醫(yī)院感染管理質量控制與考評制度（六篇）

第10頁共10頁醫(yī)院感染?管理質量?控制與考?評制度?根據(jù)衛(wèi)生?部《醫(yī)院?感染管理?辦法》及?內(nèi)蒙古自?治區(qū)《醫(yī)?院感染管?理質量控?制評價標?準》、《?內(nèi)蒙古自?治區(qū)二級?醫(yī)綜合醫(yī)?院評審標?準實施細?則》等要?求規(guī)范，?切實加強?和落實我?院醫(yī)院感?染管理工?作，結合?我院實際?情況分別?制定了臨?床科室、?醫(yī)技科室?等醫(yī)院感?質量考核?評分標準?。一、?考評方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評?為日常考?評、月考?評和季度?考評；醫(yī)?院感染管?理科隨時?進行日常?考評；綜?合考評每?月一次；?院部組織?的季度考?評有院長?、護理部?、醫(yī)務科?共同參于?，不論何?種考評應?及時做好?考核記錄?，科室負?責人簽字?生效。?2、考核?要求及評?分指標、?扣分理由?、實行_?___分?制。每個?科室滿分?是___?_分，減?去扣分后?所得分就?是科室的?實際得分?。二、?考評內(nèi)容?：1、?認真貫徹?落實醫(yī)院?感染管理?相關法律?法規(guī)。?2、科室?院感管理?組織制度?建設及落?實。3?、科室院?感管理各?項流程的?制訂及措?施的落實?。4、?檢查臨床?科室醫(yī)院?感染發(fā)病?率及上報?與登記情?況、住院?病人監(jiān)控?及醫(yī)院感?染調(diào)查表?填寫質量?；5、?定期不定?期檢查病?區(qū)無菌技?術規(guī)范、?消毒隔離?制度的落?實工作。?重點檢查?高?？剖?如手術室?、產(chǎn)科、?母嬰同室?、內(nèi)鏡室?、血透室?、檢驗科?、供應室?、治療室?等；6?、每月檢?查一次性?無菌醫(yī)療?用品和消?毒藥械的?管理；?7、定期?或不定期?檢查監(jiān)控?小組的活?動情況。?如消毒滅?菌效果、?消毒滅菌?劑、環(huán)境?衛(wèi)生學監(jiān)?測情況。?8、每?月參與藥?事委員會?檢查臨床?科室抗菌?藥物的合?理使用情?況并進行?分析反饋?。9、?每月檢查?醫(yī)療廢物?分類收集?、運送、?貯存工作?。10?、隨時或?定期檢查?醫(yī)務人員?手依從性?執(zhí)行情況?。11?、定期檢?查醫(yī)務人?員職業(yè)防?護措施的?落實情況?；職業(yè)暴?露后的上?報的登記?等情況。?12、?定期檢查?耐藥菌的?監(jiān)測及常?見耐藥菌?隔離措施?的執(zhí)行情?況。三?、檢查結?果與反饋?：1、?對于檢查?時存在的?問題采用?口頭反饋?和書面反?饋的方法?；2、?對存在的?問題提出?整改建議?，并限期?整改、科?室對反饋?的問題應?有書面的?整改措施?。3、?根據(jù)科室?的整改措?施和整改?時限，定?期復查，?如沒有整?改或整改?不符合要?求的報分?管院長。?四、相?關職能部?門把對臨?床醫(yī)院感?染管理工?作的檢查?考核情況?，納入醫(yī)?療質量管?理及年終?綜合目標?考核范疇?。醫(yī)院?感染管理?質量控制?與考評制?度（二）?1、嚴?格按照《?消毒技術?規(guī)范》、?《安徽省?實施細則?》等規(guī)定?，進行醫(yī)?院感染質?量控制與?考評。?2、定期?開展醫(yī)院?感染各項?監(jiān)測，將?疾病及部?位感染狀?況控制在?以下標準?：醫(yī)院現(xiàn)?患率≤_?___%?；清潔手?術切口感?染率≤_?___%?；醫(yī)院感?染病例上?報病原學?送檢率不?低于__?__%。?3、每?月進行定?期或不定?期督查，?其標準按?《利辛縣?中醫(yī)院院?感管理質?量考核評?分標準》?執(zhí)行。?4、加強?對醫(yī)院感?染控制重?點部門的?管理，查?看重點部?門感染控?制措施落?實情況。?5、加?強對醫(yī)院?感染控制?重點部位?的管理，?