兒科匯總知識(shí)

第一章緒論第一節(jié)兒科學(xué)的范圍和任務(wù)乩科學(xué)屬臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科,其研究對(duì)象是自胎兒至青春期的兒童,研究?jī)?nèi)容可以分為以下四個(gè)方面:1.研究?jī)和L(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律及其影響因素,不斷提高兒童體格、智力發(fā)育水平和社會(huì)適應(yīng)性能力。2.研究?jī)和鞣N疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論和技術(shù),不斷降低疾病的發(fā)生率和死亡率,提高疾病的治愈率3.研究各種疾病的預(yù)防措施,包括免疫接種、先天性遺傳性疾病的篩査、科學(xué)知識(shí)普及教育等,這是現(xiàn)代兒科學(xué)最具有發(fā)展?jié)摿Φ膬?nèi)容,將會(huì)占據(jù)越來越重要的地位。4.研究?jī)和懈鞣N疾病的康復(fù)可能性以及具體方法,盡可能地幫助這些兒童提高他們的生活質(zhì)量乃至完全恢復(fù)健康。以上硏究?jī)?nèi)容歸結(jié)而言就是兒科學(xué)的宗旨:保障兒童健康,提高生命質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展,兒科學(xué)也不斷向更深入專業(yè)的三級(jí)學(xué)科細(xì)化發(fā)展,同時(shí)也不斷派生出新的專業(yè)。兒科學(xué)的三級(jí)學(xué)科分支類似內(nèi)科學(xué),主要以系統(tǒng)劃分,如呼吸、消化、循環(huán)、神經(jīng)、血液、腎臟內(nèi)分泌、遺傳代謝和免疫等。此外,還有傳染病和急救醫(yī)學(xué)等特殊專業(yè)。小兒外科學(xué)則為外科學(xué)下的三級(jí)學(xué)科。上述學(xué)科雖然在分類上與內(nèi)科學(xué)相似,但是其研究?jī)?nèi)容及內(nèi)在規(guī)律與成人差別頗大,應(yīng)予以注意,不能混淆或替代。新生兒醫(yī)學(xué)和兒童保健醫(yī)學(xué)是兒科學(xué)中最具特色的學(xué)科,其研究?jī)?nèi)容是其他臨床學(xué)科極少涉及的方面:新生兒期疾病的種類和處理方法與其他時(shí)期有諸多不同,是一個(gè)特殊時(shí)期;死亡率非常高,占嬰兒死亡率的60%~70%,兒童保健醫(yī)學(xué)是研究?jī)和鲿r(shí)期正常體格生長(zhǎng)、智力和心理發(fā)育規(guī)律及其影響因素的學(xué)科,通過各種措施,促進(jìn)有利因素,防止不利因素,及時(shí)處理各種偏離、異常,保證兒童健康成長(zhǎng)。由于某些年齡階段的兒童具有特殊的臨床特點(diǎn),近年來發(fā)展出了圍生期醫(yī)學(xué)。圍生期醫(yī)學(xué)實(shí)際上是界于兒科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)問的交叉學(xué)科,一般指胎齡28周至出生后不滿1周的胎兒與新生兒,由于此期受環(huán)境因素影響頗大,發(fā)病率和死亡率最高,而且同婦產(chǎn)科的工作有密切聯(lián)系,需要兩個(gè)學(xué)科的積極合作來共同研究處理這一時(shí)期的問題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的不斷發(fā)展,兒科學(xué)必將向各個(gè)分支縱深分化,新的學(xué)科、邊緣性的學(xué)科必將繼續(xù)應(yīng)運(yùn)而生。然而,兒科學(xué)的分化發(fā)展趨勢(shì)絕不是兒科學(xué)自身的肢解終結(jié),在學(xué)習(xí)和研究?jī)嚎茖W(xué)某分支學(xué)科時(shí),切不可忽略對(duì)兒科學(xué)基礎(chǔ)和學(xué)科總體的潛心硏究和關(guān)注。第二節(jié)兒科學(xué)的特點(diǎn)與其他臨床學(xué)科相比,兒科學(xué)有其不同的特點(diǎn),這些特點(diǎn)產(chǎn)生的根本原因在于兒科學(xué)研究的對(duì)象是兒童。兒童時(shí)期是機(jī)體處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的階段,因此表現(xiàn)出的基本特點(diǎn)有三方面:①個(gè)體差異、性別差異和年齡差異都非常大。無論是對(duì)健康狀態(tài)的評(píng)價(jià),還是對(duì)疾病的臨床診斷都不宜用單一標(biāo)準(zhǔn)衡量。②對(duì)疾病造成損傷的恢復(fù)能力較強(qiáng),常常在生長(zhǎng)發(fā)育的過程中對(duì)比較嚴(yán)重?fù)p傷的轉(zhuǎn)歸可以為自然改善或完全修復(fù)。因此,只要度過危重期,?？蓾M意恢復(fù),適宜的康復(fù)治療常有事半功倍的效果。③自身防護(hù)能力較弱,易受各種不良因素影響導(dǎo)致疾病發(fā)生和性格行為的偏離,如不能及時(shí)干預(yù)和康復(fù)治療,往往影響一生,因此應(yīng)該特別注重預(yù)防保健工作。下面從基礎(chǔ)和臨床兩個(gè)方面具體說明兒科學(xué)的主要特點(diǎn)。、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面1.解剖隨著體格生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)展,身體各部位逐漸長(zhǎng)大,頭、軀干和四肢的比例發(fā)生改變,內(nèi)臟的位置也隨年齡增長(zhǎng)而不同,如肝臟右下緣位置在3歲前可在右肋緣下2cm內(nèi),3歲后逐漸抬高,6~7歲后在正常情況下不應(yīng)觸及。在體格檢査時(shí)必須熟悉各年齡兒童的體格生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律,才能正確判斷和處理臨床問題。2.機(jī)能各系統(tǒng)器官的機(jī)能也隨年齡增長(zhǎng)逐漸發(fā)育成熟,因此不同年齡兒童的生理、生化正常值各自不同,如心率、呼吸頻率、血壓、血清和其他體液的生化檢驗(yàn)值等。此外,某年齡階段的機(jī)能不成熟常是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素,如嬰幼兒的代謝旺盛,營養(yǎng)的需求量相對(duì)較高,但是此時(shí)期胃腸的消化吸收功能尚不完善,易發(fā)生消化不良。因此,熟悉掌握各年齡兒童的機(jī)能變化特點(diǎn)是兒科臨床工作的基本要求3.病理對(duì)同一致病因素,兒童與成人的病理反應(yīng)和疾病過程會(huì)有相當(dāng)大的差異,即或是不同年齡的兒童之間也會(huì)出現(xiàn)這種差異,如由肺炎球菌所致的肺炎,嬰兒常表現(xiàn)為支氣管肺炎,而成人和年長(zhǎng)L則引起大葉性肺炎病變。4.免疫小年齡兒童的非特異性免疫、體液免疫和細(xì)胞免疫功能都不成熟,因此抗感染的能力比成人和年長(zhǎng)兒低下,如嬰幼兒時(shí)期slgA和IsG水平均較低,容易發(fā)生呼吸道和消化道感染。因此適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施對(duì)小年齡兒童特別重要。5.心理兒童時(shí)期是心理、行為形成的基礎(chǔ)階段,可塑性非常強(qiáng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)小兒的天賦氣質(zhì)特點(diǎn),通過訓(xùn)練因勢(shì)利導(dǎo)促進(jìn)發(fā)育;根據(jù)不同年齡兒童的心理特點(diǎn),提供合適的環(huán)境和條件,給予耐心的引導(dǎo)和正確的教養(yǎng),可以培養(yǎng)兒童良好的個(gè)性和行為習(xí)慣。、臨床方面1.疾病種類兒童疾病發(fā)生的種類與成人有非常大的差別,如心血管疾病,兒童主要以先天性心臟病為主,而成人則以冠心病為多;兒童白血病中以急性淋巴細(xì)胞性白血病占多數(shù),而成人則以粒細(xì)胞性白血病居多。此外,不同年齡兒童的疾病種類也有很大差異,如新生兒疾病常與先天遺傳和圍生期因素有關(guān),嬰幼兒疾病中感染性疾病占多數(shù)等。2.