中醫(yī)證素辨證體系的構(gòu)建與應(yīng)用

中醫(yī)證素辨證體系的構(gòu)建與應(yīng)用

中醫(yī)診斷和治療疾病的主要優(yōu)勢和特點(diǎn)是辯證原則和理論。辨證論治是中醫(yī)理、法、方、藥在臨床上的具體運(yùn)用和實(shí)踐。提出證素辨證,并不是否定八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證以及經(jīng)絡(luò)辨證、病因辨證、病性辨證、病機(jī)辨證等傳統(tǒng)的辨證論治方法,是中醫(yī)辨證學(xué)理論在實(shí)踐中的創(chuàng)新和發(fā)展,是在傳統(tǒng)辨證方法學(xué)的基礎(chǔ)上研究總結(jié),探索出的一個(gè)對臨床診療疾病執(zhí)簡馭繁但更為系統(tǒng)、更為全面的一種辨證學(xué),為數(shù)字中醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。1共性辨證的應(yīng)用證素辨證是對中醫(yī)辨證論治普遍規(guī)律的認(rèn)識,它確立了中醫(yī)學(xué)臨床辨證論治“共性辨證”的基本原則和基本元素,相對于傳統(tǒng)的辨證方法,它使得在臨床辨證過程中,方法的應(yīng)用更為簡明,與此相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)更容易與中醫(yī)藥臨床研究對接。特別是對于個(gè)性化辨證過程的實(shí)施操作更容易把握。具體意義如下:1.1中醫(yī)辨證與傳統(tǒng)辨證、不同的特點(diǎn),難以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的社會(huì)認(rèn)知中醫(yī)辨證方法之多,是學(xué)習(xí)中醫(yī)入門的最大障礙,也是中醫(yī)臨床診療疾病難以形成統(tǒng)一規(guī)范體系標(biāo)準(zhǔn)的重要原因。因各種辨證方法是從不同認(rèn)識層面對“證”的本質(zhì)特性進(jìn)行分析和理解,這就難免會(huì)造成臨床疾病診斷上的信息缺失,信息處理系統(tǒng)自然很難規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,如《傷寒論》從六經(jīng)辨證,溫病從三焦辨證,氣血病從衛(wèi)氣營血辨證和氣血津液辨證等,與八綱辨證的表里寒熱虛實(shí)陰陽,與臟腑辨證的心肝脾肺腎等,存在病因、病位、病性、病機(jī)認(rèn)識上的差異,尤其是中醫(yī)認(rèn)識人體的生理病理的整體觀指導(dǎo)思想,更多的是把五臟六腑等作為功能性器官來解釋生命的現(xiàn)象和疾病的生成變化等,因此,常常會(huì)出現(xiàn)中醫(yī)理論教學(xué)與臨床實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象,也給中醫(yī)科研結(jié)果的唯一性帶來了很大困難。因此,掌握和精通某一種、或幾種傳統(tǒng)的辨證方法,不一定完全適應(yīng)和滿足臨床疾病的多樣性需求,并可能削弱中醫(yī)學(xué)的社會(huì)認(rèn)知感和認(rèn)同感,導(dǎo)致了中醫(yī)難學(xué)、難懂、難會(huì)的思想障礙和傳承障礙。當(dāng)然,中醫(yī)學(xué)的每一種辨證方法都具有其它辨證方法不可完全替代的優(yōu)勢和特點(diǎn),并且每一種辨證方法的針對性也很強(qiáng),但證素辨證所設(shè)計(jì)的以“病位”和“病性”為核心證素因子的全新辨證方法對中醫(yī)辨證論治的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化做出了積極的貢獻(xiàn)。1.2特征性與定性規(guī)范的要求中醫(yī)辨證論治是指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐的核心理論,中醫(yī)現(xiàn)代化研究的許多學(xué)者都把“證”本質(zhì)研究作為辨證論治的突破口,尤其是微觀辨證學(xué)、辨證客觀化研究思想的提出,中醫(yī)辨證論治更加注重“證本質(zhì)”的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)研究,企圖從生理、生化、免疫、細(xì)胞病理、超微結(jié)構(gòu)、基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝物組學(xué)等多層次尋找“證”的客觀指標(biāo),來揭示“證”的生物學(xué)本質