第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)法

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)法第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度概述醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特征（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向勞動(dòng)者提供患病和非因工負(fù)傷時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由用人單位和勞動(dòng)者按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付勞動(dòng)者醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次構(gòu)成。大額醫(yī)療救助是指參保人員因病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上而建立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大額救助醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)參保人員因病住院或部分特殊病種門診治療發(fā)生的，醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額而建立的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立這一制度的目的是減輕職工大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保證職工在醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以后的連續(xù)治療。對(duì)于大額救助醫(yī)療保險(xiǎn)，國家沒有統(tǒng)一規(guī)定。根據(jù)各地規(guī)定，一般凡是參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位的在職職工和退休職工都可以參加大額救助醫(yī)療保險(xiǎn)。關(guān)于大額救助醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率、報(bào)銷比例等具體規(guī)定，各地也都不同。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特征醫(yī)療保險(xiǎn)具有一般社會(huì)保險(xiǎn)共同具有的社會(huì)性、強(qiáng)制性、福利性等特征，還具有其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目不同的特征：覆蓋范圍的普遍性。疾病對(duì)每個(gè)人來說都是伴隨終生的風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)人都會(huì)患病并有治療的必要。疾病治療需要費(fèi)用，疾病還可能影響收入，危及本人及其家屬的生活。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)具有保險(xiǎn)需求的普遍性和廣泛適用的必要性。與其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)性。疾病的普遍性使醫(yī)療保險(xiǎn)同其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目有關(guān)聯(lián)性。例如：工傷保險(xiǎn)中的職業(yè)傷害需要治療、生育保險(xiǎn)中的生育需要醫(yī)療服務(wù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)就同工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)，應(yīng)注意區(qū)分。受益時(shí)間的長期性。由于疾病與每個(gè)人的一生伴隨，而不是一個(gè)暫時(shí)性或短期的風(fēng)險(xiǎn)，因此，參加醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)每個(gè)參加者來說都具有長期性，即都能終身獲得必要的醫(yī)療保障。費(fèi)用支出的不確定性。醫(yī)療保險(xiǎn)法的概念醫(yī)療保險(xiǎn)法是調(diào)整人們因疾病或非因工負(fù)傷需要治療時(shí)，由國家或社會(huì)為其提供必需的醫(yī)療服務(wù)及物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)法律制度。1883年，德國頒布了《疾病保險(xiǎn)法》，是世界上最早的醫(yī)療保險(xiǎn)立法。1884年和1889年，德國又先后頒布《意外傷害保險(xiǎn)法》和《傷殘老年保險(xiǎn)法》，這法》和《傷殘老年保險(xiǎn)法》，這3項(xiàng)立法對(duì)德國以及世界許多國家社會(huì)保障制度的發(fā)展產(chǎn)生了重大影響。1927年第10屆國際勞工大會(huì)通過了《工商業(yè)工人及家庭傭工疾病保險(xiǎn)公約》（第24號(hào)）和《農(nóng)業(yè)工人疾病保險(xiǎn)公約》（第25號(hào)），規(guī)定實(shí)行強(qiáng)制性疾病保險(xiǎn)，在勞動(dòng)者患病時(shí)，應(yīng)向其免費(fèi)提供治療和供給藥品及用具，對(duì)中斷收入者給予現(xiàn)金補(bǔ)助。1969年第53屆國際勞工大會(huì)對(duì)24號(hào)公約和25號(hào)公約進(jìn)行了修訂，通過了《醫(yī)療護(hù)理與疾病津貼公約》（第130號(hào)），將醫(yī)療保險(xiǎn)的受保人擴(kuò)大到所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人口和居民，這是當(dāng)前關(guān)于這兩項(xiàng)保障的主要國際勞工公約。第二節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。國務(wù)院于1998年12月發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度的決定》，決定在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在全國普遍建立，覆蓋范圍包括國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位職工和退休人員，并逐步擴(kuò)大到靈活就業(yè)人員。截止到2010年6月底，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)22713萬人，其中在職職工人數(shù)為17000萬人，已退休人員5713萬人。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍（一）職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于有用人單位的職工來說，其參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，必須參加。國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度的決定》明確規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括：企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)一步深化和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員逐步增加，這部分人的醫(yī)療保障問題日益突出。為解決靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障問題，社會(huì)保險(xiǎn)法明確規(guī)定無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這里應(yīng)當(dāng)指出的是，靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿原則，這部分人員可以根據(jù)個(gè)人意愿決定是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這一點(diǎn)與用人單位的職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制原則是不同的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個(gè)人專項(xiàng)使用的個(gè)人帳戶基金組成。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。（二）目前，用人單位繳費(fèi)率全國平均為7.43%，較高的如上海、北京分別達(dá)到10%和9%，最低的統(tǒng)籌地區(qū)為3%；個(gè)人繳費(fèi)全國平均為2%。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)人個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃人個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右。