慢性氣道阻塞性疾病

慢性氣道阻塞性疾病常見慢性氣道阻塞性疾病重疊癥ASOHS哮喘COPDCompanyLogoOSASH合并COPD(重疊綜合征)

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)，氣流限制通常是進(jìn)行性的，并伴有肺組織對有毒顆粒或氣體異常炎癥反應(yīng)。主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫的一組疾病。

CompanyLogoCOPD---概述慢性支氣管炎氣管、支氣管長期受刺激及炎癥反應(yīng)，引起內(nèi)膜腫脹或痰液聚積，阻塞氣道

肺氣腫

終末支氣管遠(yuǎn)端的氣腔彈性減退，過渡膨脹、充氣和肺容積增大，同時(shí)伴有氣道的破壞CompanyLogo慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘關(guān)系圖CompanyLogo關(guān)系圖---解讀1、不伴有氣流阻塞的慢性支氣管炎、肺氣腫或支氣管炎合并肺氣腫不屬于COPD。2、一部分支氣管哮喘患者的氣流阻塞不能完全緩解，因?yàn)榕c一部分具有可逆性氣流阻塞及氣道高反應(yīng)的COPD無法區(qū)分，這部分病人可診斷為COPD3、除了COPD及哮喘外，還有已知病因或有特異性病理表現(xiàn)的氣道阻塞性疾病，如：囊狀纖維化、支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎或閉塞性支氣管炎均不屬于COPD。CompanyLogoCOPD---病因（一）個(gè)體因素

遺傳因素：α1—抗胰蛋白酶缺乏

氣道高反應(yīng)性（二）環(huán)境因素

吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)大氣污染感染其他：氣候

CompanyLogoCOPD---發(fā)病機(jī)制CompanyLogoCOPD---氣流受限的原因（1）可逆支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞、黏液、血漿滲出物集聚

中央和外周氣道的平滑肌收縮

活動(dòng)時(shí)造成的動(dòng)態(tài)性過度充氣

CompanyLogoCOPD---氣流受限的原因（2）不可逆氣道的狹窄和纖維化由于肺泡的破壞導(dǎo)致彈性回縮喪失維持小氣道支撐的肺泡支持結(jié)構(gòu)破壞CompanyLogoCOPD---病理表現(xiàn)為慢性氣道炎癥支氣管粘膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤支氣管粘液腺體增生支氣管粘膜毛細(xì)血管充血CompanyLogoCOPD---病理

電鏡下正常氣道慢性支氣管炎氣粘膜表面的纖毛道粘膜的纖毛改變CompanyLogoCOPD---病理COPD合并肺氣腫：

小葉中央型肺氣腫：多見，特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的吸細(xì)支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。

全小葉型肺氣腫：特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。

混合型肺氣腫：兩型同時(shí)存在一個(gè)肺內(nèi)。CompanyLogoCOPD---臨床表現(xiàn)1COPD：一般有長期吸煙史，起病于中老年，以冬春季多見，常有反復(fù)呼吸道感染史及急性加重史。2COPD：長期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽、咳痰史，一般為活動(dòng)后氣促，感染加重。3COPD:呼吸音及語音均減弱，呼氣延長，可聞及干濕羅音，心音低遠(yuǎn)；桶狀胸。CompanyLogoCOPD---臨床表現(xiàn)COPD分型：1．氣腫型(A型)又稱紅喘型。其主要病理改變?yōu)槿∪~型或伴小葉中央型肺氣腫。呈喘息外貌，紅喘型晚期可發(fā)生呼吸衰竭或伴右心衰竭。2．支氣管炎型(B型)又稱紫腫型。其主要病理變化為嚴(yán)重慢支伴小葉中央型肺氣腫，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染導(dǎo)致呼衰和右心衰。3．混合型以上兩型若同時(shí)存在，稱為混合型。

CompanyLogoCOPD---輔助檢查肺功能

1、肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。

2、用支氣管舒張劑后：FEV1＜80%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

3、功能殘氣量（FRC），（殘氣量）RV，肺總量（TLC），RV／TLC（>40％）均增高，VC減低。

CompanyLogoCOPD---輔助檢查肺功能：正常人和COPDCompanyLogoCOPD---輔助檢查影像學(xué)

①胸片：早期無變化，以后肺紋理增粗、紊亂和肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，后肋變平，肺野透亮度增高，橫膈低平，心影狹長，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少或見肺大皰。②胸部CT：不作為常規(guī)檢查

HRCT作為對有疑問病例的鑒別；辨別肺氣腫類型及確定肺大皰大小和數(shù)量。CompanyLogoCOPD---輔助檢查血?dú)夥治?/p>

①FEV1＜40

％預(yù)計(jì)值及有呼衰、右心衰表現(xiàn)者均應(yīng)做血?dú)鈾z查。

②血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為低氧血癥，隨疾病的進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。