(zhì),但是從現(xiàn)有的一些研究結(jié)果看來,指標(biāo)的特征性并不理想,“證”的復(fù)雜性不僅使研究者很難找到這些“證”的特異性指標(biāo),而且很難滿足各種辨證方法得出的不同“證”的共性辨證要求,即使有許多相關(guān)性很好的“證”的特異性指標(biāo),但在臨床上廣泛推廣應(yīng)用的重復(fù)可信性的診斷價(jià)值,由于沒有或不能制定出定量明確、定性規(guī)范的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),短期時(shí)間內(nèi)很難形成共識,因而,現(xiàn)階段的“證”本質(zhì)研究的某些結(jié)果,指導(dǎo)臨床以提高辨證論治的客觀化水平,發(fā)揮的作用不明顯,實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床應(yīng)用尚有很大的差距,許多“證”本質(zhì)研究的特異性指標(biāo)與不同辨證方法辨出的“證型”在臨床配方用藥、對證治療上還存在許多不能相互通融通用的理論障礙和實(shí)際難題,只有確定了統(tǒng)一規(guī)范的定量證素標(biāo)準(zhǔn)而得出的“證”,才具備滿足特異性指標(biāo)的適用范圍和適用規(guī)范。1.3辨證論治“老”目前,臨床醫(yī)療的普遍社會(huì)認(rèn)同感大多對西醫(yī)學(xué)“看病治病”的理論和方法容易理解容易接受一些,而對中醫(yī)學(xué)辨證論治理法方藥的特點(diǎn)特色認(rèn)識不深理解不夠,因此,臨床上即使是按中醫(yī)辨證論治治好的疾病,包括許多中醫(yī)臨床醫(yī)生也只能解釋為病看好了,而不是“證”辨準(zhǔn)了,結(jié)果中醫(yī)特色被埋沒,辨證論治被冷落。其實(shí)作為中醫(yī)臨床醫(yī)生都很清楚,按病分型難以反映疾病發(fā)生發(fā)展變化的復(fù)雜性,臨床的癥狀、體征等可因疾病個(gè)體不同、病因差異、過程變化等病情復(fù)雜多樣性,辨病論治不可能體現(xiàn)辨證論治的靈活性。如臨床常見的感冒,中醫(yī)需要辨證出風(fēng)寒、或是風(fēng)熱等,再考慮是用解表類藥物,還是發(fā)汗類藥物治療,而不是一味地只有單一種類的感冒病治療用藥。因此,中醫(yī)臨床辨證論治是在中醫(yī)整體觀念的思維原則指導(dǎo)下,對疾病的發(fā)生發(fā)展變化過程等綜合信息的分析處理得出的準(zhǔn)確的“證”的治療過程,臨床疾病的單一辨病治療,代替不了臨床辨證論治“證”的多樣性的結(jié)果。中醫(yī)臨床辨證論治是一病辨多證,自然也就一病用多方。證素辨證的數(shù)字化原理客觀上要求解決臨床上辨證的準(zhǔn)確性和規(guī)范性,確保臨床治療的療效結(jié)果。2藥養(yǎng)及藥養(yǎng):藥-學(xué)中藥的辨證與判斷證素辨證是以朱文鋒教授為核心的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì),在繼承以往辨證經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,約定病、證、證候、辨證等概念,分析總結(jié)辨證的規(guī)律與方法,明確辨證的原則,統(tǒng)一與詮釋辨證內(nèi)容,創(chuàng)立的新的辨證方法,并構(gòu)建了以“病位證素”和“病性證素”為主要證素的完整的辨證體系,為計(jì)算科學(xué)在中醫(yī)藥學(xué)中的深入應(yīng)用奠定了基礎(chǔ),更為增強(qiáng)臨床辨證論治的準(zhǔn)確性提供了可能。2.1中醫(yī)證素辨證證素,即辨證要素,通過對癥狀、體征等臨床證候的辨識而確定的病理本質(zhì),主要是對病變的位置與性質(zhì)等本質(zhì)作出判斷,是辨證的基本診斷單元,與證候、證名共同組成證素辨證體系。證素辨證體系是全面收集內(nèi)、外、婦、兒科等臨床常見證候,使之規(guī)范化、數(shù)量化,再確定通用證素,明確證候與證素的相關(guān)性,由病位證素和病性證素組成各種規(guī)范證名,從而建立一個(gè)中醫(yī)臨床辨證論治的“證素辨證體系”,證素辨證的過程是“根據(jù)證候,辨別證素,形成證名”。通常認(rèn)為,辨證過程中存在三個(gè)思維過程,即以證候?yàn)閾?jù)、識別證素、組成證名。這三個(gè)過程前后次序不可混亂,三個(gè)認(rèn)識層次,既是辨證的原理,也是辨證的規(guī)律。證素起著承前啟后的關(guān)聯(lián)作用。