入院記錄資料

PAGEPAGE4×××××××××醫(yī)院入院記錄姓名xxx科室xxxx床號xx病案號xxxxxx姓名xxx出生地xx市x縣xx村人性別男現(xiàn)住址xx市xx縣xx村人年齡65工作單位xx市xx縣xx村婚姻已婚入院時間2005年9月1日16:00時0分民族漢族記錄時間2005年9月1日18:00時0分職業(yè)農(nóng)民病史敘述者患者本人與患者的關(guān)系主訴：腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天?，F(xiàn)病史：患者緣于1年前出現(xiàn)腹脹，以上腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當時無腹痛、腹瀉，燒心反酸。曾在當?shù)乜h醫(yī)院診治未明確診斷，間斷服用“健胃消食片”、“食母生”等治療，腹脹癥狀時輕時重。8個月前，腹脹加重,并伴腹部隱痛，以下腹明顯，無腹瀉，腹部較前脹大。同時出現(xiàn)下肢浮腫，無排尿困難。就診于xx市傳染病院,化驗乙肝五項呈“大三陽”，診斷為“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期”。用“氨體舒通”等治療。腹脹、腹痛、下肢浮腫癥狀減輕。此后間斷用藥，腹脹、腹痛、下肢浮腫仍間斷出現(xiàn)，近10天來，以上癥狀加重，飯后著涼出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日3～4次，大便呈稀水樣混有少量黏液，無膿血，無里急后重感，食欲明顯減退。無發(fā)熱。無胸悶、心慌、氣短?？诜胺咚帷?天腹瀉次數(shù)減少，但出現(xiàn)尿黃、量減少，遂腹部很快漲大伴持續(xù)性隱痛，逐漸出現(xiàn)精神差、懶言、精神萎靡?；颊咦园l(fā)病以來，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯減輕。既往史：既往體健，“無肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；無手術(shù)、外傷及輸血史；無藥物及其他過敏史；預(yù)防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無特殊。個人史：生于原籍，久居當?shù)?，未到過血吸蟲病流行區(qū)和牧區(qū)。無不良嗜好，偶爾接觸農(nóng)藥，居住條件好，無性病冶游史。婚姻史：23歲結(jié)婚，愛人體健。家族史：父親于60歲去世，死于“肝病”，母親于70歲去世，死于“腦溢血”。一弟體健，一兒、一女均健康。家族中無結(jié)核等傳染病史、無糖尿病遺傳史?！痢痢痢痢痢痢痢痢玲t(yī)院術(shù)前討論記錄姓名ХХХ女性年齡21科別腦外床ХХ病案號ХХХХХХ討論時間：2007年9月13日10時30分地點：腦外科示教室參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)：焦ХХ主任醫(yī)師耿ХХ主任醫(yī)師馬ХХ主任醫(yī)師郭ХХ副主任醫(yī)師盧ХХ副主任醫(yī)師劉ХХ主治醫(yī)師張ХХ住院醫(yī)師手術(shù)指征：1.病變情況：患者有頭暈，走路不穩(wěn)癥狀。查體；神志清楚，小腦性語言，步態(tài)蹣跚，共濟失調(diào)，CT及MR提示：右小腦占位性病變。2.全身狀況：青年女性，一般情況好，心肺及肝腎功能未見異常。3.禁忌征：無明顯手術(shù)禁忌征。手術(shù)方案：枕下正中入路腫瘤切除術(shù)術(shù)前準備：常規(guī)化驗檢查心電圖胸片等向家屬交代病情可能出現(xiàn)的意外及防范措施：劉ХХ主治醫(yī)師：患者為青年女性，身體狀況良好，無明顯手術(shù)禁忌征，但是腫瘤巨大，手術(shù)時間較長，全麻插管可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染的可能，預(yù)防措施：適當應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。盧ХХ副主任醫(yī)師：腫瘤體積巨大，與腦干可能有粘連，全切腫瘤有一定困難，必要時可行大部切除，術(shù)后輔以放療、化療，延緩腫瘤復(fù)發(fā)。郭ХХ副主任醫(yī)師：腫瘤較大與腦干密切相連，術(shù)中應(yīng)用顯微鏡操作，可能手術(shù)時間較長，容易造成顱內(nèi)感染。預(yù)防措施：適當應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。馬ХХ主任醫(yī)師：腫瘤大，術(shù)中有可能損傷小腦及神經(jīng)組織，導(dǎo)致術(shù)后頭暈及共濟失調(diào)加重，語言障礙及吞咽困難等，防范措施：在顯微鏡下仔細操作，可先行瘤內(nèi)分塊切除減壓，最終腫瘤全切或次全切。耿ХХ主任醫(yī)師：腫瘤周圍有大血管通過，且腫瘤本身血管豐富，術(shù)中有大出血可能。