愛醫(yī)資源-新生兒心律失常

新生兒心律失常

北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科葉鴻瑁新生兒心律失常概述新生兒心律失常在臨床上并不少見,國內(nèi)外都有不少報道。國外Southal等觀察3000例在醫(yī)院出生的健康新生兒,出院前做常規(guī)10導(dǎo)聯(lián)心電圖,心律失常的發(fā)生率占1%。jones等報道1028例早期新生兒常規(guī)心電圖檢查,心律失常的發(fā)生率為4.28%。國內(nèi)張鳳薇等做3892例新生兒心電圖檢查,心律失常的發(fā)生率為0.46%。以上心電圖異常的統(tǒng)計皆未將竇性心動過速和竇性心律不齊計算在內(nèi),因為二者在多數(shù)情況下無重要臨床意義。近年來由于心電監(jiān)護(hù)和24小時動態(tài)心電圖(Holter)的應(yīng)用,新生兒心律失常的發(fā)現(xiàn)率增加,有人報道可達(dá)13%。【新生兒心律失常的發(fā)生率】【新生兒心律失常的病因】

新生兒心律失?？砂l(fā)生于宮內(nèi)或生后,宮內(nèi)發(fā)生時稱為"胎兒心律失常",出生后發(fā)生心律失常的病因是多方面的,常見病因如下:1.各種器質(zhì)心臟病如先天性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病等。2.各種新生兒感染性疾病如新生兒肺炎、敗血癥、上呼吸道感染、腸道感染等。3.新生兒窒息缺氧是引起心律失常的常見原因。其它圍產(chǎn)因素(即胎兒分娩前后母親和胎兒的異常)如孕母產(chǎn)前及產(chǎn)程中用藥、胎兒臍帶繞頸、頭盆不稱、宮內(nèi)窘迫等皆可引起心律失常。4.水電解質(zhì)平衡紊亂如低血鉀、高血鉀、低血鈣、酸中毒等及某些藥物如洋地黃等。5.新生兒心導(dǎo)管檢查及心外科手術(shù)。6.健康新生兒可以發(fā)生心律失常.其原因可能與其傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)?！拘律鷥盒穆墒С５念愋秃桶l(fā)病特點】

新生兒室上性心律失常較室性多見,年長兒及成人則以室性心律失常占多數(shù)。劉薇庭等報道73例新生兒心律失常中,室上性心律失常占多數(shù),共49.3%,各種類型的傳導(dǎo)阻滯占26.02%,而室性心律失常僅占10.46%。新生兒時期比較常見的心律失常有:竇性心動過速、竇性心律不齊(以上兩種心律失常臨床病理意義不大,故多不統(tǒng)計在內(nèi))、竇性心動過緩、房性及結(jié)區(qū)性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。新生兒心律失常的發(fā)病特點:1.功能性及暫時性心律失常多見。2.預(yù)后較年長兒及成年人好。3.心律失常的預(yù)后取決于引起心律失常的原發(fā)病。新生兒心律失常多為功能性及暫時性,但也有少數(shù)嚴(yán)重心律失常。陣發(fā)性室上性心動過速多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的嬰兒,但發(fā)作時心率達(dá)230~250次/分,可引起急性充血性心力衰竭,如不及時救治,可致死亡。因此被稱為"需要急救處理的良性心律失常"。陣發(fā)性室性心動過速、心室撲動及顫動、竇性停搏、竇房阻滯及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等可見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或嚴(yán)重全身性疾病的終末期,也可見于嚴(yán)重缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂或藥物(如洋地黃)中毒。有人報道,新生兒猝死綜合征中10%為心律失常引起。因此對新生兒心律失常不可掉以輕心,應(yīng)密切觀察,積極治療。以下介紹幾種常見的心律失常：

由于新生兒竇房結(jié)發(fā)育不成熟,過渡細(xì)胞少,對起搏細(xì)胞的濾過和調(diào)節(jié)作用差,致使竇房結(jié)發(fā)出的激動不能受到有效的調(diào)節(jié)和控制,因此新生兒竇房結(jié)的起搏頻率不穩(wěn)定,變化大。一、竇性心律失常

