糖尿病患者自我管理研究進展

糖尿病患者自我管理研究進展

糖尿病和慢性并發(fā)癥已成為影響人類健康的疾病。糖尿病控制不良可以引起如心腦血管病變、神經(jīng)病變、腎功能衰竭、失明、截肢等并發(fā)癥,給社會及個人帶來巨大的經(jīng)濟損失和生命損失,導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降。通過糖尿病患者有效的自我管理,可以把血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標控制在正常范圍內(nèi),從而預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,糖尿病患者自我管理是防治糖尿病的重要手段。1患者自我管理內(nèi)容慢性病患者自我管理方法源于心理行為治療領(lǐng)域,該方法是由心理學(xué)家在實踐中認識到患者在改變行為、促進健康方面的巨大潛力而逐步形成的。20世紀70年代中期,Thomas首次把該方法用于哮喘患者,自此,患者自我管理的方法開始廣泛應(yīng)用于慢性病患者健康教育項目,但在初期并沒有形成確切的定義。隨著時間的推移,人們越來越認識到患者承擔(dān)一定的自我保健責(zé)任對控制疾病有重要作用,認為自我管理是患者配合醫(yī)生進行疾病的治療。目前認為患者自我管理是指在專業(yè)人員的協(xié)助下,患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù),在自我管理技能支持下開展自我保健。起初,患者自我管理內(nèi)容比較單一,多注重疾病管理或癥狀管理。目前認為,患者自我管理需要完成三方面的任務(wù):(1)疾病或行為管理:指照顧自己的健康問題,定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。(2)角色管理:指建立和保持在社會、工作、家庭和朋友中的新角色,繼續(xù)履行自己的責(zé)任和義務(wù),正常參加工作、與家人朋友相處等。(3)情緒管理:指處理和應(yīng)對疾病所帶來的各種情緒,妥善處理情緒的變化,如抑郁、焦慮以及恐懼等。而患者完成自我管理三大任務(wù),應(yīng)掌握自我管理的5項核心技能:(1)解決問題的技能:在管理疾病的過程中,患者能夠認識問題所在,能與醫(yī)生一起找到解決問題的方法,采用適合自己的方法去試行,并評估用該方法是否有效。(2)制訂決策的技能:學(xué)會與醫(yī)護人員一起制訂適合自己的、切實可行的目標、措施和行動計劃。(3)獲取和利用資源的技能:知道如何從醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道,獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。(4)與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系:學(xué)會與衛(wèi)生服務(wù)提供者交流溝通、相互理解和尊重、加強聯(lián)系,最終建立起伙伴關(guān)系,共同管理疾病。(5)采取行動的技能:學(xué)習(xí)如何改變個人的行為,制訂行動計劃并付諸實施,確保對行動的信心和決心,對采取的行動進行評估,完善自己的行動計劃使得更易于實施。2自我效能理論基礎(chǔ)患者自我管理教育是通過健康教育的手段教會患者自我管理疾病的知識和技能。有效的患者自我管理能將病人的健康狀況維持在一個較好的水平,提高他們的生活質(zhì)量,讓他們像正常人一樣生活。病人的健康狀況不僅取決于病人的生理因素,也受到許多社會、心理因素的影響。因此,要設(shè)計出有效的健康教育干預(yù)措施改善病人的癥狀和健康狀況,必須以能解釋影響病人健康狀況的有關(guān)生理、社會、心理因素,并能提供改變這些因素的具體措施的理論為指導(dǎo)。社會認知理論較好地描述了生理、社會環(huán)境、心理、行為因素與健康狀況的關(guān)系。因此,幾乎所有的慢性病自我管理教育項目都是以社會認知理論和自我效能理論作為理論基礎(chǔ)。社會認知理論從社會學(xué)習(xí)理論發(fā)展而來,它解釋了人們?nèi)绾潍@得與維持一定的行為模式,也為干預(yù)措施提供了理論基礎(chǔ)。該理論認為個體因素(認知、情緒和生物因素)、環(huán)境因素(社會環(huán)境和物理環(huán)境)和行為三者之間是相互作用、相互影響。其中,自我效能(個體心理認知因素)在影響一個人健康功能時最為重要,它通過影響健康行為、情緒和態(tài)度來影響人體健康狀況和生活質(zhì)量,并且在健康行為、情緒和態(tài)度的改變中起決定性作用。自我效能理論是社會認知理論的重要組成部分,它從社會認知理論中獨立出來,其背景是人們認識到自我效能在改變?nèi)祟愋袨楹徒】禒顩r中的重要作用,由Bandura于1977年首次提出。自我效能理論的核心概念是自我效能。自我效能指人們對自己執(zhí)行和堅持某一特定行為并達到預(yù)期結(jié)果能力的主觀判斷,即對個體履行某種能力的自信心。