（三）勞動(dòng)和社會(huì)保障部于2003年出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，規(guī)定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)要堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)、繳費(fèi)水平與待遇水平相掛鉤的原則。在參保政策和管理辦法上既要與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，又要適應(yīng)靈活就業(yè)人員的特點(diǎn)。（四）已與用人單位建立明確勞動(dòng)關(guān)系的靈活就業(yè)人員，要按照用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方法繳費(fèi)參保其他靈活就業(yè)人員，要以個(gè)人身份繳費(fèi)參保。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率原則上按照當(dāng)?shù)氐睦U費(fèi)率確定。繳費(fèi)基數(shù)可參照當(dāng)?shù)厣弦荒曷毠つ昶骄べY核定。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)（一）根據(jù)國家現(xiàn)行的規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶謩e核算，不得互相擠占。個(gè)人賬戶主要支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶歸個(gè)人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用。統(tǒng)籌基金支

付有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，其支付比例目前全國平均為80%左右。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。（三）一些統(tǒng)籌地區(qū)在國家確立的待遇標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)本地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)作了進(jìn)一步的細(xì)化規(guī)定。如北京市規(guī)定，在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下比例分擔(dān)：在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，職工支付20%；超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%；超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。在二級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付82%，職工支付18%；超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%；超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%；超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。在一級(jí)醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%；超過1萬元至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%；超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。退休人員個(gè)人支付比例為職工支付比例的60%。（一級(jí)醫(yī)院：農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市街道醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院：一般市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級(jí)醫(yī)院，以及相當(dāng)規(guī)模的工礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院；三級(jí)醫(yī)院：全國、省、市直屬的市級(jí)大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院）關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付制度的有關(guān)規(guī)定《社會(huì)保險(xiǎn)法》第28條：“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！鄙鐣?huì)保險(xiǎn)法》第社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條：“下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；工傷保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)體系中立法最完善、制度最成熟、模式最統(tǒng)一的一項(xiàng)制度，也是世界上最早產(chǎn)生和最早進(jìn)行國家立法的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，其通過由職工所在的用人單位繳納保險(xiǎn)費(fèi)的方式建立工傷保險(xiǎn)基金，保障職工在受工傷時(shí)得到及時(shí)救治，并享受其他工傷保險(xiǎn)待遇。工傷保險(xiǎn)待遇針對(duì)傷殘對(duì)象的不同，大體可分為四類：工傷醫(yī)療康復(fù)待遇、輔助器具配置待遇、傷殘待遇和死亡待遇。在工傷醫(yī)療康復(fù)待遇中，治療工傷所需的掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療康復(fù)費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金中支付。為避免上述范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍產(chǎn)生交叉，社會(huì)保險(xiǎn)法明確工傷職工因治療工傷所需支付的醫(yī)療費(fèi)用，凡是按照上述規(guī)定應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；這主要是指由于第三人侵權(quán)，導(dǎo)致參保人員的人身受到傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。如參保人員被第三人打傷而人院治療，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照我國民法通則、侵權(quán)責(zé)任法等的規(guī)定，應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。如果此種情況下，侵權(quán)人（第三人）不支付該參保人員的醫(yī)療費(fèi)，或者因侵權(quán)人逃逸等無法確定侵權(quán)人是誰的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時(shí)的醫(yī)療救治，社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付該參保人員的醫(yī)療費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受害的參保人員那里取得代位追償權(quán)，有權(quán)向第三人，即侵權(quán)人就其應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行追償。應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：a這里規(guī)定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他組織b這里規(guī)定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人沒有能力或者暫時(shí)沒有能力而不能支付或者不能立即支付的。（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；公共衛(wèi)生是指政府組織全社會(huì)共同努力，改善社會(huì)衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)人民群眾身體健康所提供的醫(yī)療服務(wù)。公共衛(wèi)生關(guān)系人民群眾整體利益，主要由政府提供。政府應(yīng)當(dāng)向公民提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括：計(jì)劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防控制等。我國現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要是由國家在上述范圍內(nèi)確定若干服務(wù)項(xiàng)目，免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目所需費(fèi)用納入政府預(yù)算安排。2009年，中央財(cái)政基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助資金為104億元，我國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為不低于15元，到2011年將達(dá)到不低于20元?；竟残l(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容是根據(jù)居民的健康需要和政府的財(cái)政承受能力確定的。