(一)竇性心動過速新生兒竇房結(jié)發(fā)放激動過速,頻率超過正常范圍上限稱為竇性心動過速?！驹\斷】1.心率超過新生兒正常值上限。一般認(rèn)為足月兒竇性心率上限為179~190次/分,早產(chǎn)兒上限為195次/分。新生兒竇性心動過速時心率可達(dá)200~220次/分。2.心電圖應(yīng)具備竇性心律的特點:(1)P波按規(guī)律發(fā)生,為竇性P波,即在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立,aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。同一導(dǎo)聯(lián)P波形狀相同。(2)P-R間期不短于0.08秒(新生兒正常P-R間期最低限)。(3)同一導(dǎo)聯(lián)R-R間期差<0.12秒?！九R床意義】1.新生兒竇性心動過速多為交感神經(jīng)興奮性增高,體內(nèi)腎上腺素活性增強的結(jié)果,常見于健康新生兒于哭叫、活動、喂奶后。2.新生兒發(fā)熱、貧血、各種感染、休克、心力衰竭及某些藥物如阿托品、腎上腺素等應(yīng)用后。3.某些器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等。新生兒竇性心動過速多見于健康兒,一般不需治療,如為某些疾病引起者應(yīng)治療原發(fā)病【治療】(二)竇性心動過緩新生兒竇房結(jié)發(fā)放激動過緩,頻率低于正常范圍下限稱為竇性心動過緩。【診斷】

1.心率低于新生兒正常值下限。一般認(rèn)為足月兒竇性心率下限為90次/分。有報道足月兒入睡時心率可慢至70次/分。早產(chǎn)兒略低于足月兒。2.心電圖具備竇性心律的特點,見竇性心動過速?！九R床意義】

新生兒竇性心動過緩多為副交感神經(jīng)興奮性增高所致,也可由竇房結(jié)異常引起,見于以下情況:1.正常新生兒的某些生理活動如打嗝、呵欠、排便等可引起竇性心動過緩,小的早產(chǎn)兒甚至鼻飼時也可有明顯的竇性心動過緩。刺激副交感神經(jīng)如壓迫前囪、眼球、刺激鼻咽部、頸動脈竇及夾住臍帶等都可引起竇性心動過緩,心率可慢至80次/分左右,但對這些新生兒應(yīng)做監(jiān)護(hù)或24小時動態(tài)心電圖記錄,以排除其它嚴(yán)重心律失常。2.新生兒呼吸暫停發(fā)生時或發(fā)生后。胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、低體溫、嚴(yán)重高膽紅素血癥、顱內(nèi)壓升高(見于顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等)以及某些藥物如洋地黃、利多卡因、奎尼丁等皆可引起竇性心動過緩。3.某些器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等病變影響竇房結(jié)時,或新生兒窒息缺氧影響竇房結(jié),心內(nèi)直視手術(shù)損傷竇房結(jié)時都可引起竇性心動過緩。竇性心動過緩是竇房結(jié)功能不良的臨床表現(xiàn)之一?！局委煛啃律鷥焊]性心動過緩的治療主要應(yīng)針對原發(fā)病。嚴(yán)重者(心率<70次/分),可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率,用法見房室傳導(dǎo)阻滯。(三)竇性心律不齊新生兒竇房結(jié)發(fā)放激動不勻齊稱為竇性心律不齊?！驹\斷】1.心電圖同一導(dǎo)聯(lián)R-R間期不等,R-R間期差大于0.12秒。2.心電圖應(yīng)具備竇性心律的特點(見"竇性心動過速"段)?！九R床意義】新生兒竇性心律不齊多發(fā)生于心率緩慢時,隨心率增快而減少。竇性心律不齊的發(fā)生多與呼吸有關(guān),吸氣末,心率加速,呼氣末減慢,但也有與呼吸無關(guān)者。竇性心律不齊主要由副交感神經(jīng)張力增商所致?！局委煛扛]性心律不齊不需要治療。(四)竇性停搏和竇房阻滯【診斷】1.竇性停搏竇房結(jié)在較長的時間內(nèi)不產(chǎn)生激動稱為竇性停搏,其心電圖表現(xiàn)為在竇性心律的心電圖中出現(xiàn)一個較長時間的間歇,其間無心電圖波形,如果患兒房室交界區(qū)功能正常,多出現(xiàn)逸搏及逸搏心律,否則將出現(xiàn)心源性腦缺血,甚至死亡。竇性停搏應(yīng)與二度II型竇房阻滯鑒別。2.竇房阻滯竇房結(jié)產(chǎn)生的激動在向心房傳導(dǎo)的過程中發(fā)生阻滯稱為竇房阻滯。由于竇性激動本身在體表心電圖上無波形可見,只有當(dāng)竇性沖動傳至心房,產(chǎn)生P波,才能在心電圖上表現(xiàn)出來,因此在體表心電圖上竇房阻滯是通過推理的方法認(rèn)識的。竇房阻滯分為三度:一度為傳導(dǎo)延遲,心電圖上表現(xiàn)不出來。二度為部分不能下傳,類似房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)與竇性停搏鑒別,兩者在心電圖上皆表現(xiàn)一個長間歇(元波形),但竇房阻滯者長P-P間期與短P-P問期有倍數(shù)關(guān)系,而竇性停搏沒有此關(guān)系。三度竇房阻滯為竇房結(jié)的激動完全不能下傳,心搏停止。如患兒房室交界區(qū)有逸搏代償功能,則以逸搏心律代償,否則患兒因心搏停止而死亡。【臨床意義】竇性停搏和竇房阻滯皆為新生兒嚴(yán)重心律失常,常為新生兒竇房結(jié)功能不良的表現(xiàn)之一,也可見于藥物如洋地黃、奎尼丁等中毒及電解質(zhì)紊亂如高血鉀等。有報道應(yīng)用連續(xù)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)少數(shù)健康早產(chǎn)兒有竇性停搏伴交界區(qū)逸搏者。竇性停搏和竇房阻滯如無交界區(qū)逸搏代償可致心源性腦缺血綜合征,甚至死亡,應(yīng)予重視?！局委煛恳姳菊滦律鷥焊]房結(jié)功能不良。(五)新生兒竇房結(jié)功能不良1985年Rein等報道新生兒及嬰兒竇房結(jié)功能不良(sinusnodedysfunction,SND),系指竇房結(jié)因某些病理的原因或由于自主神經(jīng)功能紊亂不能正常發(fā)出沖動或沖動傳出受阻而發(fā)生的一系列臨床表現(xiàn)如竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、心動過緩,過速綜合征、昏厥、呼吸暫停、心跳驟停等。【病因】新生兒竇房結(jié)功能不良分為兩類,一類為癥狀性SND,一類為非癥狀性SND。癥狀性者系由于新生兒,尤其是早產(chǎn)兒、低體重兒竇房結(jié)暫時發(fā)育不完善、某些疾病和新生兒窒息、缺氧、呼吸暫停、肺透明膜病、肺炎、血液粘滯易使其缺血、缺氧而出現(xiàn)一系列癥狀。非癥狀性者系指由于竇房結(jié)先天性發(fā)育異常(如竇房結(jié)先天缺如)、器質(zhì)性心臟病如先天性心臟畸形致竇房結(jié)結(jié)構(gòu)異常、病毒性心肌炎等心肌炎癥致竇房結(jié)變性、壞死以及心外科手術(shù)損傷竇房結(jié)等引起的一系列臨床表現(xiàn)。主要的癥狀為紫鉗、呼吸急促、心律改變,以心率緩慢為主。可有漏搏,也可有慢-快心率交替,嚴(yán)重者有驚厥、昏迷、心跳驟停等。國內(nèi)顧海琴等報道19例新生兒SND,均于生后1小時~7天內(nèi)由婦產(chǎn)科嬰兒室以青紫、心律紊亂、呼吸急促、嘔吐等原因轉(zhuǎn)入兒科?！九R床表現(xiàn)】