包括呼吸?機相關性?肺炎、導?管相關血?流感染、?導尿管相?關尿路感?染、手術?部位感染?。深入相?關科室檢?查、指導?、考核，?對存在問?題及時反?饋，提出?整改建議?，督查整?改效果。?6、院?感質量督?查結果納?入綜合目?標管理，?并按照《?利辛縣中?醫(yī)院醫(yī)療?質量管理?獎懲辦法?》中的醫(yī)?院感染管?理部分執(zhí)?行。醫(yī)?院感染管?理質量控?制與考評?制度（三?）一、?醫(yī)院感染?質量實行?院感委員?會、職能?部門、科?室三級控?制和管理?。二、?醫(yī)院感染?管理委員?會，負責?全院醫(yī)院?感染質量?管理目標?及各項質?量標準制?定并對全?院各有關?部門醫(yī)院?感染質量?實施控制?與管理，?每年與科?室簽訂醫(yī)?院感染管?理目標責?任書。?三、院感?辦按規(guī)范?要求進行?全院醫(yī)院?感染監(jiān)測?工作，做?好監(jiān)測結?果反饋與?質量改進?工作；每?月參與醫(yī)?務科、護?理部組織?的醫(yī)院感?染質量控?制檢查，?不定期對?全院各科?室、各部?門有關預?防和控制?醫(yī)院感染?的規(guī)章制?度和落實?情況進行?監(jiān)督、檢?查、指導?，做好醫(yī)?院感染的?環(huán)節(jié)控制?，并將每?月檢查結?果形成文?字材料反?饋到各科?室；對醫(yī)?院感染質?量缺陷實?施跟蹤監(jiān)?控，實現(xiàn)?質量的持?續(xù)改進。?四、醫(yī)?務科、護?理部將醫(yī)?院感染管?理作為醫(yī)?療質量管?理的重要?內(nèi)容，督?促醫(yī)護人?員執(zhí)行相?關工作制?度，將醫(yī)?院感染管?理的相關?要求納入?考核評分?體系，制?定質量管?理標準（?中醫(yī)院感?染控制評?分標準）?，每月按?照標準對?各科進行?考評，院?感考核評?分分值醫(yī)?務科占醫(yī)?療質量控?制總分的?____?%，護理?部占護理?質量控制?總分的_?___%?。五、?手術室建?立醫(yī)院感?染管理小?組，由科?主任、護?士長及本?科兼職監(jiān)?控醫(yī)師、?護士組成?，科主任?作為科室?醫(yī)院感染?管理第一?責任人，?要確實履?行職責，?將醫(yī)院感?染管理作?為科室醫(yī)?療質量管?理的核心?內(nèi)容，常?抓不懈。?科室感染?管理小組?按照質量?標準對本?科院感質?量實施全?面控制，?及時發(fā)現(xiàn)?工作中存?在的問題?與不足，?對出現(xiàn)的?質量缺陷?進行分析?，制定改?進措施。?檢查有登?記、記錄?并及時反?饋。六?、醫(yī)院感?染質量檢?查考評結?果作為科?室進一步?質量改進?的參考及?各科室綜?合考評的?重要條件?，同時也?將作為職?能部門負?責人和各?科主任、?護士長考?評的重要?條件。?以上的“?醫(yī)院感染?質量控制?與考評制?度”是感?染辦根據(jù)?上級要求?擬定。?醫(yī)院感染?管理質量?控制與考?評制度（?四）一?、醫(yī)院感?染質量實?行院感委?員會、職?能部門、?科室三級?控制和管?理。二?、醫(yī)院感?染管理委?員會，負?責全院醫(yī)?院感染質?量管理目?標及各項?質量標準?制定并對?全院各有?關部門醫(yī)?院感染質?量實施控?制與管理?，每年與?科室簽訂?醫(yī)院感染?管理目標?責任書。?三、院?感辦按規(guī)?范要求進?行全院醫(yī)?院感染監(jiān)?測工作，?做好監(jiān)測?結果反饋?與質量改?進工作；?每月參與?醫(yī)務科、?護理部_?___的?醫(yī)院感染?質量控制?檢查，不?定期對全?院各科室?、各部門?有關預防?和控制醫(yī)?院感染的?規(guī)章制度?和落實情?況進行監(jiān)?督、檢查?、指導，?做好醫(yī)院?感染的環(huán)?節(jié)控制，?并將每月?檢查結果?形成文字?材料反饋?到各科室?；對醫(yī)院?感染質量?缺陷實施?跟蹤監(jiān)控?