在保障國家確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化（即每個(gè)公民都能平等地獲得）的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和突出的公共衛(wèi)生問題，適當(dāng)增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。目前，我國已經(jīng)把一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如非典型肺炎等的應(yīng)急救治費(fèi)用納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍。此外，在一些危害比較大的傳染病的防治工作中，對(duì)一些特定病人的治療也列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍。例如，根據(jù)《艾滋病防治條例》的規(guī)定，對(duì)農(nóng)村艾滋病病人和城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病病人，由政府免費(fèi)提供抗艾滋病病毒治療藥品。因此，凡是現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)能向公眾免費(fèi)提供的項(xiàng)目，不作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。（四）在境外就醫(yī)的。改革開放以來，中國公民大量走出國門，旅游、探親、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、從事商務(wù)活動(dòng)等等。這些公民雖然參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金也不予支付，可以通過參加所在國的醫(yī)療保險(xiǎn)或者購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式予以解決。現(xiàn)在不少國家均要求外國人人境居留三個(gè)月以上的，必須購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，用以支付可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。因此，參保人員在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式予以支付。這里所說的“境外”包括我國大陸以外的其他國家，以及香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)。上述四項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，即使符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的要求，也不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的范圍。第三節(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以大病統(tǒng)籌為主，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2007年7月10日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，決定為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。2010日年6月1日，人力資源和社會(huì)保障部又頒布了《關(guān)于做好2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)院保險(xiǎn)工作的通知》，要求今年各地要在全面建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，鞏固和擴(kuò)大覆蓋面，提高參保率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率要達(dá)到80%，有條件的地方要力爭(zhēng)達(dá)到90%，并將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，為適應(yīng)就業(yè)形式多樣化和人員流動(dòng)加劇、城鎮(zhèn)化速度加快的形勢(shì)，國家在鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，也鼓勵(lì)符合條件的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，不得以戶籍等原因設(shè)置參保障礙。通過確定簡(jiǎn)捷規(guī)范的工作程序，方便靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員參保和享受待遇。政策（一）基本原則堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿，不搞強(qiáng)制，通過政策引導(dǎo)群眾參保；明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對(duì)參保居民實(shí)行屬地管理；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。（二）參保范圍城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，決定將各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦學(xué)校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可{入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，按照屬地原則參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（三）籌資水平試點(diǎn)城市根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。從許多地區(qū)實(shí)踐和測(cè)算的平均數(shù)值看，要保證基金支付比例在50%以上，籌資水平大體在城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的2%左右。（四）管理制度原則上與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致，由人力資源和社會(huì)保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，居民參保實(shí)行屬地管理。二.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼。a為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民積極參保，借鑒新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成功經(jīng)驗(yàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行了政府補(bǔ)貼的政策，對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)貼，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)貼。b從2008年起，政府對(duì)參保居民的人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)將由40元提高到80元，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)的人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由20元提高到40元，對(duì)東部地區(qū)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼辦法相應(yīng)提高。c2010年，政府對(duì)參保居民的人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)又進(jìn)一步提高到120元，其中中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均60元給予補(bǔ)貼，對(duì)東部地區(qū)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)同比例提高。地方財(cái)政負(fù)擔(dān)確有困難的，提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)可以分兩年到位。一些試點(diǎn)城市在國家統(tǒng)一規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政的情況，提高了對(duì)部分參保居民的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。如廣州市政府2008年頒布了《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，規(guī)定老年人參保的，每人每年政府補(bǔ)貼500元，從而提高了老年居民參保的積極性。對(duì)困難人群參保給予特別保障（一）在上述一般補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，對(duì)享受最低生活保障的或重度殘疾的未成年人參保所需的個(gè)人繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；（二）對(duì)其他享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收人家庭60周歲以上的老年人等困難居