臨床表現(xiàn)兒科患者在臨床表現(xiàn)方面的特殊性主要集中在小年齡兒童,年幼體弱兒對(duì)疾病的反應(yīng)差,往往表現(xiàn)為體溫不升、不哭、納呆、表情淡漠,且無明顯定位癥狀和體征。嬰幼兒易患急性感染性疾病,由于免疫功能不完善,感染容易擴(kuò)散甚至發(fā)展成敗血癥,病情發(fā)展快,來勢(shì)兇險(xiǎn)。因此兒科醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病情,隨時(shí)注意細(xì)微變化,不輕易放過任何可疑表現(xiàn)。3.診斷兒童對(duì)病情的表述常有困難且不準(zhǔn)確,但仍應(yīng)認(rèn)真聽取和分析,同時(shí)必須詳細(xì)傾聽家長(zhǎng)陳述病史。全面準(zhǔn)確的體格檢査對(duì)于兒科的臨床診斷非常重要,有時(shí)甚至是關(guān)鍵性的。發(fā)病的年齡和季節(jié),以及流行病學(xué)史往往非常有助于某些疾病的診斷。不同年齡兒童的檢驗(yàn)正常值常不相同,應(yīng)該特別注意。4.治療兒科的治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合治療,不僅要重視對(duì)主要疾病的治療,也不可忽視對(duì)各類并發(fā)癥的治療,有時(shí)并發(fā)癥可能是致死的原因;不僅要進(jìn)行臨床的藥物治療,還要重視護(hù)理和支持療法,尤應(yīng)注意對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行心理支持。小兒的藥物劑量必須按體重和體表面積仔細(xì)計(jì)算,并且要重視適當(dāng)?shù)妮斠撼鋈肓亢鸵后w療法。5.預(yù)后兒童疾病往往來勢(shì)兇猛,但是如能及時(shí)處理,度過危重期后,恢復(fù)也較快,且較少轉(zhuǎn)成慢性或留下后遺癥。因此,臨床的早期診斷和治療顯得特別重要,適時(shí)正確的處理不僅有助于患兒的轉(zhuǎn)危為安,也有益于病情的轉(zhuǎn)歸預(yù)后。6.預(yù)防已有不少嚴(yán)重威脅人類健康的急性傳染病可以通過預(yù)防接種得以避免,此項(xiàng)工作基本上是在兒童時(shí)期進(jìn)行,是兒科工作的重要方面。目前許多成人疾病或老年性疾病的兒童期預(yù)防已經(jīng)受到重視,如動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠心病、高血壓和糖尿病等都與兒童時(shí)期的飲食有關(guān);成人后的心理問題也與兒童時(shí)期的環(huán)境條件和心理衛(wèi)生有關(guān)。第三節(jié)小兒年齡分期兒童的生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的動(dòng)態(tài)過程,不應(yīng)被人為地割裂認(rèn)識(shí)。但是在這個(gè)過程中,隨著年齡的增長(zhǎng),兒童的解剖、生理和心理等功能確實(shí)在不同的階段表現(xiàn)出與年齡相關(guān)的規(guī)律性。因此,在實(shí)際工作中將其分為若干期,以便熟悉掌握。(一)胎兒期從受精卵形成到胎兒出生為止,共40周。胎兒的周齡即為胎齡。母親妊娠期間如受外界不利因素影響,包括感染、創(chuàng)傷、濫用藥物、接觸放射性物質(zhì)、毒品等,以及營養(yǎng)缺乏、嚴(yán)重疾病和心理創(chuàng)傷等都可能影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育,導(dǎo)致流產(chǎn)、畸形或?qū)m內(nèi)發(fā)育不良等。二)新生兒期自胎兒娩出臍帶結(jié)扎至28天的時(shí)期,按年齡劃分,此期實(shí)際包含在嬰兒期內(nèi)。由于此期在生長(zhǎng)發(fā)育和疾病方面具有非常明顯的特殊性,且發(fā)病率高,死亡率也高,因此將嬰兒期中的這一個(gè)特殊時(shí)期單獨(dú)列為新生兒期。在此期間,小兒脫離母體轉(zhuǎn)而獨(dú)立生存,所處的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生根本的變化,但其適應(yīng)能力尚不完善。此外,分娩過程中的損傷、感染延續(xù)存在,先天性畸形也常在此期表現(xiàn)。(三)嬰兒期自出生到1周歲之前為嬰兒期。此期是生長(zhǎng)發(fā)育極其迅速的階段,因此對(duì)營養(yǎng)的需求量相對(duì)較高。此時(shí),各系統(tǒng)器官的生長(zhǎng)發(fā)育雖然也在繼續(xù)進(jìn)行,但是不夠成熟完善,尤其是消化系統(tǒng)常常難以適應(yīng)對(duì)大量食物的消化吸收,容易發(fā)生營養(yǎng)和消化紊亂。同時(shí),嬰兒體內(nèi)來自母體的抗體逐漸減少,自身的免疫功能尚未成熟,抗感染能力較弱,易發(fā)生各種感染和傳染性疾病(四)幼兒期自1歲至滿3周歲之前為幼兒期。體格生長(zhǎng)發(fā)育速度較前稍減慢,智能發(fā)育迅速,同時(shí)活動(dòng)范圍漸廣,接觸社會(huì)事物漸多,語言、思維和社交能力的發(fā)育日漸增速。此階段消化系統(tǒng)功能仍不完善,營養(yǎng)的需求量仍然相對(duì)較高,而斷乳和其他食物添加須在幼兒早期完成,因此適宜的喂養(yǎng)仍然是保持正常生長(zhǎng)發(fā)育的重要環(huán)節(jié)。此期小兒對(duì)危險(xiǎn)的識(shí)別和自我保護(hù)能力都有限,因此意外傷害發(fā)生率非常高,應(yīng)格外注意防護(hù)。(五)學(xué)齡前期自3周歲至6—7歲人小學(xué)前為學(xué)齡前期。此時(shí)體格生長(zhǎng)發(fā)育處于穩(wěn)步增長(zhǎng)狀態(tài),智能發(fā)育更加迅速,與同齡兒童和社會(huì)事物有了廣泛的接觸,知識(shí)面能夠得以擴(kuò)大,自理能力和初步社交能力能夠得到鍛煉。(六)學(xué)齡期自人小學(xué)始(6~7歲)至青春期前為學(xué)齡期。此期兒童的體格生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢,除生殖系統(tǒng)外,各系統(tǒng)器官外形均已接近成人。智能發(fā)育更加成熟,可以接受系統(tǒng)的科學(xué)文化教育。(七)青春期青春期年齡范圍一般從10歲~20歲,女孩的青春期開始年齡和結(jié)束年齡都比男孩早2年左右。青春期的進(jìn)入和結(jié)束年齡存在較大個(gè)體差異,約可相差2-4歲。此期兒童的體格生長(zhǎng)發(fā)育再次加速,出現(xiàn)第二次高峰,同時(shí)生殖系統(tǒng)的發(fā)育也加速并漸趨成熟。第四節(jié)兒科學(xué)的發(fā)展與展望與西方醫(yī)學(xué)比較而言,我國的中醫(yī)兒科起源要早得多,自扁鵲為小兒醫(yī)”以來已有2400余年,自宋代錢乙建立中醫(yī)兒科學(xué)體系以來也有近900年。此前在唐代已在太醫(yī)署正規(guī)培養(yǎng)5年制少小科?？漆t(yī)生,隋、唐時(shí)代已有多部?jī)嚎茖Ｖ鴨柺?如“諸病源候論”和“小L藥證直訣”等,收集論述小兒雜病諸侯6卷255候,建立了中醫(yī)兒科以五臟為中心的臨床辨證方法。16世紀(jì)中葉發(fā)明的接種人痘預(yù)防天花的方法比歐洲發(fā)明牛痘接種早百余年。進(jìn)入19世紀(jì)后,西方兒科學(xué)發(fā)展迅速并隨著商品和教會(huì)進(jìn)入我國。20世紀(jì)30年代西醫(yī)兒科學(xué)在我國開始受到重視,至40年代兒科臨床醫(yī)療規(guī)模初具,當(dāng)時(shí)的工作重點(diǎn)在于診治各種傳染病和防治營養(yǎng)不良。由于兒科人才日趨緊缺,兒科學(xué)教育應(yīng)運(yùn)而生。1943年,我國現(xiàn)代兒科學(xué)的奠基人諸福棠教授主編的《實(shí)用兒科學(xué)》首版問世,成為我國第一部大型兒科醫(yī)學(xué)參考書,標(biāo)志著我國現(xiàn)代兒科學(xué)的建自19世紀(jì)至20世紀(jì)末,西方兒科學(xué)的重大貢獻(xiàn)主要在于有效地防治傳染病和營養(yǎng)不良方面,兩者為當(dāng)時(shí)兒童中死亡的首要原因。對(duì)預(yù)防多種傳染病疫苗的研制成功使得兒童常見傳染病的發(fā)生率明顯下降,嬰兒死亡率逐年減少。