，實現(xiàn)質?量的持續(xù)?改進。?四、醫(yī)務?科、護理?部將醫(yī)院?感染管理?作為醫(yī)療?質量管理?的重要內(nèi)?容，督促?醫(yī)護人員?執(zhí)行相關?工作制度?，將醫(yī)院?感染管理?的相關要?求納入考?核評分體?系，制定?質量管理?標準（中?醫(yī)院感染?控制評分?標準），?每月按照?標準對各?科進行考?評，院感?考核評分?分值醫(yī)務?科占醫(yī)療?質量控制?總分的_?___%?，護理部?占護理質?量控制總?分的__?__%。?五、手?術室建立?醫(yī)院感染?管理小組?，由科主?任、護士?長及本科?兼職監(jiān)控?醫(yī)師、護?士組成，?科主任作?為科室醫(yī)?院感染管?理第一責?任人，要?確實履行?職責，將?醫(yī)院感染?管理作為?科室醫(yī)療?質量管理?的核心內(nèi)?容，常抓?不懈?？?室感染管?理小組按?照質量標?準對本科?院感質量?實施全面?控制，及?時發(fā)現(xiàn)工?作中存在?的問題與?不足，對?出現(xiàn)的質?量缺陷進?行分析，?制定改進?措施。檢?查有登記?、記錄并?及時反饋?。六、?醫(yī)院感染?質量檢查?考評結果?作為科室?進一步質?量改進的?參考及各?科室綜合?考評的重?要條件，?同時也將?作為職能?部門負責?人和各科?主任、護?士長考評?的重要條?件。以?上的“醫(yī)?院感染質?量控制與?考評制度?”是感染?辦根據(jù)上?級要求擬?定。醫(yī)?院感染管?理質量控?制與考評?制度（五?）根據(jù)?衛(wèi)生部《?醫(yī)院感染?管理辦法?》的要求?，為切實?加強和落?實我院醫(yī)?院感染管?理工作，?感染管理?科根據(jù)《?內(nèi)蒙古三?級醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評審標?準》的要?求，結合?我院實際?情況，分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術?室、輸液?廳、供應?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質量考核?評分標準?。一、?考評方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評?為日?？?評、月考?評和季度?考評；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時進行?日常考評?；綜合考?評每月一?次；院部?組織的季?度考評有?院長、護?理部、醫(yī)?務科共同?參于，不?論何種考?評應及時?做好考核?記錄，科?室負責人?簽字生效?。2、?考核要求?及評分指?標、扣分?理由、實?行___?_分制。?每個科?室滿分是?____?分，減去?扣分后所?得分就是?科室的實?際得分。?二、考?評內(nèi)容：?1、認?真貫徹落?實醫(yī)院感?染管理相?關法律法?規(guī)。2?、科室院?感管理組?織制度建?設及落實?。3、?科室院感?管理各項?流程的制?訂及措施?的落實。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫質量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無菌技術?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實?工作。重?點檢查高??？剖胰?手術室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?檢驗科、?供應室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動?情況：如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學監(jiān)測?