個體自我效能受4個方面的影響。其一,受個體行為結(jié)果的影響。成功的經(jīng)驗可以提高自我效能,多次的失敗會降低自我效能。其二,受他人行為結(jié)果的影響?？吹脚c自己情況相近的人成功能促進自我效能的提高,增強實現(xiàn)同樣目標的自信心;但看到與自己情況相近的人失敗,尤其是經(jīng)過很大的努力后失敗,會降低自我效能,感覺自己成功的希望也不大。其三,他人的評價、勸說及自我規(guī)勸。缺乏事實依據(jù)的言語勸說對自我效能的影響不大,在直接經(jīng)驗或他人間接經(jīng)驗基礎(chǔ)上的言語勸說更有說服力。其四,受心理狀態(tài)的影響。如焦慮可以降低患者完成某任務(wù)的自信心。美國斯坦福大學(xué)病人研究教育中心首創(chuàng)的慢性病自我管理項目,適合高血壓、糖尿病、哮喘等多種慢性病人。該項目以自我效能理論為基礎(chǔ)進行設(shè)計,著重提高病人管理疾病的自我效能,通過行為改變和情緒控制,最終改善病人的健康狀況,提高病人生活質(zhì)量。該項目在提高患者自我效能,提高鍛煉時間和認知癥狀管理,改善健康狀況,減少看病次數(shù)、住院次數(shù)等方面都有比較滿意的效果,因其自我管理的方法具有較好可行性和效果顯著,已被一些國家的研究者所采用。3自我管理教育內(nèi)容具有系統(tǒng)性,其發(fā)展之路更體現(xiàn)了當國外糖尿病患者自我管理干預(yù)研究起步較早,從20世紀七八十年代重在知識傳授的說教式干預(yù),演變?yōu)?0年代強調(diào)患者中心作用的賦權(quán)(empowerment)模型。在此,賦權(quán)是指醫(yī)護人員要以患者的需求和意愿為主導(dǎo),通過講座、咨詢、指導(dǎo)等健康教育手段教會患者自我管理知識和技能的過程。而這個過程受到年齡、性別、生活習(xí)慣、社會風(fēng)俗等社會、心理和環(huán)境因素的影響。賦權(quán)模型基于這樣的假設(shè),要求患者在改變自身行為的同時,還要考慮影響行為改變的社會心理因素和環(huán)境因素。目前糖尿病患者自我管理干預(yù)研究具有以下幾個特點:(1)大部分以社區(qū)為基礎(chǔ)的隨機對照試驗,使樣本更具有代表性,而以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究,使結(jié)果外推受到了限制;(2)大部分以科學(xué)的理論為基礎(chǔ),使自我管理教育內(nèi)容和形式更具有系統(tǒng)性;(3)效果評價有比較成熟的評價工具。如糖尿病保健評定量表(diabetescareprofile,DCP)是由美國密西根糖尿病研究和培訓(xùn)中心設(shè)計的一套與糖尿病及其治療的心理、社會因素有關(guān)的評定量表,此量表包括14個分量表,234個問題。其中包括糖尿病患者自我管理評價的6個分量表,包括飲食依從性、藥物治療、運動、監(jiān)測和對知識的理解、血糖控制、對自我管理的態(tài)度、能力和認識等6個方面內(nèi)容。Fitzgerald等測量了DCP量表在社區(qū)和醫(yī)療中心患者中使用的信度和效度,發(fā)現(xiàn)該量表中各分量表的系數(shù)在0.60以上,最高達0.95。另外該量表在用于1型糖尿病患者、服藥的2型糖尿病患者及注射胰島素的2型糖尿病患者時有較好的結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度。我國糖尿病患者的自我管理研究起步較晚,20世紀90年代中期主要是醫(yī)護人員在醫(yī)院集中教授知識的被動式教學(xué),教育內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性,近幾年來,借鑒國外的成功經(jīng)驗,以專業(yè)人員小組授課、患者自我管理技能培訓(xùn)及病友相互交流經(jīng)驗相結(jié)合的自我管理教育模式開始出現(xiàn)。上海等地借鑒斯坦福大學(xué)的慢性病自我管理項目經(jīng)驗,在國內(nèi)開展了一些研究,但整體而言我國現(xiàn)有的自我管理表現(xiàn)為規(guī)模小、大部分只有專業(yè)人員授課、效果評價缺乏成熟的評價工具等局限性。由于糖尿病患者自我管理干預(yù)評價暫無成熟的量表,國內(nèi)研究一部分引用國外慢性病自我管理干預(yù)評價的普適性量表,一部分是研究者自行設(shè)計量表,但都很少對量表進行信度、效度評價。4糖尿病患者自我護理干預(yù)內(nèi)容糖尿病患者自我管理通過健康教育增加患者對健康生活的信心,掌握健康生活所需的知識和技能,在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下,主要依靠自己解決糖尿病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。