同時(shí),由于抗生素的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用,兒童感染性疾病的發(fā)病率和死亡率大幅度地下降。代乳食品和配方乳粉的研究和提供曾經(jīng)拯救了大量?jī)和纳?近年來大力提倡母乳喂養(yǎng)使得兒童的生長(zhǎng)發(fā)育水平更加提高。中華人民共和國成立以后,黨和政府對(duì)于兒童的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)非常關(guān)心。在城鄉(xiāng)各地建立和完善了兒科的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并且按照預(yù)防為主的方針在全國大多數(shù)地區(qū)建立起兒童保健機(jī)構(gòu),同時(shí)普遍辦起了各種形式的托幼機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)對(duì)于保障我國兒童的健康和提高兒童的生命質(zhì)量起了至關(guān)重要的作用。通過這些機(jī)構(gòu),兒童的生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、先天性遺傳性疾病的篩査、疫苗的接種、“四病”的防治得以落實(shí),兒童中常見病、多發(fā)病能夠得到及時(shí)的診治盡管我國兒童目前的主要健康問題從總體上看還集中在感染性和營養(yǎng)性疾病等常見病、多發(fā)病方面,由于兒科學(xué)的長(zhǎng)足進(jìn)展,但與20世紀(jì)相比,這些疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重性大大降低;并且在某些發(fā)達(dá)地區(qū),嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和急性傳染病已經(jīng)少見:這些疾病譜的變化昭示我國兒科工作者的注意力應(yīng)該開始向新的領(lǐng)域發(fā)展延伸,兒科學(xué)的任務(wù)不僅要著重降低發(fā)病率和死亡率,更應(yīng)該著眼于保障兒童健康,提高生命質(zhì)量的遠(yuǎn)大目標(biāo)。因此,研究?jī)和ＩL(zhǎng)發(fā)育規(guī)律及其影響因素的兒童保健學(xué)應(yīng)該受到重視,兒童保健的臨床服務(wù)應(yīng)該由大城市逐漸普及到中小城市和社區(qū)、鄉(xiāng)村,以保證兒童的體格生長(zhǎng)心理健康、智能發(fā)育和社會(huì)應(yīng)對(duì)能力得到全面均衡的發(fā)展。同時(shí),研究?jī)和净几鞣N疾病后得以盡量完善恢復(fù)的兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)該受到重視,兒童時(shí)期疾患的后遺癥將可能影響今后一生的健康和幸福,而處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童具有非常強(qiáng)的修復(fù)和再塑能力,在適宜的康復(fù)治療下往往可能獲得令人難以想象的效果。此外,某些成人疾病的兒童期預(yù)防應(yīng)該受到重視,疾病預(yù)防的范圍不應(yīng)僅局限于對(duì)感染性疾病,許多疾病在成人后(或在老年期)出現(xiàn)臨床表現(xiàn),實(shí)際上發(fā)病的過程在兒童期已經(jīng)開始,如能在兒童期進(jìn)行早期預(yù)防干預(yù),就可能防止或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。人類已經(jīng)步入21世紀(jì),這是一個(gè)屬于生物一社會(huì)一醫(yī)學(xué)的年代。分子生物工程學(xué)的進(jìn)展已經(jīng)為臨床診斷和治療開辟了一條新的道路;生物醫(yī)藥的研究結(jié)果已經(jīng)開始為某些疾病的臨床治療提供了前所未有的效果;重大疾病基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)的研究必將在遺傳性、代謝性疾病的治療和預(yù)防方面產(chǎn)生重大突破;醫(yī)學(xué)信息學(xué)的進(jìn)展不僅會(huì)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)方面引起革命性的飛躍,而且可能在更廣泛的領(lǐng)域產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響,比如對(duì)基因疫苗的構(gòu)造分析和修飾等等。醫(yī)學(xué)的進(jìn)展常常是相關(guān)學(xué)科革命性突破的連鎖反應(yīng),而本世紀(jì)中在生物一醫(yī)學(xué)方面的重大研究成果對(duì)兒科學(xué)的進(jìn)展將是影響最大的,因?yàn)檫@些研究必將涉及人類生命和健康的本質(zhì)性問題,兒科學(xué)正是位于這些問題的起始點(diǎn)上。第二章生長(zhǎng)發(fā)育人的生長(zhǎng)發(fā)育是指從受精卵到成人的成熟過程。生長(zhǎng)和發(fā)育是兒童不同于成人的重要特點(diǎn)。生長(zhǎng)是指兒童身體各器官、系統(tǒng)的長(zhǎng)大,可有相應(yīng)的測(cè)量值來表示其的量的變化;發(fā)育是指細(xì)胞、組織、器官的分化與功能成熟。生長(zhǎng)和發(fā)育兩者緊密相關(guān),生長(zhǎng)是發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ),生長(zhǎng)的量的變化可在一定程度上反映身體器官、系統(tǒng)的成熟狀況。第一節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律生長(zhǎng)發(fā)育,不論在總的速度上或各器官、系統(tǒng)的發(fā)育順序,都遵循的一定規(guī)律。認(rèn)識(shí)總的規(guī)律性有助于兒科醫(yī)生對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育狀況的正確評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。1.生長(zhǎng)發(fā)育是連續(xù)的、有階段性的過程生長(zhǎng)發(fā)育在整個(gè)兒童時(shí)期不斷進(jìn)行,但各年齡階段生長(zhǎng)發(fā)育有一定的特點(diǎn),不同年齡階段生長(zhǎng)速度不同。例如,體重和身長(zhǎng)在生后第一年,尤其前三個(gè)月增加很快,第一年為生后的第一個(gè)生長(zhǎng)高峰;第二年以后生長(zhǎng)速度逐漸減慢,至青春期生長(zhǎng)速度又加快,出現(xiàn)第二個(gè)生長(zhǎng)高峰(圖2—1)。2.各系統(tǒng)器官生長(zhǎng)發(fā)育不平衡人體各器官系統(tǒng)的發(fā)育順序遵循一定規(guī)律。如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早,腦在生后2年發(fā)育較快;淋巴系統(tǒng)在兒童期迅速生長(zhǎng),于青春期前達(dá)高峰,以后逐漸下降;生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚。其它系統(tǒng)如心、肝、腎、肌肉的發(fā)育基本與體格生長(zhǎng)相平行(圖2—2)。這種各系統(tǒng)發(fā)育速度的不同與其在不同年齡的生理功能有關(guān)。3.生長(zhǎng)發(fā)育的一般規(guī)律生長(zhǎng)發(fā)育遵循由上到下、由近到遠(yuǎn)由粗到細(xì)、由低級(jí)到高級(jí)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的規(guī)律。如出生后運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律是:先抬頭、后抬胸,再會(huì)坐、立、行(從上到下);從臂到手,從腿到腳的活動(dòng)(近到遠(yuǎn));從全掌抓握到手指拾取(從粗到細(xì));先畫直線后畫圈、圖形(簡(jiǎn)單到復(fù)雜);先會(huì)看、聽、感覺事物,認(rèn)識(shí)事物,發(fā)展到有記憶、思維、分析、判斷(低級(jí)到高級(jí))。4.