民參保所需個(gè)人繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)貼，其中，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)貼。中央財(cái)政對(duì)東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼辦法給予適當(dāng)補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)（一）根據(jù)2007年7月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。在支付政策上，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用。（二）基金支付比例原則上低于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，一般可以達(dá)到50%至60%左右。有條件的地方可以探索門診普通疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的保障辦法，劃出部分資金，專項(xiàng)用于支付一般門診費(fèi)用。2010年，為進(jìn)一步減輕大病重病患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照人力資源和社會(huì)保障部頒布的《關(guān)于做好2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)院保險(xiǎn)工作的通知》的要求，基金最高支付限額要提高到居民可支配收入的院保險(xiǎn)工作的通知》的要求，基金最高支付限額要提高到居民可支配收入的6倍以上。（三）同時(shí)要逐步提高住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例，原則上參保人員住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例要達(dá)到60%，二級(jí)（含）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)要達(dá)到70%。要求開展門診統(tǒng)籌工作，2010年要在60%的統(tǒng)籌地區(qū)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余較多的地方，可采取多種方式，加大對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的大病重病患者的保障力度。對(duì)兒童重大疾病患者，可以通過探索到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治、醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限額或定額結(jié)算、適當(dāng)降低個(gè)人自付比例等方式，進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。同時(shí)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員住院分娩和產(chǎn)前檢查發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。（五）目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正處于試點(diǎn)階段，一些試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)本地情況制定了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，其中對(duì)待遇標(biāo)準(zhǔn)也作了明確的規(guī)定。如廣州市政府2008年頒布的《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定：參保人員享受住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病醫(yī)療待遇，基金年度累計(jì)最高支付限額為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍。（六）首次參保繳費(fèi)或年度中斷繳費(fèi)后重新參保繳費(fèi)的參保人，在廣州市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，未成年人及在校學(xué)生的基金支付比例為80%，非從業(yè)居民及老年居民的比例為70%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，未成年人及在校學(xué)生的基金支付比例為70%，非從業(yè)居民及老年居民的比例為60%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，未成年人及在校學(xué)生的基金支付比例為60%，非從業(yè)居民及老年居民的比例為50%。（七）連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費(fèi)的，原參加廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在停保后3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)換按本辦法參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)各等級(jí)醫(yī)院的支付比例分別增加5個(gè)百分點(diǎn)。第四節(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是與改革前傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相對(duì)而言的。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療在改革開放前曾為保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮了重要的作用，也為世界各國、特別是發(fā)展中國家解決普遍存在的問題提供了一個(gè)范例，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評(píng)。（三）隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度遇到了許多新的問題，已不能適應(yīng)新形勢(shì)下為廣大農(nóng)民提供醫(yī)療保障的需要。2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要逐步建立完善以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民，使之成為覆蓋全體農(nóng)村居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從2003年開始，國務(wù)院按照“財(cái)政支持、農(nóng)民自愿、政府組織”的原則組織進(jìn)行試點(diǎn)。到2008年，全國所有有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）都建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截至（市、區(qū)）都建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截至2009年底，參合人數(shù)達(dá)到8.33億，年度籌資達(dá)944.35億，受益人次達(dá)7.59億，支出基金達(dá)922.92億，成為世界上覆蓋人口最多的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度。二.我國現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要政策包括二.我國現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要政策包括（一）基本原則1.自愿參加，多方籌資：a農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；b鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。2.以收定支，保障適度a新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要堅(jiān)持以收定支，收支平衡的原則，既保證這項(xiàng)制度持續(xù)有效運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。b要隨著農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。（二）組織管理1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。2.條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡?？h級(jí)人民政府成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。2.目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平約為年人均55元，原則上農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于10