copd急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者的集束化護(hù)理

copd急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者的集束化護(hù)理

一體化干預(yù)是近年來(lái)icu專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的新名稱(chēng)。將中文翻譯為集合治療或集群治療。是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患的方法。目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。集束化護(hù)理汲取了集束化干預(yù)策略的理念,是指一組護(hù)理干預(yù)措施,每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者療效,它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者療效。COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病,常因感染而急性發(fā)作,使氣流阻塞加重,呼吸肌疲勞,導(dǎo)致通氣功能惡化,發(fā)生呼吸衰竭,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是治療COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭的重要治療方法,如何做好無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理,為患者實(shí)行及時(shí)有效的呼吸支持,切實(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,是護(hù)理工作面臨的主要問(wèn)題。自2011年開(kāi)始,我科對(duì)COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者行無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)采用集束化護(hù)理,取得很好的效果,現(xiàn)介紹如下。1男、女平均年齡2011年1月~2012年6月我院共收治COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭行無(wú)創(chuàng)通氣治療患者13例,男8例,女5例。平均年齡70.16歲。住院期間給予常規(guī)止咳、化痰、解痙、平喘、抗感染、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療,采取集束化護(hù)理措施做好無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理,患者均4~5d內(nèi)糾正呼吸衰竭,未發(fā)生無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥,平均住院15d,好轉(zhuǎn)出院。2組合培訓(xùn)方案2.1制定無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理的預(yù)防指南無(wú)創(chuàng)通氣質(zhì)量控制小組由護(hù)士長(zhǎng)和總責(zé)任護(hù)士組成,共同制定無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理常規(guī)、呼吸機(jī)的使用指引、保養(yǎng)維護(hù)手冊(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防指南、交叉感染的預(yù)防措施等,全面負(fù)責(zé)病房護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn),患者的安全管理。2.2呼吸的預(yù)防方法2.2.1治療前準(zhǔn)備2.2.1.1心理護(hù)理上機(jī)前向患者詳細(xì)解釋無(wú)創(chuàng)通氣的工作原理,使其對(duì)疾病治療的必要性、安全性、可能產(chǎn)生的不適、需要患者配合的注意事項(xiàng)有全面了解。護(hù)士初始陪伴在患者身邊,消除患者的焦慮心理,配合治療。為患者準(zhǔn)備紙筆和簡(jiǎn)單的溝通卡片,如喝水、排便等日常生活需求圖片,以便患者佩戴面罩后不能講話時(shí)使用。2.2.1.2呼吸機(jī)準(zhǔn)備試機(jī)并檢查電源、呼吸機(jī)性能及各管道連接是否密封完好,根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩,濕化器內(nèi)加無(wú)菌蒸餾水,加溫至32~36℃,床旁備好搶救藥品和器械,如吸引器、氣管插管包等。2.2.1.3患者準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度,血?dú)夥治鰴z查結(jié)果,清除呼吸道分泌物,囑患者排空大小便,集中完成基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理,以減少取下面罩的次數(shù)。指導(dǎo)患者取半臥位、坐位、平臥位,但要使頭、頸、肩在同一平面上,頭略向后仰,保持氣道通暢。2.2.2調(diào)節(jié)參數(shù),正確使用呼吸機(jī)根據(jù)患者病情、缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、年齡、心肺功能調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。首選S/T模式,呼吸頻率12~16次/min,氧流量2~6L/min,吸氣壓力8~16cmH2O,呼氣壓力4~6cmH2O,一般從低水平逐漸上調(diào),使患者慢慢適應(yīng)。給患者戴好面罩后再連接管道,避免在呼吸機(jī)送氣時(shí)給患者佩戴面罩,注意管道上出氣口要轉(zhuǎn)動(dòng)朝上,不能面向患者,防止高流速的氣體直接吹向患者,保證患者舒適。采用3根或4根頭帶法固定面罩,固定松緊適宜,以不漏氣為準(zhǔn),面罩上小活塞要打開(kāi),減少死腔通氣。