生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體差異兒童生長(zhǎng)發(fā)育雖按一定總規(guī)律發(fā)展,但在一定范圍內(nèi)受遺傳、環(huán)境的影響,存在著相當(dāng)大的個(gè)體差異,每個(gè)人生長(zhǎng)的“軌道”不會(huì)完全相同。因此,兒童的生長(zhǎng)發(fā)育水平有定的正常范圍,所謂的正常值不是絕對(duì)的,評(píng)價(jià)時(shí)必須考慮個(gè)體的不同影響的因素,才能作出正確的判斷。各系統(tǒng)發(fā)育不平衡圖22第二節(jié)影響生長(zhǎng)發(fā)育的因素遺傳因素細(xì)胞染色體所載基因是決定遺傳的物質(zhì)基礎(chǔ)。父母雙方的遺傳因素決定小兒生長(zhǎng)發(fā)育的“軌道”,或特征、潛力、趨向。種族、家族的遺傳信息影響深遠(yuǎn),如皮膚、頭發(fā)的顏色、面型特征、身材高矮、性成熟的遲早、對(duì)營養(yǎng)素的需要量、對(duì)傳染病的易感性等。在異常情況下,嚴(yán)重影響生長(zhǎng)的遺傳代謝缺陷病、內(nèi)分泌障礙、染色體畸形等,更直接與遺傳有關(guān)。環(huán)境因素1.營養(yǎng)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育,包括宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育,需充足的營養(yǎng)素供給。當(dāng)營養(yǎng)素供給比例恰當(dāng),加之適宜的生活環(huán)境,可使生長(zhǎng)潛力得到最好的發(fā)揮。宮內(nèi)營養(yǎng)不良的胎兒不僅體格生長(zhǎng)落后,嚴(yán)重時(shí)還影響腦的發(fā)育;生后營養(yǎng)不良,特別是第1~2年的嚴(yán)重營養(yǎng)不良,可影響體重、身高及智能的發(fā)育,使身體免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)調(diào)節(jié)等功能低下。2.疾病疾病對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的阻擾作用十分明顯。急性感染常使體重減輕;長(zhǎng)期慢性疾病則影響體重和身高的發(fā)育;內(nèi)分泌疾病常引起骨骼生長(zhǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩;先天性疾病,如先天性心臟病時(shí)生長(zhǎng)遲緩。3.母親情況胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育受孕母生活環(huán)境、營養(yǎng)、情緒、疾病等各種因素的影響。母親妊娠早期的病毒性感染可導(dǎo)致胎兒先天畸形;妊娠期嚴(yán)重營養(yǎng)不良可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒體格生長(zhǎng)以及腦的發(fā)育遲緩;妊娠早期受到某些藥物、Ⅹ線照射、環(huán)境中毒物和精神創(chuàng)傷的影響,可使胎兒發(fā)育受阻。4.生活環(huán)境生活環(huán)境對(duì)兒童健康的重要作用往住易被家長(zhǎng)和兒科醫(yī)生忽視。良好的居住環(huán)境,如陽光充足、空氣新鮮、水源清潔、無噪音、居住條件舒適,配合良好的生活習(xí)慣、科學(xué)護(hù)理、良好教養(yǎng)、體育鍛煉、完善的醫(yī)療保健服務(wù)等都是促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育達(dá)到最佳狀態(tài)的重要因素。隨著社會(huì)的進(jìn)步,生命質(zhì)量的提高,生活環(huán)境的好壞在一定程度上決定兒童生長(zhǎng)發(fā)育的狀況。綜上所述,遺傳決定了生長(zhǎng)發(fā)育的潛力,這種潛力從受精卵開始就受到環(huán)境因素的作用與調(diào)節(jié),表現(xiàn)出個(gè)人的生長(zhǎng)發(fā)育模式。因此,生長(zhǎng)發(fā)育水平是遺傳與環(huán)境的共同作用的結(jié)果第三節(jié)體格生長(zhǎng)一、體格生長(zhǎng)常用指標(biāo)體格生長(zhǎng)應(yīng)選擇易于測(cè)量、有較大人群代表性的指標(biāo)來指示。般常用的形態(tài)指標(biāo)有體重、身高(長(zhǎng))、坐高(頂臀長(zhǎng))、頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪等。出生至青春前期的體格生長(zhǎng)規(guī)律(一)體重的增長(zhǎng)體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。其中骨骼、肌肉、內(nèi)臟、體脂、體液為主要成分。因體脂與體液變化較大,體重在體格生長(zhǎng)指標(biāo)中最易波動(dòng)。體重易于準(zhǔn)確測(cè)量,是最易獲得的反映兒童生長(zhǎng)與營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。兒科臨床中用體重計(jì)算藥量、靜脈輸液量。新生兒出生體重與胎次、胎齡、性別以及宮內(nèi)營養(yǎng)狀況有關(guān)。我國1995年九市城區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示平均男嬰出生體重為3.3±0.4k8,女嬰為3.2±0.4kg,與世界衛(wèi)生組織的參考值相近(男3.3k2,女3.2k2)。出生后體重增長(zhǎng)應(yīng)為胎兒宮內(nèi)體重生長(zhǎng)的延續(xù)。生后一周內(nèi)如攝入不足,加之水分丟失、胎糞排出,可岀現(xiàn)暫時(shí)性體重下降或稱生理性體重下降,約在生后3~4日達(dá)最低點(diǎn)下降(3%~9%),以后逐漸回升,至出生后第7-10日應(yīng)恢復(fù)到出生時(shí)的體重。如果體重下降超過10%或至第10天還未恢復(fù)到出生時(shí)的體重,則為病理狀態(tài),應(yīng)分析其原因。如生后及時(shí)合理喂哺,可減輕或避免生理性體重下降的發(fā)生。出生時(shí)體重受宮內(nèi)因素的影響大,生后與營養(yǎng)、疾病等因素密切相關(guān)。隨年齡的增加兒童體重的增長(zhǎng)逐漸減慢。我國1975年、1985年、1995年調(diào)査資料顯示,正常足月嬰兒生后第一個(gè)月體重增加可達(dá)1—-1.5kg,生后3個(gè)月體重約等于出生時(shí)的體重的2倍(附錄1);第一年內(nèi)嬰兒前3個(gè)月體重的增加值約等于后9個(gè)月內(nèi)體重的增加值,即12個(gè)月齡時(shí)嬰兒體重約為出生時(shí)的3倍(9kg),是生后體重增長(zhǎng)最快的時(shí)期,系第一個(gè)生長(zhǎng)高峰;生后第二年體重增加2.5~3.5kg,2歲時(shí)體重約為出生時(shí)的4倍(12kg);2歲至青春前期體重增長(zhǎng)減慢,年增長(zhǎng)值約2kg兒童體重的增長(zhǎng)為非等速的增加,進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)以個(gè)體兒童自己體重增長(zhǎng)的變化為依據(jù),不可用“公式”計(jì)算來評(píng)價(jià),也不宜以人群均數(shù)(所謂“正常值”)當(dāng)作“標(biāo)準(zhǔn)”看待。當(dāng)無條件測(cè)量體重時(shí),為便于醫(yī)務(wù)人員計(jì)算小兒用藥量和液體量,可用以下公式估計(jì)體重:表2-1正常兒童體重、身高估計(jì)公式年齡體重(kg)年齡身高(cm)3-12月[年齡(月)+9]/212月751-6歲年齡(歲)x2+82-12歲年齡(歲)x6+777-12歲(年齡(歲)x7-5)/2(二)身材的增長(zhǎng)1.身高(長(zhǎng))身高指頭部、脊柱與下肢長(zhǎng)度的總和。多數(shù)3歲以下兒童立位測(cè)量不易準(zhǔn)確,應(yīng)仰臥位測(cè)量,稱為身長(zhǎng)。立位與仰臥位測(cè)量值相差1~2cm。身高(長(zhǎng))的增長(zhǎng)規(guī)律與體重相似。年齡越小增長(zhǎng)越快,也岀現(xiàn)嬰兒期和青春期二個(gè)生長(zhǎng)高峰。