創(chuàng)傷急救：第二章 創(chuàng)傷急救的基本知識(shí)

第二章創(chuàng)傷急救的基本知識(shí)第一節(jié)：創(chuàng)傷后水電解質(zhì)失衡一：水鈉代謝失衡二：鉀代謝失衡三：鈣代謝失衡四：創(chuàng)傷后酸堿失衡第二節(jié)：危重創(chuàng)傷病人的監(jiān)護(hù)多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀呼吸功能監(jiān)測(cè)儀心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀脈搏血氧飽和度儀血?dú)夥治鰞x心電圖機(jī)監(jiān)護(hù)設(shè)備監(jiān)護(hù)儀心電圖機(jī)便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)無創(chuàng)：如心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(NIBP)有創(chuàng)：如中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管適應(yīng)癥:各科危重患者。創(chuàng)傷、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、腦外科、較大而復(fù)雜手術(shù)。

1、心率正常值60-100次/分心率監(jiān)測(cè)臨床意義判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指數(shù)＝HR/SBp正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50%2、血壓影響血壓的因素:心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。測(cè)量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè):袖帶測(cè)壓、自動(dòng)無創(chuàng)測(cè)壓(NIBP)無創(chuàng)傷可重復(fù)；操作簡便容易掌握；適應(yīng)癥廣；自動(dòng)化監(jiān)測(cè)；袖帶測(cè)平均動(dòng)脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓血壓是循環(huán)功效的主要指標(biāo)，反映有效循環(huán)血量及心功能（左心室功能）情況，對(duì)休克有提示作用。輕度休克：80~90mmHg收縮壓中度休克：60~70mmHg收縮壓重度休克：60mmHg以下收縮壓3、中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：8-12cmH2O。臨床意義

中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。中心靜脈壓臨床意義補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。CVP注意事項(xiàng)判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右心房無誤。玻璃管零點(diǎn)對(duì)第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作。CVP注意事項(xiàng)影響因素:病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥:

感染、出血和血腫、其它血?dú)庑?、血?dú)馑ǖ取?、脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征是通過脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。SpO2正常值96-100%。正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測(cè)值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)<50mmHg，SpO2下降。測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素5、心電圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能二、呼吸功能的監(jiān)測(cè)床旁觀察既簡單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率（正常成人RR為10-18次/分）、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）定義：是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：95~100mmHg(12.6~13.3Kpa)臨床意義：判斷有否缺氧及其程度。由于氧離曲線的特點(diǎn)，它作為缺氧的指標(biāo)遠(yuǎn)較血氧飽和度為敏感。輕度缺氧：80~60mmHg中度缺氧：60~40mmHg

（小于60mmHg可判斷呼衰）重度缺氧：小于40mmHg

是動(dòng)脈血中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。

正常35～45mmHg，平均40mmHg。

CO2為有氧代謝的最終產(chǎn)物，經(jīng)血液運(yùn)輸至肺排出。CO2在血中存在有三種形式：物理溶解（其所產(chǎn)生氣體張力即PaCO2）、化學(xué)結(jié)合（HCO3-）、水合形成碳酸（H2CO3）。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）CO2分子具有較強(qiáng)的彌散能力，故血液PCO2基本反映了肺泡PCO2平均值。是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的一個(gè)客觀指標(biāo),二者成反比。通氣不足時(shí)增高，表示CO2潴留。通氣過度時(shí)CO2排出過多則PCO2降低。PCO2輕度增高可刺激呼吸中樞增加排出CO2，PCO2達(dá)55mmHg使抑制呼吸中樞形成呼吸衰竭，更高時(shí)出現(xiàn)CO2麻醉昏迷。PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失調(diào)的重要指標(biāo)

PaCO2＞50mmHg

提示呼吸性酸中毒；

PaCO2＜35mmHg提示呼吸性堿中毒；判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)代謝性酸中毒時(shí)，經(jīng)肺代償后PaCO2降低代謝性堿中毒經(jīng)肺代償后，PaCO2升高判斷肺泡通氣狀態(tài)PaCO2↑，提示肺泡通氣不足；PaCO2↓，提示肺泡通氣過度。PH值代表血中氫離子【H+】濃度正常值：7.35~7.45血漿PH值主要取決于碳酸氫鹽緩沖對(duì)（BHCO3/H2CO3)，碳酸氫鹽由腎臟調(diào)節(jié)，碳酸由肺臟調(diào)節(jié)，當(dāng)二者的比值保持在20：1時(shí)，血液PH值為7.40。意義：低于7.35提示酸中毒高于7.45提示堿中毒PH正?？赡?

（1）酸堿平衡（2）代償性單純性（3）混合性相抵消三、腎功能的監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)。尿量正常值：1000-2000毫升/每天尿少于30ml/h，提示腎灌流量不足；＜400毫升/24h—少尿：腎功能一定程度損害＜100毫升/24h—無尿＜17毫升/小時(shí)——急性腎衰的可能注意：血壓、中心靜脈壓與尿量的關(guān)系腎功能的監(jiān)測(cè)腎濃縮-稀釋試驗(yàn)：（1）正常值：晝夜尿量之比為3-4:1。夜間12小時(shí)尿量少于750ml；最高尿比重1.020,；比重只差大于0.009.（2）意義：夜尿量超過750ml為夜尿增多，為腎功能不全的早期表現(xiàn)。腎功能的監(jiān)測(cè)腎小球功能檢測(cè)血肌酐(SCR