經(jīng)常檢查面罩是否漏氣。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定,盡量用鼻吸氣,避免張口呼吸,每天盡量使用10h以上。2.2.3觀察通氣效果嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、皮膚黏膜的溫度、濕度、色澤的變化、口唇發(fā)紺是否好轉(zhuǎn),呼吸的節(jié)律、幅度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)情況、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)。聽(tīng)診兩肺呼吸音,觀察有無(wú)皮下氣腫,防止壓力過(guò)大發(fā)生氣胸、縱隔氣腫。氧流量不可太大,使患者的血氧飽和度維持在88%~92%即可。上機(jī)后0.5~1h后做血?dú)夥治鰴z查,觀察通氣效果,指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)。2.2.4保持呼吸道通暢每2h翻身拍背1次,鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。使用體外震動(dòng)排痰機(jī),促進(jìn)痰液松解。痰液黏稠時(shí)采取霧化吸入、多飲水,促進(jìn)痰液稀釋。濕化器內(nèi)每天加200~400ml無(wú)菌蒸餾水,每天更換?？人詿o(wú)力者給予吸痰。2.2.5并發(fā)癥的預(yù)防無(wú)創(chuàng)通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥有面部壓傷、腹脹、刺激性角膜炎、口咽干燥等。在患者鼻梁部、面部受壓部位襯墊3M泡沫敷料。利用飲水、咳痰、洗漱等取下面罩的時(shí)機(jī),用溫水洗臉,促進(jìn)面部血液循環(huán)。囑患者盡量閉眼,減少面罩漏氣,滴氯霉素眼藥水。避免張口呼吸,減少吞咽動(dòng)作,在床上多活動(dòng),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。必要時(shí)給予肛管排氣或胃腸減壓。2.2.6脫機(jī)護(hù)理(1)脫機(jī)指征?；颊咦灾骱粑椒€(wěn),神志清楚,發(fā)紺消退,SPO2>90%,動(dòng)脈氧分壓>60mmHg,二氧化碳分壓<50mmHg,將呼吸機(jī)氧濃度逐漸下調(diào)過(guò)渡至脫機(jī),呼吸機(jī)置于床邊備用。(2)脫機(jī)后給患者采取鼻塞吸氧3L/min,20~48h后患者生命體征平穩(wěn),自主呼吸良好,SPO2>90%,面色無(wú)發(fā)紺,并能自行咳痰,方可撤去呼吸機(jī),終末處理后備用。填寫(xiě)呼吸機(jī)使用登記本。2.3加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制質(zhì)量控制小組成員對(duì)每例使用無(wú)創(chuàng)通氣的患者每天督查考核,內(nèi)容包括患者的生命體征、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)、面罩的使用,機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、交叉感染的控制、有無(wú)并發(fā)癥、全身皮膚黏膜是否完好、心理護(hù)理、飲食、體位、活動(dòng)指導(dǎo)等,對(duì)床位護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)指導(dǎo),并把考核結(jié)果和護(hù)士績(jī)效掛鉤,鼓勵(lì)護(hù)士根據(jù)患者具體病情采取個(gè)性化護(hù)理措施,促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3加強(qiáng)機(jī)械主義治療,提高呼吸無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理能力,是治療copd最集束化干預(yù)策略是一種有效的管理方法,更是一種質(zhì)量管理的理念,它將分散的管理措施歸納起來(lái),使其系統(tǒng)化,并結(jié)合了單位自身的特點(diǎn),具有獨(dú)特性。同時(shí)促進(jìn)了相關(guān)部門(mén)的合作,增強(qiáng)了管理的實(shí)效,是醫(yī)療質(zhì)量管理中的過(guò)程管理模式?！凹o(hù)理”首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引入ICU,目前已廣泛地應(yīng)用于危重癥護(hù)理中,它能將政策及指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實(shí)踐,以確保最佳實(shí)證的實(shí)施。COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限,呈進(jìn)行性發(fā)展,伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加,急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。這一慢性炎癥反應(yīng)誘發(fā)肺實(shí)質(zhì)的破壞(產(chǎn)生肺氣腫),損傷正常的修復(fù)和防御機(jī)制(造成小氣道纖維化)。這些病理學(xué)改變導(dǎo)致氣體陷閉和進(jìn)行性氣流受限,誘發(fā)呼吸困難和COPD的其他癥狀。COPD常因感染而急性發(fā)作,使氣流阻塞加重,呼吸肌疲勞,導(dǎo)致通氣功能惡化,發(fā)生呼吸衰竭,及時(shí)有效的呼吸支持對(duì)搶救患者的生命至關(guān)重要。無(wú)創(chuàng)通氣是是目前COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者常用的非藥物治療方法,雙水平氣道正壓通氣吸氣時(shí)的壓力輔助可以克服呼吸道阻力,減少呼吸做功,降低組織氧耗,改善通氣。呼氣時(shí)正壓可以克服內(nèi)源性PEEP,防止小氣道陷閉,促進(jìn)氧氣彌散,排出二