2.2病證素證名證名目前的研究,證素辨證體系內(nèi)容包括約700多個(gè)臨床常見證候規(guī)范、量化,50余項(xiàng)通用證素的規(guī)范特征證候,150個(gè)常見證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及判別方法,500個(gè)規(guī)范證的證素及判別方法。其中病位證素19項(xiàng):心、神(腦)、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、胸膈[上焦]、少腹[下焦]、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、肌膚[皮膚、肌肉]、筋骨[關(guān)節(jié)];病性證素31項(xiàng):(外)風(fēng)、寒、濕、(外)燥、火、暑、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精[髓]虧、津(液)傷、陽浮、陽亢、動(dòng)[內(nèi)]風(fēng)。證素辨證就是病位證素與病性證素構(gòu)成完整證名的過程,也就是通常所說辨證結(jié)果。譬如,夜間出汗、下午低燒、心跳動(dòng)不安等臨床癥狀轉(zhuǎn)成醫(yī)學(xué)術(shù)語證候,即盜汗、午后潮熱、心悸動(dòng),它們集中表現(xiàn)為心的病位證素和陰虛的病性證素,而病位及病性證素的組合即構(gòu)成心陰虛證,這便是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的證名,從而完成了一個(gè)證素辨證的過程。2.3制定證素辨證標(biāo)準(zhǔn)辨證是在四診信息的基礎(chǔ)上進(jìn)行提煉和綜合分析。由于疾病的復(fù)雜性和個(gè)體體質(zhì)差異,臨床實(shí)踐中單一證型并不多見,病人更多是多種證素兼夾、復(fù)合。臨床醫(yī)生有時(shí)過于突出主證或由于涉及病位病性太多不便逐一提出,往往根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn),舍去次要證素信息。從信息的角度來說,僅憑主觀經(jīng)驗(yàn)的取舍既不符合病情,也不利于證的規(guī)范。這對臨床辨證提出了挑戰(zhàn)。因而,建立科學(xué)的證素辨證標(biāo)準(zhǔn),是辨證統(tǒng)一體系應(yīng)用推廣的基礎(chǔ)。證素作為具體的診斷單元,具有極強(qiáng)的實(shí)踐意義。因?yàn)樽C素是相對有限的,臨床中只要能準(zhǔn)確判斷證素,便抓住了病變當(dāng)前的病理本質(zhì)。用有限的證素統(tǒng)相對無限的證候與證名,便可執(zhí)簡馭繁地把握復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的“證型”。通過由證候辨證素,由證素組合成證名,這種以證素為核心的辨證原理和方法,相對傳統(tǒng)辨證方法,學(xué)習(xí)更簡單,掌握更容易,應(yīng)用更方便?！白C素辨證數(shù)據(jù)庫”實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)信息采集、診斷、治療的全面數(shù)字化、智能化,“WF-Ⅲ中醫(yī)(輔助)診療系統(tǒng)”集中體現(xiàn)了中醫(yī)數(shù)字化信息的巨大潛能,也充分說明了中醫(yī)的語言,完全可以被計(jì)算機(jī)所識別,實(shí)現(xiàn)數(shù)字中醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展。3數(shù)字中醫(yī)藥研究的科學(xué)性與可信性證素辨證在繼承與創(chuàng)新的基礎(chǔ)上科學(xué)地發(fā)展了中醫(yī)辨證論治體系,更加準(zhǔn)確地揭示了中醫(yī)辨證的普遍規(guī)律,提高了辨證論治的臨床療效。而證素辨證的應(yīng)用推廣集中體現(xiàn)了數(shù)字中醫(yī)藥的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐成果。當(dāng)然,要全面實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥數(shù)字化表達(dá),不是一項(xiàng)簡單的工程,證素辨證也只是實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治數(shù)字化建設(shè)的第一步,但這足以說明數(shù)字中醫(yī)藥研究的科學(xué)性和可信性。