CompanyLogoCOPD---診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1＜80%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVG＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。CompanyLogoCOPD---鑒別診斷

支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張癥充血性心力衰竭肺結(jié)核閉塞性細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管CompanyLogoCOPD---嚴(yán)重程度分級級別分級標(biāo)準(zhǔn)0級（高危）具有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級（中度）FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值

(ⅡA級：50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值

ⅡB級：30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值)有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀Ⅲ級（重度）FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象CompanyLogoCOPD---治療

CompanyLogo慢性氣道阻塞性疾病支氣管哮喘

(bronchialasthma)

CompanyLogo哮喘---定義是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起氣道縮窄。廣泛多變的可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性的哮喘、呼氣性呼吸困難等。可自行緩解或經(jīng)治療緩解。CompanyLogo哮喘—發(fā)病機(jī)制

環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘炎細(xì)胞、細(xì)胞因子、介質(zhì)CompanyLogo哮喘—發(fā)病機(jī)制

變應(yīng)原IgE、肥大細(xì)胞組胺、ECF速發(fā)哮喘反應(yīng)（IAR）支氣管平滑肌收縮AAI通氣障礙遲發(fā)哮喘反應(yīng)（LAR）PAFECFLTSPGS炎性細(xì)胞（巨噬、嗜酸、中性粒細(xì)胞）微血管滲漏AHR上皮受損、脫落神經(jīng)末稍暴露滲出物阻塞粘膜充血水腫神經(jīng)肽、P物質(zhì)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖CompanyLogo哮喘---臨床表現(xiàn)

哮喘病人正常人CompanyLogo哮喘---病理早期：較少器質(zhì)性改變?nèi)庋郏悍闻蛎浖胺螝饽[，支氣管內(nèi)大量粘液栓鏡檢：上皮下的炎癥細(xì)胞浸潤粘膜下水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮脫落、基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等長期發(fā)作致氣道重構(gòu)

CompanyLogo哮喘---臨床表現(xiàn)1一般有過敏疾病史，起病于青少年，以春夏、夏秋交季多見。2反復(fù)發(fā)作性喘息，與變應(yīng)原有關(guān)，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解，不發(fā)作時(shí)同正常人（癥狀有可逆性）。3發(fā)作時(shí)兩肺彌漫的哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長。CompanyLogo哮喘---臨床表現(xiàn)咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘

CompanyLogo哮喘---輔助檢查

痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞尖棱結(jié)晶（charcort-leyden結(jié)晶體）粘液栓（Curschmann螺旋體）哮喘透明珠（laennec珠）痰凃片革蘭染色痰培養(yǎng)及藥敏CompanyLogo

哮喘---輔助檢查

支氣管激發(fā)試驗(yàn)(bronchialprovocationtest,BPT)適用于FEV1%預(yù)計(jì)值大于70%以上者。FEV1下降＞20%診斷激發(fā)試驗(yàn)陽性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(bronchialdilationtest,BDT)適用于FEV1%預(yù)計(jì)值小于70%以下者

FEV1%增加＞15%及絕對值增加>200ml診斷舒張?jiān)囼?yàn)陽性PEF及其變異率測定：

哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降，晝夜PEF變異率≥20%肺功能：CompanyLogo哮喘---輔助檢查血?dú)夥治鲈缙?、輕度晚期、重度

PaO2↓PaO2↓PaCO2↓

呼堿→

PaCO2↑呼酸或呼堿＋代酸

PH↑PH↓胸部X線檢查發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無異常

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哮喘---診斷標(biāo)準(zhǔn)

1反復(fù)發(fā)作哮喘史2雙肺有彌漫性、呼氣性哮鳴音，呼氣延長3自行緩解或經(jīng)治療能緩解4支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性

或PEF晝夜變異率≥20%5除外其他疾病

1～4條或4、5條者可診斷CompanyLogo

哮喘---鑒別診斷

COPD心原性哮喘氣管狹窄（異物、腫瘤）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病嗜酸粒細(xì)胞增多癥CompanyLogo哮喘與COPD的鑒別—機(jī)制CompanyLogo哮喘與COPD鑒別—臨床表現(xiàn)1哮喘：一般有過敏疾病史，起病于青少年，以春夏、夏秋交季多見。COPD：一般有長期吸煙史，起病于中老年，以冬春季多見。2哮喘：反復(fù)發(fā)作性喘息，與變應(yīng)原有關(guān)，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解，不發(fā)作時(shí)同正常人（癥狀有可逆性）。COPD：長期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽、咳痰史。一般為活動(dòng)后氣促，感染加重。3哮喘：發(fā)作時(shí)兩肺彌漫的哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長。COPD:呼吸音及語音均減弱，呼氣延長，可聞及干濕羅音，心音低遠(yuǎn)；桶狀胸。CompanyLogo

