臨床診療過程

一、醫(yī)生應(yīng)診過程：1、辨認(rèn)病人所帶入的新問題最重要和核心的任務(wù)?病人就診的原因(Reasons)–問題的性質(zhì)–對病人的影響–ICE(Ideas,concerns,expectations)ICE（想法，憂慮，期望）可以采用詢問以下3個(gè)問題：病人為什么今天來？病人自己認(rèn)為他是出了什么問題？病人認(rèn)為醫(yī)生可以怎樣幫助他？2、管理病人所帶入的新問題診斷：注意臨床思維的邏輯性（具體見本文第二部分）管理：在決定管理計(jì)劃的過程中與病人，商議細(xì)節(jié)-共同“合作”(Collaboration)3、管理病人的持續(xù)性問題共存的問題例如糖尿病/高血壓/血脂異常是否得到控制？4、機(jī)會預(yù)防性照顧促進(jìn)健康與預(yù)防疾病，早期或癥狀前診斷例如-測量血壓；-子宮頸抹片檢查提醒；-免疫狀況-高齡人士的聽力/視力5、改良病人尋求幫助的行為醫(yī)生改良病人面對因病尋求幫助的行為，例如不足或過度使用醫(yī)療服務(wù)。二、臨床診斷的邏輯思維方法診斷步驟的三步驟：1.調(diào)查研究，收集資料（要求真實(shí)、系統(tǒng)、完整）；2.分析與綜合，抽象與概括，形成診斷假設(shè)（初步設(shè)想）；3.進(jìn)一步觀察，實(shí)驗(yàn)室檢查，拋棄、修正或明確診斷。第一個(gè)步驟理論和實(shí)踐已在行醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)（理論課和標(biāo)準(zhǔn)病人）資料收集后的診療過程需遵循：（一）臨床思維中應(yīng)注意的問題4.典型與不典型的區(qū)別（二）臨床辨證思維原則：1.事實(shí)求是的原則：資料全面、尊重事實(shí)、認(rèn)真觀察、深入分析、事實(shí)求是地對待客觀臨床資料，避免主觀片面性；2.一元論與多元論原則：一元論觀點(diǎn)是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，如有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，則不應(yīng)受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。3.常見病與多發(fā)病原則：首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病或多發(fā)病，同時(shí)必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。4.器質(zhì)性與功能性疾病原則：首先考慮器質(zhì)性疾病診斷，后考慮功能性疾??；5.可治性疾病診斷原則：診斷首先考慮可治性疾病，爭取治療時(shí)機(jī)；6.簡化思維程序的原則：分清主次矛盾，即抓主要矛盾，選擇最大可能診斷；7.動態(tài)的思維方式原則：任何疾病都在不斷變化發(fā)展之中。8.個(gè)體化和社會化的原則（二）臨床診斷思維十步驟：先結(jié)合病人具體情況大致判斷病人的主要問題涉及人體哪些系統(tǒng)？注意局部器官、系統(tǒng)和人體整體之間的關(guān)系。1.從解剖學(xué)的觀點(diǎn)看有何結(jié)構(gòu)異常？2.從生理學(xué)觀點(diǎn)看有何功能異常？5.考慮疾病病情的輕重，抓重不放輕；7.檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征；（一個(gè)良好的假說性診斷應(yīng)具備：1)相容性；2)完備性；3)可推演性，即通過邏輯分析和實(shí)踐對假說加以檢驗(yàn)。）9.縮小診斷范圍，考慮最大可能診斷；10.提出進(jìn)一步檢查處理措施。1.病變部位定位診斷法：假設(shè)每一位病人的疾病有一個(gè)病變部位或病灶。這個(gè)的異常，都是由此病變部位或病灶引起的。優(yōu)點(diǎn)：a使抽象的概念具體化，有利于臨床診斷思維；b提出的假設(shè)或初步診斷易于被有關(guān)輔助檢查證實(shí)或否定。缺點(diǎn)：a.心理功能障礙和精神疾病無病變部位可尋。b.機(jī)體是無數(shù)局部構(gòu)成病變部位定位診斷法來進(jìn)行診斷分析。等全身功能性及器質(zhì)性疾病。特點(diǎn)：a診斷的過程,是對病人全身功能評價(jià)的過程；b需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識，特別是病理生理知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评磉^程。專家共同制定的、供臨床醫(yī)生診斷疾病的藍(lán)本；還可以是臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，性癥狀、體征或輔助檢查結(jié)果的疾病。例如,肝硬化時(shí)的肝病面容、帕金森病時(shí)的慌張步態(tài)等。方法是以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和疾病流行情況為前提。特點(diǎn)：本法以概率為先導(dǎo)，故極易導(dǎo)致臨床上的誤診。因此，很少單獨(dú)使用。相滲透。三、臨床診斷的格式：（一）明確診斷：病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)疾?。?型糖尿病理盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。四、急診患者應(yīng)診的特殊性：1.急診病人首先是掌握生命指征診斷。2.