干預(yù)內(nèi)容包括糖尿病患者自我管理相關(guān)知識如飲食控制、藥物治療、運動治療等,對糖尿病患者自我管理的態(tài)度和認識,以及糖尿病患者自我管理行為如飲食管理、規(guī)律鍛煉、合理用藥、自我監(jiān)測血糖、低血糖的預(yù)防及處理、足部自我護理、配合醫(yī)生進行隨訪和并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)等。糖尿病患者自我管理干預(yù)的效果評價包括以下幾個方面:4.1患者的知識水平患者自我管理教育的目的不僅是提高患者的認知水平,更重要的提高患者自我管理行為。研究發(fā)現(xiàn),集體教育與個體教育均能提高糖尿病患者的知識水平,注重患者之間相互交流的同伴教育還能明顯改善患者對待糖尿病的態(tài)度,提高患者的自我效能。但Coates等指出,知識水平與自我管理行為不存在相關(guān)性。在知識轉(zhuǎn)化為行為的過程中,患者的動機和態(tài)度起著關(guān)鍵作用。傳統(tǒng)的糖尿病知識教育對改善態(tài)度方面收效甚微,所以要采取多種教育方式相結(jié)合的綜合策略,既注重知識的提高,又改善患者的態(tài)度,有助于實現(xiàn)知識到行為的轉(zhuǎn)變。4.2干預(yù)效果的評價飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ),是糖尿病自然病程中任何階段控制血糖和延緩并發(fā)癥必要的措施之一。研究顯示,糖尿病患者自我管理教育能提高患者對飲食控制的依從性,改變不良的飲食行為,如降低總熱量、飽和脂肪酸、膽固醇的攝入,增加富含纖維素的碳水化合物攝入。Jones等對1029名糖尿病患者采取個體評估、發(fā)放自我管理手冊和提供電話咨詢等方式進行干預(yù),12個月后采用食物頻率法調(diào)查,結(jié)果顯示,干預(yù)組飽和脂肪供能比例低于對照組(35.24%,36.1%,P<0.004),每日蔬菜和水果的攝入量評分(2.24,2.06,P<0.01)高于有家庭醫(yī)生隨訪教育糖尿病患者的對照組(1.89,1.68,P<0.01)。經(jīng)常性的體力活動具有增強心血管的功能,改善胰島素的敏感性,改善血糖控制并減少降糖藥物的用量等作用,研究顯示,糖尿病患者自我管理教育能促進患者增強中等強度體力活動水平,延長有氧運動時間,推遲患者使用胰島素的時間。Thomas等對200名40歲以上女性的2型糖尿病患者針對體力活動和飲食控制開展每月4次營養(yǎng)師咨詢、3次小組會議、12次電話隨訪等方式的干預(yù),1a后采用加速度計測量發(fā)現(xiàn),干預(yù)組的體力活動消耗能量的水平比只發(fā)宣傳材料的對照組高184.5KJ/d?？梢姴扇I(yè)咨詢和同伴支持的方式,可以明顯提高糖尿病患者中等強度體力活動水平。4.3糖尿病患者血糖控制自我監(jiān)測血糖和足部護理是糖尿病患者自我管理能力的重要組成部分。規(guī)律的血糖監(jiān)測可以及時了解病情進展,幫助醫(yī)生為患者調(diào)整治療方案,最終有助于良好的血糖控制;科學(xué)的護理可以有效降低足部并發(fā)癥的發(fā)生。Karter等對24312名糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),在1型糖尿病患者、使用胰島素或口服藥的2型糖尿病患者中,規(guī)律監(jiān)測血糖患者(≥1次/d)的HbA1C均數(shù)比不規(guī)律監(jiān)測血糖患者低1.0%~0.4%(P<0.05)。Ulrich等對223名糖尿病患者采用鼓勵使用血糖自我監(jiān)測儀器,并記錄血糖和膳食日記等方法進行干預(yù),6個月后發(fā)現(xiàn),自我監(jiān)測血糖組的HbA1C均數(shù)比未監(jiān)測血糖組的均數(shù)下降0.56%。但也有研究顯示,在非胰島素治療的糖尿病患者中,患者自我監(jiān)測血糖次數(shù)增加(≥1次/d)與較重的憂傷、擔(dān)心和抑郁等心理狀況有較大關(guān)系。但究竟是較差的心理狀態(tài)促使自我監(jiān)測血糖次數(shù)的增加,還是患者自我監(jiān)測血糖次數(shù)的增加促進心理負擔(dān)的加重,還有待于進一步證實。Malone等對103名糖尿病患者采取講授足部護理知識的小組教育進行干預(yù),13個月后發(fā)現(xiàn),干預(yù)組糖尿病患者的足部潰瘍率(3.95%,11.86%,P=0.025)和截肢率(4.52%,14.69%,P=0.0005)低于未接受小組教育的對照組糖尿病患者。Vijay等對1766名并發(fā)神經(jīng)畸形和足部潰瘍的糖尿病患者采取傳授糖尿病患者足部護理技巧和定期隨訪的方式進行干預(yù),18個月后發(fā)現(xiàn),遵醫(yī)囑者(每周至少有5d聽取醫(yī)生的建議)足部潰瘍治愈率(82%,50%,P<0.0001)高于不遵醫(yī)囑者,治愈時間明顯(48d,90d,P<0.0001)短于不遵醫(yī)囑者。糖尿病患者不良生活方式的改變,自我管理能力的提高,最終會反映在患者血糖控制水平上。Brown等隨機選擇來自Starr縣研究中心的256名2型糖尿病患者,干預(yù)組由專業(yè)人員對其在營養(yǎng)、