出生時(shí)身長(zhǎng)平均為50cra,生后第一年身長(zhǎng)增長(zhǎng)最快,約為25cm;前3個(gè)月身長(zhǎng)增長(zhǎng)約11~12cm,約等于后9個(gè)月的增長(zhǎng)值,1歲時(shí)身長(zhǎng)約75cm;第二年身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度減慢,約10cm左右,即2歲時(shí)身長(zhǎng)約85cm;2歲以后身高每年增長(zhǎng)5-7cm。2歲以后每年身高增長(zhǎng)低于5cm,為生長(zhǎng)速度下降。身高(長(zhǎng))的生長(zhǎng)受遺傳、內(nèi)分泌、宮內(nèi)生長(zhǎng)水平的影響較明顯,短期的疾病與營養(yǎng)波動(dòng)不易影響身高(長(zhǎng))的生長(zhǎng)。2.坐高(頂臀長(zhǎng))是頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的長(zhǎng)度。與身長(zhǎng)測(cè)量一致,3歲以下兒童仰臥位測(cè)量為頂臀長(zhǎng)。坐高增長(zhǎng)代表頭顱與脊柱的生長(zhǎng),3.指距是兩上肢水平伸展時(shí)兩中指尖距離,代表上肢長(zhǎng)骨生長(zhǎng)(三)頭圍的增長(zhǎng)頭圍的增長(zhǎng)與腦和顱骨和生長(zhǎng)有關(guān)。胎兒期腦生長(zhǎng)居全身各系統(tǒng)的領(lǐng)先地位,故出生時(shí)頭相對(duì)大,平均32~34cm;與體重、身長(zhǎng)增長(zhǎng)相似,第一年前3個(gè)月頭圍的增長(zhǎng)(6cm)約等于后9個(gè)月頭圍的增長(zhǎng)值(6cm),即1歲時(shí)頭圍約為46cm;生后第二年頭圍增長(zhǎng)減慢,約為2cm;2歲時(shí)頭圍約48cm;2~15歲頭圍僅增加6~7cm。頭圍的測(cè)量在2歲以內(nèi)最有價(jià)值。嬰幼兒期連續(xù)追蹤測(cè)量頭圍比一次測(cè)量更重要。頭圍大小與雙親的頭圍有關(guān);較小的頭圍(X—2SD)常提示腦發(fā)育不良;頭圍增長(zhǎng)過速往往提示腦積水(圖2-3)。(四)胸圍的增長(zhǎng)胸圍代表肺與胸廓的生長(zhǎng)。出生時(shí)胸圍32cm,略小于頭圍1—2cm。1歲左右胸圍約等于頭圍。1歲至青春前期胸圍應(yīng)大于頭圍(約為頭圍十年齡—1cm)。1歲左右頭圍與胸圍的增長(zhǎng)在生長(zhǎng)曲線上形成頭、胸圍的交叉,此交叉時(shí)間與兒童營養(yǎng)、胸廓的生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān),生長(zhǎng)較差者頭、胸圍交叉時(shí)間延后。我國1985年9市城區(qū)體格生長(zhǎng)的衡量數(shù)字顯示男童頭、胸圍交叉時(shí)間為15個(gè)月齡,提示我國兒童胸廓生長(zhǎng)較落后,除營養(yǎng)因素外,可能與不重視爬的訓(xùn)練和胸廓鍛煉有關(guān)。(五)上臂圍的增長(zhǎng)上臂圍代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的生長(zhǎng)。1歲以內(nèi)上臂圍增長(zhǎng)迅速,1~5歲增長(zhǎng)緩慢,約1~2cm。因此,有人認(rèn)為在無條件測(cè)體重和身高的地方,可用左上臂圍測(cè)量篩查5歲以下兒童營養(yǎng)狀況:13.5cm為營養(yǎng)良好;12.5~13.5cm,營養(yǎng)中等;<12.5cm為營養(yǎng)不良。(六)身體比例與勻稱性在生長(zhǎng)過程中,身體的比例與勻稱性生長(zhǎng)有一定規(guī)律。1.頭與身長(zhǎng)比例頭的生長(zhǎng)在宮內(nèi)與嬰幼兒期領(lǐng)先生長(zhǎng),而軀干、下肢生長(zhǎng)則較晚,生長(zhǎng)時(shí)間也較長(zhǎng)。這樣,頭、軀干、下肢長(zhǎng)度的比例在生長(zhǎng)進(jìn)程中發(fā)生變化。頭長(zhǎng)占身長(zhǎng)(高)的比例在嬰幼兒為1/4,到成人后為1/8(圖2—4)。2.體型勻稱表示體型(形態(tài))生長(zhǎng)的比例關(guān)系,如身高的體重(Weight-forheight,W/H),胸圍/身高(身高胸圍指數(shù)),體重(kg)/身高(CIT)x1000(uetelet指數(shù)),體重(kg)/身高(cm)2X104(Kaup指數(shù)),年齡的體塊指數(shù)(BMI/age)等。3.身材勻稱以坐高(頂臀長(zhǎng))與身高(長(zhǎng))的比例表示,反映下肢的生長(zhǎng)情況。坐高(頂臀長(zhǎng))占身高(長(zhǎng))的比例由出生時(shí)的0.67下降到14歲時(shí)的0.53(表2—2)。任何影響下肢生長(zhǎng)的疾病,可使坐高(頂臀長(zhǎng))與身高(長(zhǎng))的比例停留在幼年?duì)顟B(tài),如甲狀腺功能低下與軟骨營養(yǎng)不良。4,指距與身高正常時(shí),指距略小于身高(長(zhǎng))。如指距大于身高1~2cm,對(duì)診斷長(zhǎng)骨的異常生長(zhǎng)有參考價(jià)值,如蜘蛛樣指(趾)(馬凡綜合征)。表2—21995年9市地區(qū)男女兒童坐高與身高的比例出生3月6月12月2歲4歲6歲男女男女男女男女男女男女男女坐高cm33.933.541.540.644.643.648.447.453.853.159.558.865.565.0身高cm50.449.863.061.669.267.677.375.989.188.1103.7102.8117.9117.1坐高/身高(%)67.267.365.965.964.464.562.662.560.460.357.457.255.655.三、青春期的體格生長(zhǎng)規(guī)律青春期是兒童到成人的過渡期,受性激素等因素的影響,體格生長(zhǎng)出現(xiàn)生后的第二個(gè)高峰(peakheightvelocity,PHV),有明顯的性別差異。男孩的身髙増長(zhǎng)髙峰約晩于女孩2年,且每年身髙的增長(zhǎng)值大于女孩,因此男孩比女孩高。一般的說男孩骨齡15歲,女孩骨齡13歲時(shí),身高生長(zhǎng)達(dá)最終身高的95%。不論男女孩,在青春期前的1~2年中生長(zhǎng)速度略有減慢。女孩在乳房發(fā)育后(約9~11歲),男孩在睪丸增大后(11~13歲)身高開始加速生長(zhǎng),1-2年生長(zhǎng)達(dá)PⅣV,此時(shí)女孩年身高平均年增加8~9cm,男孩9~10cm。在第二生長(zhǎng)高峰期,身高增加值約為最終身高的15%。PH提前者,身高的停止增長(zhǎng)較早。青春期體重的增長(zhǎng)與身高平行,同時(shí)內(nèi)臟器官增長(zhǎng)。女性恥骨與髂骨下部的生長(zhǎng)與脂肪堆積,臀圍加大。男性則有肩部增寬,下肢較長(zhǎng),肌肉增強(qiáng)的不同體形特點(diǎn)。四、體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)兒童處于快速生長(zhǎng)發(fā)育階段,身體形態(tài)及各部分比例變化較大。充分了解兒童各階段生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律、特點(diǎn),正確評(píng)價(jià)兒童生長(zhǎng)發(fā)育狀況,及早發(fā)現(xiàn)問題,給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)與干預(yù),對(duì)促進(jìn)兒童的健康生長(zhǎng)十分重要。)資料分析及表示方法1.衡量體格生長(zhǎng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)表示方法常用以下方法:(1)均值離差法:正常兒童生長(zhǎng)發(fā)育狀況多呈正態(tài)分布,常用均值離差法,以平均值(X)加減標(biāo)準(zhǔn)差(SD)來表示,如68.3%的兒童生長(zhǎng)水平在滅±1SD范圍內(nèi);95.4%的兒童在X±2SD范圍內(nèi);99.7%的兒童在X±3SD范圍內(nèi)。(2)百分位數(shù)法:當(dāng)測(cè)量值呈偏正態(tài)分布時(shí),百分位數(shù)法能更準(zhǔn)確的反映所測(cè)數(shù)值的分布情況。