中醫(yī)學(xué)作為生命科學(xué)的理論和實(shí)踐,主要是對人體生命活動(dòng)的變化規(guī)律的認(rèn)識和把握,關(guān)鍵取決于對人體生命體征和證候表現(xiàn)等大量信息的采集、存儲(chǔ)和使用,數(shù)字中醫(yī)藥研究工程正是用計(jì)算機(jī)技術(shù)采集與處理、解讀與表達(dá)、規(guī)范與使用這些數(shù)字化的中醫(yī)藥信息。數(shù)字中醫(yī)藥是多學(xué)科交叉的產(chǎn)物,是傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)研究人體復(fù)雜巨系統(tǒng)的方法、思路的數(shù)字化重現(xiàn),它的研究與建立必將對系統(tǒng)科學(xué)、信息科學(xué)的發(fā)展做出巨大貢獻(xiàn)。開展數(shù)字中醫(yī)藥的研究需要有一個(gè)能支持多學(xué)科人員長期深入合作的平臺,據(jù)此,我們提出了以創(chuàng)建“數(shù)字中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心”作為研究共建平臺,以中醫(yī)藥數(shù)字化技術(shù)、中醫(yī)診斷數(shù)字化應(yīng)用、中藥標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化、中醫(yī)肝病臨床數(shù)字化研究示范等為工作方向,以中醫(yī)藥規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為主要研究目標(biāo),加快促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化和市場化進(jìn)程,提高中醫(yī)藥社會(huì)認(rèn)同的普遍性和廣泛性。3.1中醫(yī)臨床數(shù)字化研究數(shù)字中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心由四個(gè)分中心構(gòu)成,具體是:(1)中醫(yī)藥數(shù)字化技術(shù)研究分中心。主要任務(wù)有:針對中醫(yī)臨床過程的各個(gè)環(huán)節(jié),對臨床信息采集、過程控制、療效評價(jià)等涉及的信息標(biāo)準(zhǔn)、方法技術(shù)等開展研究,以支持中醫(yī)藥臨床服務(wù)體系架構(gòu)的研究、信息管理方式與方法的研究、臨床數(shù)據(jù)的挖掘研究等。(2)中醫(yī)診斷數(shù)字化研究分中心。主要任務(wù)有:中醫(yī)診斷學(xué)本體知識的研究,包括學(xué)科相關(guān)概念、術(shù)語、術(shù)語之間的關(guān)系等的界定,以及基于信息科學(xué)視角下的現(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科體系的重構(gòu),并以此為基準(zhǔn),系統(tǒng)研究中醫(yī)診斷相關(guān)數(shù)字化軟硬件產(chǎn)品,如,中醫(yī)癥狀體征的數(shù)字化實(shí)時(shí)監(jiān)控研究,臨床信息智能采集設(shè)備研究等。(3)中藥標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化研究分中心。主要任務(wù)有:在已有工作基礎(chǔ)下,進(jìn)一步開展中藥標(biāo)準(zhǔn)化研究,如中藥資源與種植標(biāo)準(zhǔn)化研究,主要是研究中藥資源參數(shù)及種植培育標(biāo)準(zhǔn);中藥鑒定標(biāo)準(zhǔn)化研究,重點(diǎn)建設(shè)任務(wù)是對《中國藥典》以及湖南省中藥材和中藥炮制規(guī)范等地方標(biāo)準(zhǔn)收載的品種,進(jìn)行中藥指紋圖譜數(shù)據(jù)庫和中藥DNA條形碼數(shù)據(jù)庫的建立;中藥炮制標(biāo)準(zhǔn)化研究,主要是研究優(yōu)化中藥材的炮制參數(shù)流程;中藥藥劑標(biāo)準(zhǔn)化研究,尤其是研究優(yōu)化中藥藥劑制備的工藝參數(shù)。以標(biāo)準(zhǔn)化工作為基礎(chǔ),開展中藥相關(guān)信息資源數(shù)據(jù)庫建設(shè),特別是湖南地方中藥資源相關(guān)信息庫。(4)以肝病為示范的中醫(yī)臨床數(shù)字化研究分中心。