防范措施：盡可能先阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，妥善止血，以減少腫瘤切除過程中的出血量。焦ХХ主任醫(yī)師：大家談的較全面了，腫瘤大，位于腦干旁，術(shù)中有損傷腦干的可能，可以造成死亡，長期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施：采用顯微手術(shù)方式，應(yīng)用顯微鏡在術(shù)中仔細操作，盡可能減少副損傷。總之，要將手術(shù)的危險性詳細與患者親屬交代，以取得患者與親屬的理解與配合?？浦魅危航恭阀酚涗浫耍簭埀阀稰×××××××××醫(yī)院手術(shù)記錄姓名ХХ性別女年齡27科別胃腸外科床號ХХ病案號ХХХХХХ手術(shù)日期：2007年9月12日14時0分術(shù)前診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作術(shù)后診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)者：邢ХХ助手：范ХХ麻醉方法：腰麻麻醉者：牛ХХ手術(shù)經(jīng)過（術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理）：麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，取右下腹麥氏點斜切口，長約8cm，依次進腹，無明顯滲液，尋結(jié)腸帶找到闌尾，闌尾長10cm，直徑0.8cm，充血，水腫，系膜肥厚，分段處理系膜，在距闌尾根部1cm盲腸壁上行荷包縫合，在距其根部0.5cm處結(jié)扎闌尾，在其結(jié)扎線上0.3cm處切斷闌尾，用石碳酸、酒精、鹽水棉球擦拭殘端，將其埋入荷包內(nèi)，再“8”字縫合加固，查看系膜無出血，用紗布蘸干腹腔內(nèi)滲液，清點器械、紗布無誤，關(guān)閉腹膜，沖洗切口，依次關(guān)腹。手術(shù)順利，出血不多（＜100mL），切除組織送病理，術(shù)畢，安全返回病房，回病房血壓120/80mmHg.術(shù)者：邢ХХ2007年9月P出院記錄(一式兩份,一份交病人或親屬收執(zhí)、一份入病案)病案號XXXXXX姓名：張XX 性別：男 年齡：65 職業(yè)：農(nóng)民入院時間：2005年9月1日16時0分 科別：消化內(nèi)科出院時間：2005 年9月15日9時0分入院情況：患者主因腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天入院.查體：T37℃入院診斷：肝硬化失代償期乙型肝炎病毒感染肝炎活動期自發(fā)性細菌性腹膜炎肝性腦病診療經(jīng)過：根據(jù)①有乙型肝炎病毒感染的證據(jù)；乙肝五項“大三陽”HBV-DNA5×106copes/ml。②有肝功能受損的表現(xiàn)：腹脹、飲食不振、黃膽、化驗肝功能異常：膽紅素78ol/L、直膽20ol/L、間膽38ol/L、ALT168U/L、AST210U/L、γ－GT76U/L、白蛋白30G/L、PT17秒。③有門脈高壓的證據(jù)：腹水、門靜脈、脾靜脈增寬分別為1.7cm和1.0cm；胃鏡發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張。診斷：肝硬化失代償期；乙型肝炎病毒感染肝炎活動期。又根據(jù)①腹水增長較快，腹部有壓痛：②有引起腹水感染的誘因；（病前有腹瀉史）③腹水常規(guī)：總細胞滿視野，白細胞1000／L中性80％單核20％④抗生素治療腹痛消失，腹水減少，診斷為：自發(fā)性細菌性腹膜炎。根據(jù)①有感染的誘因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受損的基礎(chǔ)，出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍②撲翼樣震顫陽性；③經(jīng)降氨糾正氨基酸失衡治療有效；診斷為肝性腦?。ㄇ膀?qū)期）。給予保肝、利尿、抗生素頭孢曲松4g／日治療15天、糾正電解質(zhì)紊亂，精氨酸，鳥氨酸-天門冬氨酸及支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：肝硬化失代償期乙肝病毒感染肝炎活動Child-pughC級自發(fā)性細菌性腹膜炎肝性腦?。ㄇ膀?qū)期）。出院情況：患者精神好，食少，仍有腹脹。查體：T36.7℃神志清楚，鞏膜輕度黃染，心肺無異常。腹平坦，無壓痛，有移動性濁音。雙下肢輕度指凹性水腫。患者計算力定向力好，撲翼樣震顫陰性。白細胞3.6×109/L，中性粒細胞83%、淋巴細胞17%；腹水常規(guī)：總細胞100／L，白細胞40個。肝功能：總膽紅素28ol/L，直接膽紅素20ol/L，間接膽紅素8ol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21U/L、白蛋白30g出院醫(yī)囑：①注意休息，高蛋白、高維生素、低鹽飲食；②保持大便通暢；③硫普羅寧0.2g/次