當(dāng)變量呈正態(tài)分布時(shí),百分位數(shù)法與離差法兩者相應(yīng)數(shù)相當(dāng)接近。由于樣本常呈偏正態(tài)分布,則兩者的相應(yīng)數(shù)值略有差別。在體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)時(shí)兩者都廣泛應(yīng)用,目前一般都用百分位法。離差法計(jì)算較簡(jiǎn)單;百分位數(shù)法計(jì)算相對(duì)較復(fù)雜,但精確。(3)標(biāo)準(zhǔn)差的離差法(Z積分或Zscore,SDS):Zscore’可進(jìn)行不同質(zhì)人群間比較,用偏離該年齡組標(biāo)準(zhǔn)差的程度來反映生長(zhǎng)情況,結(jié)果表示也較精確。其中,X為測(cè)得值,X為平均值,SD為標(biāo)準(zhǔn)差。Z積分可為正值,也可為負(fù)值。(4)中位數(shù)法:當(dāng)樣本變量為正態(tài)分布時(shí)中位數(shù)等于均數(shù)與第50百分位數(shù)。當(dāng)樣本變量分布不是完全正態(tài)時(shí),選用中位數(shù)而不是算術(shù)平均數(shù)作為中間值。因此時(shí)樣本中少數(shù)變量分布在一端,用均數(shù)表示則對(duì)個(gè)別變量值影響大。故用中位數(shù)表示變量的平均水平較妥。2.界值點(diǎn)的選擇通常以均值離差法X±2SD(包括總體的95%),為正常范圍;百分位數(shù)法以P3~Pg,(包括總體的94%),為正常范圍;標(biāo)準(zhǔn)差的離差值以±2以內(nèi)為正常范圍。3.測(cè)量值的表示(1)表格:將測(cè)量數(shù)值以表格形式列出,便于査詢,但不夠直觀(2)生長(zhǎng)曲線:按各等級(jí)的數(shù)值繪制成曲線圖。優(yōu)點(diǎn)是較等級(jí)數(shù)值直觀,不僅能較準(zhǔn)確了解兒童的發(fā)育水平,還能對(duì)兒童某項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行定期縱向觀察,易看出該小兒生長(zhǎng)的趨勢(shì)有無偏離現(xiàn)象,以便及早發(fā)現(xiàn)原因及采取干預(yù)措施(圖2-5)。4.評(píng)價(jià)結(jié)果表示(1)等級(jí)劃分:方法簡(jiǎn)單,利用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差或直接用百分位數(shù)進(jìn)行分級(jí),據(jù)要求的不同可分為三等、五等、六等級(jí)等。五等級(jí)劃分方法見表2—3三等級(jí)劃分法以>X+2SD為上、X±2SD為中、<X2SD為下。而/<等級(jí)劃分法把五等級(jí)劃分法的“中”(X±1SD)再分為X-1SD的“中下”和X,1SD的“中上”。等級(jí)劃分法用于橫斷面的測(cè)量值分析,如發(fā)育水平、體型勻稱的評(píng)價(jià)。表2—3五等級(jí)劃分方法等級(jí)離差法百分位數(shù)位上>X+2SD>P97中上X+(1SD--2SD)P75—97中X±1SDP25-75中下X-(1SD2SD)P3-25下<X-2SD<P3(2)測(cè)量值的計(jì)算:如用于定期縱向的測(cè)量值分析(生長(zhǎng)速度的評(píng)價(jià)),即將兩次連續(xù)測(cè)量值的差與參數(shù)中相同年齡的數(shù)值差比較;或身材勻稱度的計(jì)算等。(二)體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)正確評(píng)價(jià)兒童體格生長(zhǎng)狀況,必須注意采用準(zhǔn)確的測(cè)量用具及統(tǒng)的測(cè)量方法,定期縱向觀察。同時(shí)有可用的參考人群值,參照人群值的選擇決定評(píng)價(jià)的結(jié)果。W⑩推薦美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心(NCHS)匯集的測(cè)量資料作為國際參照人群值。中國衛(wèi)生部建議采用1995年中國九大城市兒童的體格生長(zhǎng)數(shù)據(jù)為中國兒童參照人群值。兒童體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)包括發(fā)育水平、生長(zhǎng)速度以及勻稱程度三個(gè)方面。1.發(fā)育水平將某一年齡時(shí)點(diǎn)所獲得的某一項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)測(cè)量值(橫斷面測(cè)量)與參考人群值比較,得到該兒童在同質(zhì)人群中所處的位置,即為此兒童該項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)在此年齡的生長(zhǎng)水平,通常以等級(jí)表示其結(jié)果。生長(zhǎng)水平包括所有單項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo),如體重、身高(長(zhǎng))、頭圍、胸圍、上臂圍等,可用于個(gè)體或群體兒童的評(píng)價(jià)。早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)有一允許的“落后”年齡范圍,即此年齡后應(yīng)“追上”正常足月兒的生長(zhǎng)。進(jìn)行生長(zhǎng)水平評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)矯正胎齡至40周胎齡(足月)后再評(píng)價(jià),身長(zhǎng)至40月齡、頭圍至18月齡、體重至24月齡后不再矯正有些單項(xiàng)測(cè)量,如骨齡代表發(fā)育成熟度,也反映發(fā)育水平。同樣,體格測(cè)量值也可以生長(zhǎng)的年齡來代表發(fā)育水平或成熟度。如一個(gè)2歲男孩身高76cm,身高生長(zhǎng)水平為下等,其身高的生長(zhǎng)年齡相當(dāng)1歲。發(fā)育水平評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易于掌握與應(yīng)用。對(duì)群體兒童體格發(fā)育水平評(píng)價(jià)可了解該群體兒童的體格狀況;對(duì)個(gè)體兒童評(píng)價(jià)僅表示該兒童已達(dá)到的水平,不能說明過去存在的問題,也不能預(yù)示該兒童的生長(zhǎng)趨勢(shì)。2.生長(zhǎng)速度是對(duì)某一單項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)定期連續(xù)測(cè)量(縱向觀察),將獲得的該項(xiàng)指標(biāo)在某一年齡階段的増長(zhǎng)值與參照人群值比較,得到該兒童該項(xiàng)體格生長(zhǎng)指標(biāo)的生長(zhǎng)速度。以生長(zhǎng)曲線表示生長(zhǎng)速度最簡(jiǎn)單、直觀,定期體檢是生長(zhǎng)速度評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。兒童年齡小,生長(zhǎng)較快,定期檢査間隔時(shí)間不宜太長(zhǎng)。這種動(dòng)態(tài)縱向觀察個(gè)體兒童的生長(zhǎng)規(guī)律方法,可發(fā)現(xiàn)每個(gè)兒童有自己穩(wěn)定的生長(zhǎng)軌道,體現(xiàn)個(gè)體差異。因此,生長(zhǎng)速度的評(píng)價(jià)較發(fā)育水平更能真實(shí)了解兒童生長(zhǎng)狀況。生長(zhǎng)速度正常的兒童生長(zhǎng)基本正常。3.勺稱程度是對(duì)體格生長(zhǎng)指標(biāo)之間關(guān)系的評(píng)價(jià)(1)體型勻稱度:表示體型(形態(tài))生長(zhǎng)的比例關(guān)系。實(shí)際工作中常選用身高的體重表示一定身高的相應(yīng)體重增長(zhǎng)范圍,間接反映身體的密度與充實(shí)度。將實(shí)際測(cè)量與參照人群值比較(附錄2),結(jié)果常以等級(jí)表示。(2)身材勻稱:以坐高(頂臀高)/身高(長(zhǎng))的比值反映下肢生長(zhǎng)狀況。按實(shí)際測(cè)量計(jì)算結(jié)果與參照人群值計(jì)算結(jié)果比較。