等無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.2患者病情程度1.2.1檢測(cè)方法:所有患者入院當(dāng)時(shí)、入院后3~7d內(nèi)抽血檢測(cè)PCT、CRP和WBC計(jì)數(shù)水平,同時(shí)行痰培養(yǎng)、胸片等檢查,采用ApacheⅡ評(píng)估患者病情程度。隨訪28d判斷預(yù)后,存活24例(80%)、死亡6例(20%)。1.2.2PCT測(cè)定:酶聯(lián)免疫吸附法,采用2個(gè)單克隆抗體,1個(gè)為降鈣素抗體,另1個(gè)為抗鈣素抗體,分別結(jié)合到PCT分子的降鈣素和抗鈣素部位,試劑由德國(guó)Brahms公司提供。CRP的測(cè)定采用電泳法。1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s的形式描述,組間比較用t檢驗(yàn),采用美國(guó)SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2結(jié)果2.1急性腦梗死患者的血漿培養(yǎng)結(jié)果和預(yù)后合并感染組痰培養(yǎng)陽(yáng)性者14例,死亡4例。非感染組16例痰培養(yǎng)均陰性,2例死亡。2.2合并呼吸感染組與wbc比較兩組患者CRP均升高,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示兩組患者均有急性炎癥反應(yīng)。WBC在兩組均升高,合并肺部感染組升高明顯。PCT在腦梗死合并肺部感染組尤其痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者升高明顯(最高達(dá)10.13μg/ml),非感染組無(wú)升高,提示其對(duì)感染的早期診斷價(jià)值(表1)。2.3crp、wbc感染早期感染的檢測(cè)指標(biāo)PCT濃度高于0.5ng/ml診斷腦梗死合并肺部感染的敏感性為97%,特異性為91.7%,其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到82.1%,居3組指標(biāo)之首。提示PCT較CRP和WBC在感染早期更能準(zhǔn)確的反映感染的存在(表2)。其中,敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性);特異性=真陰性/(真陰性+假陰性);陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性);陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)。2.4不同促進(jìn)劑用量pct的比較,pct差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果提示ApacheⅡ分值越大,病情越重,PCT、CRP濃度越高,呈現(xiàn)增高趨勢(shì),其中,PCT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。28d后隨訪結(jié)果提示,PCT的濃度與預(yù)后有關(guān),死亡組(2.22±2.16)ng/ml,存活組(0.34±0.33)ng/ml,兩組比較具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01,表3)。3pct的特性與意義卒中患者合并肺部感染的幾率約占5.6%,而在大面積腦梗死中發(fā)病率約50%~70%,因感染而死亡的患者約10%~25%。本組患者肺部感染的發(fā)生率為60%,死亡率達(dá)20%,考慮與患者病情危重,存在嚴(yán)重的中樞功能損傷或其它臟器功能障礙有關(guān)。研究表明卒中后肺部感染發(fā)生的主要因素為意識(shí)障礙、吞咽困難、誤吸、臥床、急性肺水腫、營(yíng)養(yǎng)狀況及機(jī)體抵抗力下降等,容易引發(fā)吸入性肺炎、墜積性肺炎及院內(nèi)獲得性肺炎。近年來(lái),抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但嚴(yán)重感染的病死率仍居高不下。因此,高度重視腦梗死合并感染的嚴(yán)峻形勢(shì),探索規(guī)范的診斷手段成為當(dāng)務(wù)之急,特別是早期診斷。已經(jīng)證實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查,如PCT,CRP,白細(xì)胞計(jì)數(shù),TNF-α,IL-6,IL-8等有助于感染患者病因?qū)W診斷,最新研究尤以PCT和CRP較多。1984年Whicher等首先描述PCT是降鈣素前體,由116個(gè)氨基酸組成。正常情況下PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生,但感染及膿毒癥情況下PCT可能來(lái)自外周血單核細(xì)胞和肝臟。PCT在血清中的半衰期為24h,非常適合常規(guī)檢測(cè)。PCT只有在嚴(yán)重感染患者明顯升高,在局部感染或其他組織損傷(心梗、手術(shù)或創(chuàng)傷)情況下不升高或僅輕微升高。CRP是一種由肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白,組織損傷或炎癥時(shí)迅速增加。在感染過程中CRP同時(shí)具有抗炎和促炎作用,輕微感染的情況下即可明顯升高,感染控制后數(shù)天仍持續(xù)存在,因此不能反映感染的嚴(yán)重程度。本組數(shù)據(jù)表明CRP和WBC計(jì)數(shù)作為診斷炎癥的傳統(tǒng)指標(biāo),在非感染組亦升高,與以往研究認(rèn)為炎癥參與了腦梗死的發(fā)生發(fā)展相一致。Lippincott等總結(jié)的19項(xiàng)相關(guān)研究表明,PCT對(duì)感染的診斷明顯優(yōu)于CRP。由此認(rèn)為單純腦梗死患者CRP升高而PCT不升高,只有腦梗死合并感染的患者CRP和PCT均升高。腦梗死合并感染的早期治療非常關(guān)鍵,等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以鑒別是否存在感染需要很長(zhǎng)時(shí)間,而且陰性培養(yǎng)結(jié)果亦不能作為感染的排除依據(jù)。因此許多生化指標(biāo)應(yīng)運(yùn)而生,1993年Assicot等首先報(bào)道了感染尤其重癥感染患者PCT明顯升高(6~53ng/mL),非感染者PCT處在基礎(chǔ)水平(<0.1ng/mL),隨著抗生素的應(yīng)用以及感染的控制PCT隨之降低。本研究監(jiān)測(cè)PCT的動(dòng)態(tài)變化,發(fā)現(xiàn)感染組PCT升高明顯,在非感染組未超過參考值(0.5ng/ml),提示PCT對(duì)腦梗死合并感染的診斷具有很好的早期指導(dǎo)價(jià)值。PCT診斷腦梗死合并感染的敏感性和特異性均達(dá)到90%以上,而且在痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者升高最為明顯,證明其對(duì)細(xì)菌感染的鑒別診斷價(jià)值。本組研究所選腦梗死患者因病情較重收住ICU治療。在連續(xù)觀察過程中,本研究發(fā)現(xiàn)PCT不僅與細(xì)菌感染相關(guān),而且早期檢測(cè)可以作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。隨訪28d結(jié)果顯示隨著ApacheⅡ分值越大,病情越重,PCT濃度越高。ApacheⅡ評(píng)分<10分者PCT未見升高,ApacheⅡ介于10~20分者PCT僅輕微升高,而ApacheⅡ>20分者PCT明顯升高(P<0.01)。CRP雖也呈現(xiàn)增高趨勢(shì),但各組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性,可能與患者例數(shù)偏少有關(guān),有待進(jìn)一步的病例對(duì)照研究,但本研究已提示PCT的濃度與預(yù)后相關(guān),死亡組明顯高于存