主要職能是:在臨床科研一體化思想的指導(dǎo)下,應(yīng)用先進(jìn)的中醫(yī)藥數(shù)字化技術(shù),按照中醫(yī)疾病診療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范,開展慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化/肝癌、肝衰竭等肝病臨床研究,主要包括:中醫(yī)肝病臨床診斷信息數(shù)據(jù)元研究、各個(gè)不同類型肝病的關(guān)系研究,以及肝病的病證關(guān)系、癥證關(guān)系、藥證關(guān)系等方面的研究,并基于肝病的中醫(yī)證治機(jī)理、辨證論治規(guī)范、診療方案、臨床療效、中藥新藥等諸多方面的信息資源,建立中醫(yī)肝病文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、臨床病案數(shù)據(jù)庫,為肝病的中醫(yī)辨證規(guī)律、經(jīng)驗(yàn)傳承、臨床決策支持、療效評價(jià)等方面的研究奠定基礎(chǔ),最終提高臨床療效。作為中醫(yī)臨床數(shù)字化研究的示范,肝病數(shù)字化研究中心以充分利用中醫(yī)藥信息,更好地服務(wù)于臨床、科研、生產(chǎn)、管理為研究目標(biāo)。將為全面開展中醫(yī)醫(yī)院臨床信息的采集與管理、分析與利用以及中醫(yī)臨床相關(guān)數(shù)字化產(chǎn)品的集成等研究奠定基礎(chǔ),并促進(jìn)中醫(yī)電子病歷、中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)挖掘的深入研究。3.2中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的數(shù)字化以及其與臨床信息的溝通協(xié)調(diào)研究一是數(shù)字中醫(yī)藥的基礎(chǔ)理論研究。主要包括數(shù)字中醫(yī)藥所涉及學(xué)科的交叉體系、學(xué)科之間的相互關(guān)系、主要支撐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、特色化的模型研究等,如,中醫(yī)知識的形式化表達(dá),數(shù)據(jù)模型、信息模型、系統(tǒng)模型的構(gòu)建,為建立基于數(shù)字技術(shù)的中醫(yī)藥臨床診療、質(zhì)量控制、經(jīng)驗(yàn)傳承、科學(xué)研究奠定基礎(chǔ)。二是數(shù)字中醫(yī)藥所涉及的中醫(yī)特色化計(jì)算技術(shù)研究。主要包括建立從定性描述到定量分析相應(yīng)數(shù)理模型和算法。因?yàn)橥⒙?、問、切“四診”收集的各種信息都需要轉(zhuǎn)化成數(shù)字信號,才可為計(jì)算機(jī)所識別,才能真正構(gòu)建通用的中醫(yī)數(shù)字信息系統(tǒng)。因此,唯有符合中醫(yī)藥理論與臨床知識表達(dá)要求的數(shù)字化方法、數(shù)據(jù)分析法,才能使之建立的應(yīng)用獲得可信的結(jié)果,如,在中醫(yī)辨證研究中,對證候的研究有基于聚類分析的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模式、隱變量分析法中的結(jié)構(gòu)方程模型,算法有主成分分析和因子分析、多元統(tǒng)計(jì)中的Fisher判別、Bayes判別分析法、多元線性回歸等,由于整體辨證是非線性復(fù)雜系統(tǒng),以上模型的直接應(yīng)用并不能全面體現(xiàn)中醫(yī)辨證原理。因此研究適合中醫(yī)藥知識表達(dá)與數(shù)據(jù)分析的模型、計(jì)算方法、相關(guān)技巧是數(shù)字中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心不可或缺的研究任務(wù)。三是數(shù)字中醫(yī)藥技術(shù)相關(guān)儀器的應(yīng)用、優(yōu)化與系統(tǒng)集成研究。目前,針對中醫(yī)藥臨床信息的采集、服務(wù)過程控制、臨床決策支持的研究及相關(guān)產(chǎn)品不少,但在臨床上被廣泛應(yīng)用的還不多,究其原因,筆者認(rèn)為主要存在三個(gè)方面的問題,第一,產(chǎn)品對中醫(yī)整體觀把握不夠,這主要體現(xiàn)在臨床信息采集儀器的研發(fā)上,普遍的問題是對中醫(yī)認(rèn)識深度不夠,盡管技術(shù)先進(jìn),但在實(shí)際推廣中不能被臨床醫(yī)生所認(rèn)可;第二,盡管新一代信息采集、傳感技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)拓展了傳統(tǒng)中醫(yī)診療的模式,更豐富了中醫(yī)四診的內(nèi)容,但這些技術(shù)的應(yīng)用與傳統(tǒng)辨證之間的關(guān)系并無對應(yīng)的研究;第三