結(jié)果以勻稱、不勻稱表示。第四節(jié)與體格生長(zhǎng)有關(guān)的其他系統(tǒng)的發(fā)育骨骼1.頭顱骨除頭圍外,還可據(jù)骨縫閉合及前后囟閉合時(shí)間來衡量顱骨的生長(zhǎng)。嬰兒出生時(shí)顱骨縫稍有分開,約于3~4月齡時(shí)閉合。出生時(shí)后囟很小或已閉合,至遲約6~8周齡閉合。前囟出生時(shí)約2cm,以后隨顱骨生長(zhǎng)而增大,6月齡左右逐漸骨化而變小,約在1~1.5歲閉合(圖2—6)。前囟檢查在兒科臨床很重要,如腦發(fā)育不良時(shí)頭圍小、前囟小或關(guān)閉早;甲狀腺功能低下時(shí)前囟閉合延遲;顱內(nèi)壓增高時(shí)前囟飽滿;脫水時(shí)前囟凹陷。顱骨隨腦發(fā)育而長(zhǎng)大,且生長(zhǎng)先于面部骨骼(包括鼻骨、下頜骨)。1~2歲后隨牙齒萌出、頻頻出現(xiàn)咀嚼動(dòng)作,面骨開始加速生長(zhǎng)發(fā)育,鼻、面骨變長(zhǎng),下頜骨向前凸出,下頜角傾斜度減小,額面比例發(fā)生變化,顱面骨由嬰兒期的圓胖臉形變?yōu)閮和诘哪樞巍?.脊柱脊柱的增長(zhǎng)反映脊椎骨的生長(zhǎng)。生后第一年脊柱生長(zhǎng)快于四肢,以后四肢生長(zhǎng)快于脊柱。出生時(shí)脊柱無彎曲,僅呈輕微后凸。3個(gè)月左右抬頭動(dòng)作的出現(xiàn)使頸椎前凸;6個(gè)月后能坐,出現(xiàn)胸椎后凸;1歲左右開始行走,出現(xiàn)腰椎前凸。這樣的脊椎自然彎曲至6~7歲才為韌帶所固定。生理彎曲的形成與直立姿勢(shì)有關(guān),是人類的特征,有加強(qiáng)脊柱彈性作用。椎間盤的繼續(xù)形成是青春后期軀干繼續(xù)增長(zhǎng)的主要原因。注意兒童坐、立、走姿勢(shì),選擇適宜的桌椅,對(duì)保證兒童脊柱正常形態(tài)很重要。3.長(zhǎng)骨是從胎兒到成人期逐漸完成的。長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)主要由長(zhǎng)骨干骺端的軟骨骨化,骨膜下成骨,使長(zhǎng)骨增長(zhǎng)、增粗,當(dāng)骨骺與骨干融合時(shí),標(biāo)志長(zhǎng)骨停止生長(zhǎng)。隨年齡的增加,長(zhǎng)骨干骺端的軟骨次級(jí)骨化中心按一定順序及骨解剖部位有規(guī)律的出現(xiàn)(圖2—7)。骨化中心出現(xiàn)可反映長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)成熟程度。用Ⅹ線檢査測(cè)定不同年齡兒童長(zhǎng)骨干骺端骨化中心的出現(xiàn)的時(shí)間、數(shù)目、形態(tài)的變化,并將其標(biāo)準(zhǔn)化,即為骨齡(bondage)。出生時(shí)腕部尚無骨化中心,股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端已出現(xiàn)骨化中心。因此判斷長(zhǎng)骨的生長(zhǎng),嬰兒早期應(yīng)攝膝部X線骨片,年長(zhǎng)兒攝腕部X線骨片。骨生長(zhǎng)明顯延遲的兒童應(yīng)加攝膝部X線骨片。骨生長(zhǎng)與生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、性激素有關(guān)。骨齡在臨床上有重要診斷價(jià)值,如甲狀腺功能低下癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥骨齡明顯延后,真性性早熟、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥骨齡超前。但正常骨化中心岀現(xiàn)的年齡差異較大,診斷骨齡延遲時(shí)一定要慎重。牙齒牙齒生長(zhǎng)與骨骼有一定關(guān)系,但因胚胎來源不完全相同,牙齒與骨骼的生長(zhǎng)不完全平行。出生時(shí)乳牙已骨化,乳牙牙孢隱藏在頜骨中,被牙齦覆蓋;恒牙的骨化從新生兒期開始,18-24個(gè)月時(shí)第三恒臼齒已骨化。人一生有乳牙(20個(gè))和恒牙(32個(gè))兩副牙齒。生后4~10個(gè)月乳牙開始萌出,12個(gè)月后未萌出者為出乳牙萌出延遲。乳牙萌出順序一般為下頜先于上頜、自前向后(圖2-8),約于2.5歲時(shí)乳牙出齊。乳牙萌出時(shí)間個(gè)體差異較大,與遺傳、內(nèi)分泌、食物性狀有關(guān)。6歲左右萌出第一顆恒牙(第一恒磨牙,在第二乳磨牙之后);612歲階段乳牙逐個(gè)被同位恒牙替換,其中第1、2雙尖牙代替第12乳磨牙,此期為混合牙列期;12歲萌岀第二恒磨牙;17-18歲萌出第三恒磨牙(智齒),也有終生第三恒磨牙不萌出者。出牙為生理現(xiàn)象,出牙時(shí)個(gè)別嬰兒可有低熱,唾液增多、發(fā)生流涎及睡眠不安、煩躁等癥狀。健康的牙齒生長(zhǎng)與蛋白質(zhì)、鈣、磷、氟、維生素C、D等營養(yǎng)素和甲狀腺激素有關(guān)。食物的咀嚼有利于牙齒生長(zhǎng)牙齒生長(zhǎng)異常時(shí)可見外胚層生長(zhǎng)不良、甲狀腺功能低下等疾病。、脂肪組織和肌肉1.脂肪組織脂肪組織的生長(zhǎng)主要表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞數(shù)目的增加和體積增大。脂肪細(xì)胞數(shù)目增加從胎兒中期開始到1歲末達(dá)高峰,以后呈減速增加。2—-15歲時(shí)脂肪細(xì)胞數(shù)目增加約5倍。脂肪細(xì)胞體積的增大從胎兒后期至出生時(shí)增加1倍,以后逐漸減慢,學(xué)齡前期至青春前期脂肪細(xì)胞大小變化不大。青春期生長(zhǎng)加速時(shí),脂肪細(xì)胞體積又增加。全身脂肪組織占體重的百分比與生長(zhǎng)速度一致:出生時(shí)占體重的16%,第一年增加至22%,以后逐漸下降,5歲為12%-15%。青春期第二生長(zhǎng)高峰時(shí),此百分比有明顯性別差異,女孩為24.6%,2倍于男孩。皮下脂肪占全身脂肪的50%以上。皮下脂肪測(cè)量不僅可反映全身脂肪量的多少,還可間接判斷體成分、體密度以及肥胖與營養(yǎng)不良的程度。實(shí)際工作中測(cè)量二頭肌、三頭肌、肩胛下角和髂上四個(gè)部位的皮脂厚度,很少測(cè)量腹部皮下脂肪層。2.肌肉組織的生長(zhǎng)胎兒期肌肉組織生長(zhǎng)較差,出生后隨著活動(dòng)增加逐漸生長(zhǎng),基本與體重增加平行。兒童肌肉纖維較細(xì),間質(zhì)組織較多。生后肌肉的生長(zhǎng)主要是肌纖維增粗,5歲以后則肌肉增長(zhǎng)明顯,并有性別差異。男孩肌肉占體重比例明顯大于女孩。出生時(shí)嬰兒肌肉張力較高,以四肢屈肌為著。隨大腦皮層的發(fā)育,1~2月后肌張力逐漸減退,一般上肢到2—2.5月齡,下肢3~4月齡肌張力正常,肢體可自由伸屈活動(dòng)。肌肉的生長(zhǎng)與營養(yǎng)狀況、生活方式、運(yùn)動(dòng)量密切有關(guān)。從小讓嬰兒經(jīng)常進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)性的運(yùn)動(dòng),如俯臥、翻身、爬行、行走、體操、游戲等,可促進(jìn)肌肉纖維增粗,肌肉活動(dòng)能力和耐力增強(qiáng)?？赏ㄟ^觀察兒童主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的靈活程度和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉抵抗程度,觸診肌肉發(fā)達(dá)情況以及握力來檢査兒童肌肉生長(zhǎng)。肌肉生長(zhǎng)異?？梢娪谥囟葼I養(yǎng)不良、進(jìn)行性肌萎縮等病癥。四、生殖系統(tǒng)發(fā)育分胚胎期性分化和青春期生殖器官、第二性征及生殖功能生長(zhǎng)兩個(gè)過程。胚胎期性分化從受精開始,Y染色體短臂決定胚胎的基因性別,在HY基因控制下原基生殖腺的髓層細(xì)胞迅速增殖,胚胎5~6周時(shí)形成胎兒睪丸,8~12周形成附睪、輸精管、精囊、前列腺芽胚。46XX的合子因無HY基因,原基生殖腺髓層退化,胎兒12周后形成卵巢、輸卵管、子宮。生殖系統(tǒng)的發(fā)育通過下丘腦—垂體促性腺激素一陛腺軸(HPGA)調(diào)節(jié)。胎兒26周(150天)后性腺分泌的類固醇抑制黃體促性腺激素釋放因子①LRF)的分泌,故直到青春前期性腺及性征不發(fā)育。