哮喘與COPD的鑒別--肺功能

一、哮喘與COPD都是氣道阻塞性疾病，都表現(xiàn)通氣功能障礙，都有一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）及FEV1/用力肺活量（FVC）的下降。且二者的疾病嚴(yán)重程度分級都依賴于肺功能檢查。二、哮喘區(qū)別COPD在于氣道阻塞的可逆性，因此哮喘在肺功能測試上也具有可逆性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。CompanyLogo

哮喘與COPD鑒別--影像學(xué)比較

哮喘：發(fā)作期兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。常并存肺不張、氣胸或縱膈氣腫等并發(fā)癥。緩解期無異常。COPD:肺過度充氣，肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，右心增大，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。CompanyLogo

哮喘的嚴(yán)重程度分級 癥狀 夜間癥狀PEF

四級 連續(xù)有癥狀頻繁≤預(yù)計(jì)值的60%嚴(yán)重持續(xù)體力活動(dòng)受限 變異率>30%三級 每日有癥狀>1次/周>預(yù)計(jì)值的60%中度持續(xù)發(fā)作時(shí)影響<預(yù)計(jì)值的80%

變異率>30%

二級 ≥1次/周 >2次/月≥預(yù)計(jì)值的80%輕度持續(xù)但<1次/日 變異率20-30%

一級 ≤1次/周 ≤2次/月≥預(yù)計(jì)值的80%

間歇發(fā)作發(fā)作間歇無癥狀PEF正常,變異率<20%CompanyLogo哮喘----治療緩解癥狀:短效吸入β2-激動(dòng)劑,PRN控制用藥:每日應(yīng)用ICS控制用藥:每日應(yīng)用ICS每日應(yīng)用LABA控制用藥:每日應(yīng)用ICS每日應(yīng)用LABA加(如果需要)當(dāng)哮喘得到控制一級:輕度間歇二級:輕度持續(xù)三級:中度持續(xù)四級:重度持續(xù)降級治療結(jié)果:哮喘控制結(jié)果:獲得最佳療效控制用藥:不需要-緩釋茶堿-抗白三烯藥-LABA-口服激素緩解癥狀用藥:短效β2-激動(dòng)劑prn,≤3-4次／日.一旦哮喘達(dá)到控制并保持至少3月，逐步嘗試降級治療CompanyLogo

哮喘---治療（控制哮喘藥物）1.吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物。2.白三烯調(diào)節(jié)劑：單用不如ICS。該藥作為附加治療療效不如吸入性LABA。3.LABA：包括福莫特羅和沙美特羅。與ICS聯(lián)用能發(fā)揮最大療效。是哮喘急性發(fā)作時(shí)的首選藥物4.緩釋茶堿茶堿：不能作為控制哮喘一線用藥。5.其他藥物如色甘酸鈉、口服LABA、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素、口服抗過敏藥和抗原特異性免疫治療等

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哮喘---治療大多數(shù)哮喘患者需要長期每天使用控制藥物,利用其抗炎作用達(dá)到并維持哮喘臨床控制。ICS是目前公認(rèn)治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物。當(dāng)單用ICS未能控制哮喘時(shí),LABA與ICS聯(lián)合治療(如舒利迭或信必可)是首選方案,其療效優(yōu)于ICS和白三烯調(diào)節(jié)劑或茶堿聯(lián)合治療。與單用ICS相比,ICS聯(lián)合LABA(舒利迭)治療可使更多哮喘患者在ICS更低劑量下更快達(dá)到哮喘臨床控制,這一結(jié)論已經(jīng)GOAL研究證實(shí)。

(殷凱生)

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哮喘-病例分析

病例分析

(caseanalysis)CompanyLogo

病例分析女性，年齡44歲。主訴：咳嗽、咳痰、氣促2月。既往史平素健康，有5年哮喘及過敏性鼻炎病史，平時(shí)予沙美特羅50ug/氟替卡松250ugBID吸入治療，控制尚可。有青霉素過敏史，否認(rèn)食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)其他重大疾病史，按常規(guī)接種，否認(rèn)結(jié)核病、死禽接觸史。CompanyLogo病例分析一般情況概述現(xiàn)病史患者2月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量黃痰，體溫最高37.8℃，無胸痛、心慌，活動(dòng)后感氣促。至社區(qū)醫(yī)院就診，予左氧氟沙星治療10天后，體溫正常，咳嗽癥狀有所緩解，但氣促未完全緩解，出現(xiàn)夜間喘憋。根據(jù)兩肺可聞及哮鳴音，診斷為“哮喘急性發(fā)作”，遂至我院就診。起病以來患者無關(guān)節(jié)腫痛、盜汗、皮疹，無惡心嘔吐、無腹痛腹瀉。CompanyLogo病例分析入院時(shí)的體格檢查T37.3℃，P85次/