老年糖尿病診療措施專家共識解讀

東莞市中醫(yī)院內(nèi)分泌科老年糖尿病診療措施專家共識解讀(2013年版)1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問題我國與營養(yǎng)代謝相關(guān)的慢性疾病發(fā)展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我國標(biāo)準(zhǔn)≥60歲）患者是糖尿病的主流人群老年人群糖尿病有著與青年人群不同的臨床特點，決定了其治療目標(biāo)及方式的特殊性1994年2002年2007-2008年WHO1985標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.28%≥60歲人群患病率7.11%普查21萬人，26-64歲WHO1985標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.60%≥60歲人群患病率6.80%普查10萬人，≥18歲WHO1985標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.70%≥60歲人群患病率20.40%普查4.6萬人，≥20歲近20年我國糖尿病患病調(diào)查結(jié)果2010年WHO1985標(biāo)準(zhǔn)+HbA1c總?cè)巳夯疾÷?1.60%≥60歲人群患病率22.86%普查9.9萬人，≥18歲糖尿病總患病率增加的同時，老年人群患病率也明顯增加。1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問題國內(nèi)研究：60歲以后糖尿病發(fā)病率仍有隨齡增加而增加的趨勢，70歲以后趨于平緩，但總患病率仍在增加老年糖尿病包括老年新發(fā)糖尿病患者，以及原有糖尿病人群進入到老年期兩種情況老年糖尿病流行病學(xué)特點國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2013年公布的數(shù)據(jù)，全球有510萬人死于糖尿病相關(guān)疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%。糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4～6.8人年，均為女性高于男性，60歲以上人群明顯增加。老年糖尿病死亡率明顯增高老年糖尿病死亡原因心腦血管疾病惡性腫瘤肺部感染腎衰竭高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風(fēng)險3倍。1）老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面有差異?；疾≡酵硖崾疽葝uβ細胞代償能力越好2)常合并高血壓、高血脂等其他代謝紊亂3）自我管理能力下降老年糖尿病臨床特點1)

知曉率、診斷率、治療率均不高

老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者；容易漏診。2）血糖總體控制水平不理想

在中老年（年齡>45歲）人群的2項全國多省市糖尿病患者調(diào)査中，以HbAlc<6.5%為標(biāo)準(zhǔn)，達標(biāo)率分別為20.3%（2009年）和16.8%(2010年）老年糖尿病存在的問題1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化

4.降糖治療的措施5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問題1.了解血糖控制水平影響血糖控制的因素血糖監(jiān)測既往用藥情況2.了解自身糖調(diào)節(jié)能力胰島素釋放試驗合理選用降糖藥的基礎(chǔ)，規(guī)避濫用藥（一）綜合評估的策略

3.評估其他代謝指標(biāo)高血壓血脂異常高尿酸肥胖4.評估并發(fā)癥與合并病眼底檢査尿液白蛋白/肌酐比值測定頸動脈B超檢査腫瘤相關(guān)篩查綜合治療、全面控制心血管風(fēng)險、保護臟器功能的基礎(chǔ)（一）綜合評估的策略

患者的個人能力認(rèn)知功能體能損害跌倒、骨折風(fēng)險精神、視力和聽力損害程度患者的自我約束力糖尿病知識獲取程度自我健康需求患者治病的財力實際醫(yī)療需求醫(yī)療經(jīng)費是否充足（個人、家庭和社會支持的總和）5.評估患者的自我管理水平（一）綜合評估的策略