情況；醫(yī)?院感染管?理手冊的?填寫質量?；8、?第月參與?藥事委員?會檢查臨?床科室抗?菌藥物的?合理使用?情況并進?行分析反?饋。9?、每月檢?查醫(yī)療廢?物分類收?集、運送?、貯存工?作；1?0、隨時?或定期檢?查醫(yī)務人?員手依從?性執(zhí)行情?況；1?1、定期?檢查醫(yī)務?人員職業(yè)?防護措施?的落實情?況；職業(yè)?暴露后的?上報的登?記等情況?；12?、定期檢?查耐藥菌?的監(jiān)測及?常見耐藥?菌隔離措?施的執(zhí)行?情況；?13、隨?時提問醫(yī)?院感染應?知應會知?識，每半?年檢查一?次科內(nèi)培?訓制度執(zhí)?行情況；?三、檢?查結果與?反饋1?、對于檢?查時存在?的問題采?用口頭反?饋和書面?反饋的方?法；2?、對存在?的問題提?出整改建?議，并限?期整改、?科室對反?饋的問題?應有書面?的整改措?施。3?、根據(jù)科?室的整改?措施和整?改時限，?定期復查?，如沒有?整改或整?改不符合?要求的報?分管院長?。四、?日常檢查?、季度檢?查、上級?組織的檢?查等作為?參數(shù)，納?入當月考?評中。其?考評結果?報醫(yī)院質?控小組。?五、考?評結果納?入醫(yī)療質?量管理：?其分值比?：醫(yī)療定?為___?_%，護?理定為_?___%?；醫(yī)院?感染管理?質量控制?與考評制?度（六）?根據(jù)_?___部?《醫(yī)院感?染管理辦?法》的要?求，為切?實加強和?落實我院?醫(yī)院感染?管理工作?，感染管?理科根據(jù)?《___?_三級醫(yī)?院醫(yī)院感?染管理評?審標準》?的要求，?結合我院?實際情況?，分別制?定了內(nèi)科?、外科、?手術室、?輸液廳、?供應室、?婦產(chǎn)科、?產(chǎn)房、感?染性疾病?門診、內(nèi)?鏡室、耳?鼻喉等室?院感質量?考核評分?標準。?一、考評?方法：?1、醫(yī)院?感染管理?考評為日??？荚u、?月考評和?季度考評?；醫(yī)院感?染管理辦?公室隨時?進行日常?考評；綜?合考評每?月一次；?院部__?__的季?度考評有?院長、護?理部、醫(yī)?務科共同?參于，不?論何種考?評應及時?做好考核?記錄，科?室負責人?簽字生效?。2、?考核要求?及評分指?標、扣分?理由、實?行___?_分制。?每個科?室滿分是?____?分，減去?扣分后所?得分就是?科室的實?際得分。?二、考?評內(nèi)容：?1、認?真貫徹落?實醫(yī)院感?染管理相?關法律法?規(guī)。2?、科室院?感管理_?___制?度建設及?落實。?3、科室?院感管理?各項流程?的制訂及?措施的落?實。4?、檢查臨?床科室醫(yī)?院感染發(fā)?病率及上?報與登記?情況、住?院病人監(jiān)?控及醫(yī)院?感染調(diào)查?表填寫質?量；5?、定期不?定期檢查?病區(qū)無菌?技術規(guī)范?、消毒隔?離制度的?落實工作?。重點檢?查高?？?室如手術?室、產(chǎn)科?、母嬰同?室、內(nèi)鏡?室、檢驗?科、供應?室、治療?室等；?6、每月?檢查一次?性無菌醫(yī)?療用品和?消毒藥械?的管理；?7、定?期或不定?期檢查監(jiān)?控小組的?活動情況?：如消毒?滅菌效果?、消毒滅?菌劑、環(huán)?境衛(wèi)生學?監(jiān)測情況?；醫(yī)院感?染管理手?冊的填寫?質量；?8、第月?參與藥事?委員會檢?查臨床科?室抗菌藥?物的合理?使用情況?并進行分?析反饋。?9、每?月檢查醫(yī)?療廢物分?類收集、?運送、貯?存工作；?10、?隨時或定?期檢查醫(yī)?務人員手?依從性執(zhí)?行情況；?11、?定期檢查?醫(yī)務人員?職業(yè)防護?措施的落?實情況；?職業(yè)暴露?后的上報?的登記等?情況；?12、定?期檢查耐?藥菌的監(jiān)?測及常見?耐藥菌隔?離措施的?執(zhí)行情況?；13?、隨時提?問醫(yī)院感?染