青春期開始的內(nèi)分泌變化由下丘腦成熟所發(fā)動(dòng),下丘腦對(duì)性激素反饋?zhàn)饔妹舾卸认陆?LRF分泌增加,垂體分泌促卵泡激素(FSH)和促黃體生成激素(L)增多,性腺、性征開始生長(zhǎng)。因此,在各系統(tǒng)中生殖系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育最遲,從出生到青春前期一直緩慢生長(zhǎng),保持幼稚狀態(tài),功能處于靜止期。到青春期生殖系統(tǒng)迅速生長(zhǎng)發(fā)育,持續(xù)6~7年。青春期生長(zhǎng)的年齡與第二性征出現(xiàn)順序有很大個(gè)體差異。性早熟(precociouspuberty)指女孩在8歲以前,男孩10歲以前出現(xiàn)第二性征,即青春期提前出現(xiàn);女孩14歲以后,男孩16歲以后無第二性征出現(xiàn)為性發(fā)育延遲。男性生殖系統(tǒng)發(fā)育包括男性生殖器官的形態(tài)、功能和第二性征。男性生殖器官包括睪、附睪、陰莖。第二性征生長(zhǎng)主要表現(xiàn)為陰毛、腋毛、胡須、變聲及喉結(jié)的出現(xiàn)。出生時(shí)男嬰睪丸大多已降至陰囊,約10%男嬰的睪丸尚位于下降途中某一部位,一般1歲內(nèi)都下降到陰囊,少數(shù)未降者稱隱睪。除隱睪丸外,睪丸發(fā)育異?？梢姶嘈寓旧w綜合征(過大),先天性睪丸發(fā)育不良(XXY)等。青春期以前睪丸保持嬰兒狀態(tài),體積不超過3.0m1,長(zhǎng)徑不足2.0cm,陰莖長(zhǎng)度不足5cm,功能處于靜止?fàn)顟B(tài)。睪丸增大發(fā)育是男性青春期的第一征象。青春期睪丸體積18ml(12~20mi),長(zhǎng)徑約4.0cm,陰莖約12cm。在陰莖生長(zhǎng)一年左右或第二生長(zhǎng)高峰之后(青春中期)男孩出現(xiàn)首次遺精,是男性青春期的生理現(xiàn)象,較女孩月經(jīng)初潮約晚2年。按Tanner分期將男性生殖器官生長(zhǎng)分成5階段(圖2—9)。一般男性第二性征發(fā)育/頃序依次是睪丸、陰莖、陰毛、腋毛、胡須、喉結(jié)、變聲,全部經(jīng)歷2~5年,個(gè)體差異大。身高生長(zhǎng)突增同時(shí)陰莖增大或睪丸增大二年后達(dá)生長(zhǎng)高峰,此時(shí),陰毛生長(zhǎng)已處Ⅲ一Ⅳ階級(jí)。女性生殖系統(tǒng)發(fā)育包括女性生殖器官的形態(tài)、功能發(fā)育和第二性征發(fā)育。女性生殖器官包括卵巢、子宮、輸卵管、陰道。乳房、陰毛、腋毛的發(fā)育標(biāo)志第二性征發(fā)育。青春前期卵巢發(fā)育非常緩慢。青春期卵巢從原來的紡錘體狀開始后迅速增長(zhǎng)逐漸成圓形,性功能開始活動(dòng)。月經(jīng)初潮時(shí)卵巢尚未完全成熟,重量?jī)H成人的1/3;性功能隨卵巢成熟逐漸完善。月經(jīng)初潮是性功能發(fā)育的主要標(biāo)志,大多在乳房發(fā)育一年后(Ⅲ一Ⅳ階級(jí))或身長(zhǎng)高峰之后。一般女孩第二性征發(fā)育順序依次是乳房、陰毛、初潮、腋毛。女性乳房發(fā)育按Tanner分期亦可分為5階段(圖2—10)。X染色體任何部分缺失均使卵巢發(fā)育不良第五節(jié)神經(jīng)心理發(fā)育在兒童成長(zhǎng)過程中,神經(jīng)心理的正常發(fā)育與體格生長(zhǎng)具有同等重要的意義。神經(jīng)心理發(fā)育包括感知、運(yùn)動(dòng)、語言、情感、思維、判斷和意志性格等方面,以神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和成熟為物質(zhì)基礎(chǔ)。和體格生長(zhǎng)一樣,神經(jīng)心理發(fā)育的異?？赡苁悄承┫到y(tǒng)疾病的早期表現(xiàn),因此,了解兒童心理發(fā)育規(guī)律對(duì)疾病的早期診斷很有幫助。(一)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育在胎兒期,神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育領(lǐng)先于其他各系統(tǒng),新生兒腦重已達(dá)成人腦重25%左右,此時(shí)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目已與成人相同,但其樹突與軸突少而短。出生后腦重的增加主要由于神經(jīng)細(xì)胞體積增大和樹突的增多、加長(zhǎng),以及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育。神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育約在4歲左右完成,在此之前,尤其在嬰兒期,各種刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)緩慢,且易于泛化;不易形成興奮灶,易疲勞而進(jìn)入睡眠狀態(tài)。脊髓隨年齡而增長(zhǎng)。在胎兒期,脊髓下端在第2腰椎下緣,4歲時(shí)上移至第1腰椎,在進(jìn)行腰椎穿刺時(shí)應(yīng)注意。嬰兒肌腱反射較弱,腹壁反射和提睪反射也不易引出,到1歲時(shí)才穩(wěn)定。3-4個(gè)月前的嬰兒肌張力較高,Kernig征可為陽性,2歲以下兒童Ba而n如征陽性亦可為生理現(xiàn)象。(二)感知的發(fā)育1.視感知發(fā)育新生兒已有視覺感應(yīng)功能,瞳孔有對(duì)光反應(yīng),在安靜清醒狀態(tài)下可短暫注視物體,但只能看清15~20cm內(nèi)的事物。新生兒期后視感知發(fā)育迅速,1個(gè)月后可凝視光源,開始有頭眼協(xié)調(diào)3~4個(gè)月時(shí)喜看自己的手,頭眼協(xié)調(diào)較好;6~7個(gè)月時(shí)目光可隨上下移動(dòng)的物體垂直方向轉(zhuǎn)動(dòng);8~9個(gè)月時(shí)開始出現(xiàn)視深度感覺,能看到小物體;18個(gè)月時(shí)已能區(qū)別各種形狀;2歲時(shí)可區(qū)別垂直線與橫線;5歲時(shí)已可區(qū)別各種顏色;6歲時(shí)視深度已充分發(fā)育。2.聽感知發(fā)育出生時(shí)鼓室無空氣,聽力差;生后3~7日聽覺已相當(dāng)良好;3-4個(gè)月時(shí)頭可轉(zhuǎn)向聲源,聽到悅耳聲時(shí)會(huì)微笑;79個(gè)月時(shí)能確定聲源,區(qū)別語言的意義;13~16個(gè)月時(shí)可尋找不同響度的聲源;4歲時(shí)聽覺發(fā)育已經(jīng)完善。聽感知發(fā)育和兒童的語言發(fā)育直接相關(guān),聽力障礙如果不能在語言發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)或之前得到確診和干預(yù),則可因聾致啞。3.味覺和嗅覺發(fā)育(1)味覺:出生時(shí)味覺發(fā)育已很完善;4-5月甚至對(duì)食物輕微的味道改變已很敏感,為味覺發(fā)育關(guān)鍵期,此期應(yīng)適時(shí)引入各類食物。(2)嗅覺:出生時(shí)嗅覺中樞與神經(jīng)末梢已發(fā)育成熟;3-4月時(shí)能區(qū)別愉快與不愉快的氣味;7-8月開始對(duì)芳香氣味有反應(yīng)。4.皮膚感覺的發(fā)育皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺及深感覺等。觸覺是引起某些反射的基礎(chǔ)。新生兒眼、口周、手掌、足底等部位的觸覺已很靈敏,而前臂、大腿、軀干的觸覺則較遲鈍。新生兒已有痛覺,但較遲鈍;第2個(gè)月起才逐漸改善。出生時(shí)溫度覺就很靈敏(三)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育運(yùn)動(dòng)發(fā)育可分為大運(yùn)動(dòng)(包括平衡)和細(xì)運(yùn)動(dòng)兩大類。1.平衡與大運(yùn)動(dòng)(1)抬頭:新生兒俯臥時(shí)能抬頭1~2秒;3個(gè)月時(shí)抬頭較穩(wěn);4個(gè)月時(shí)抬頭很穩(wěn)。(2)坐:6個(gè)月時(shí)能雙手向前撐住獨(dú)坐;8個(gè)月時(shí)能坐穩(wěn)。(3)翻身:7個(gè)月是能有意識(shí)地從仰臥位翻身至俯臥位或