（二）“四早”原則1.早預(yù)防2.早診斷3.早治療4.早達標(biāo)（三）個性化控制目標(biāo)的制定制定個性化控制目標(biāo)的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和最小風(fēng)險，落實過程中需兼顧來自醫(yī)生角度的判斷與患者自身承受能力的協(xié)調(diào)。主要包括2個方面：1.血糖相關(guān)指標(biāo)2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)（參見后節(jié)）（三）個性化控制目標(biāo)的制定制定個性化HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)時需綜合評估：1）預(yù)期壽命2）降糖藥治療風(fēng)險（β細胞功能、低血糖發(fā)生、體重增加）3）治療獲益程度（已有合并癥、臟器功能異常程度）4）患者承受治療能力（自我管理水平、醫(yī)療條件）等HbA1c<7.5%HbA1c<8.0%HbA1c<8.5%預(yù)期生存期>10年較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病有一定低血糖風(fēng)險以胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者預(yù)期生存期>5年中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病有低血糖風(fēng)險以胰島素促泌劑類降糖藥物或多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者老年糖尿病患者HbA1c個體化控制標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)期壽命<5年完全喪失自我管理能力避免嚴(yán)重高血糖（>16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生消除糖尿(血糖水平<11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個重要目標(biāo)，有利于改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營養(yǎng)負平衡（尿糖排出）。老年糖尿病患者降糖治療強調(diào)安全性，有高危心腦血管風(fēng)險者應(yīng)避免低血糖老年糖尿病患者存在多項心血管危險因素者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，綜合防治心血管多危險因素可能獲益

1.背景2.臨床特點和存在的問題3.治療策略的優(yōu)化4.降糖治療的措施

5.合并多種代謝異常的綜合治療6.合并癥的防治及需要兼顧的問題（一）重視基礎(chǔ)治療糖尿病教育和管理糖尿病飲食和運動

合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)運動前需行運動安全評估1.降糖藥的選用原則開始治療性生活方式干預(yù)，消除引起胰島素抵抗的原因，可預(yù)防糖尿病保護胰島β細胞、減輕胰島素抵抗，必要時輔用非胰島素促泌劑和腸促胰素類藥物，延緩糖尿病發(fā)生聯(lián)合胰島素促分泌劑、必要時聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，多重機制降血糖滿足機體對胰島素的需求，以胰島素治療為主（可采用多種治療模式），輔用口服降糖藥正常血糖-胰島素高分泌代償階段胰島素抵抗及胰島素相對分泌不足胰島素分泌不足胰島素缺乏（二）合理應(yīng)用降糖藥注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1

圖1老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑2.降糖藥物應(yīng)用注意二甲雙胍：可作首選或一線用藥腎小球濾過率（eGFR）45～60ml/min減量禁用于eGFR<45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的患者影像學(xué)檢查使用碘化造影劑時暫時停用（二）合理應(yīng)用降糖藥

a-糖苷酶抑制劑：

可作糖尿病前期用藥單獨服用通常不會發(fā)生低血糖如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖制劑，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差95%以上在腸道水解后排出，不增加肝腎代謝負擔(dān)格列酮類：

增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風(fēng)險除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用

二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑：降低餐后血糖，低血糖風(fēng)險很小耐受性和安全性比較好，不增加體重，對于老年患者有較多獲益。

GLP-1受體激動劑：降低餐后血糖為主，低血糖風(fēng)險較低可致惡心等胃腸道不良反應(yīng)，體重減輕，不適合比較瘦弱的老年患者腎功能不全時藥物需要減量有胰腺炎病史者須慎用目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗磺脲類：

臨床應(yīng)用經(jīng)驗多、價格相對便宜低血糖風(fēng)險相對較大，格列本脲的低血糖風(fēng)險最大，不宜用于老年患者肝腎功能正?？蓳衩咳?次的磺脲類藥物，體內(nèi)藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少，或根據(jù)血糖譜的特點選擇中短效的磺脲類藥物輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮格列奈類：以降低餐后血糖為主，需餐前服用起效快、半衰期較短在相同降糖效力的前提下，低血糖風(fēng)險較磺脲類藥物低瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小胰島素制劑

胰島素制劑品種較多，可根據(jù)老年患者具體血糖變化情況選用使用胰島素進行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險，加強血糖監(jiān)測3.藥物應(yīng)用后的療效評估和劑量調(diào)整：是否