新生兒SND的臨床癥狀易被原發(fā)病掩蓋,如不注意觀察容易漏診。臨床表現(xiàn)為:19例患兒入院后均呈輕~中度青紫,以口唇周圍、鼻溝處明顯,2例指趾端也有輕度發(fā)鉗。19例患兒均有心律改變,心律緩慢者14例,心律慢-快者1例例,心律不齊者3例。全部患兒均伴有心音低鈍及第一心音不純。3例于胸骨左緣2~3肋間可聞及II級收縮期雜音。6例有呼吸急促,50~60次/分,但無鼻翼扇動、三凹及煩躁不安。新生兒SND的診斷除靠其臨床表現(xiàn)外,主要靠心電圖檢查及竇房結(jié)功能的檢測。新生兒SND的心電圖主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)竇性心動過緩、P波形態(tài)異常、竇性停搏、竇房阻滯、慢-快綜合征(即在過緩心律的基礎(chǔ)上間斷出現(xiàn)室上性的快速異位心律,如室上性心動過速、心房撲動、顫動等)等。【診斷】新生兒竇房結(jié)功能檢測主要為阿托品試驗和經(jīng)食道心房調(diào)搏測竇房結(jié)功能。1.阿托品試驗試驗前描記仰臥位心電圖,然后靜脈注射阿托品0.02mg/kg,注射后即刻、1、3、5、7、10、15、30分鐘各記錄II導(dǎo)聯(lián)心電圖,如注射后心率不增加或增加不超過原有心率的25%,或出現(xiàn)新的心律失常如原為竇性心動過緩,試驗后出現(xiàn)竇房阻滯、竇性停搏、結(jié)區(qū)逸搏等支持本病的診斷。2.食道心房調(diào)搏測竇房結(jié)功能國內(nèi)年長兒食道心房調(diào)搏報道較多,新生兒尚無報道,北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科曾對20例正常足月新生兒做食道心房調(diào)搏電生理檢查測新生兒竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)、校正竇房結(jié)恢復(fù)時間(CSNRT)、竇房結(jié)恢復(fù)時間指數(shù)(SNRTI)、竇房傳導(dǎo)時間(SACT)、房窒結(jié)有效不應(yīng)期(AVNERP)及心房有效不應(yīng)期(AERP)等。檢查方法為:檢查在喂奶前進(jìn)行,先給10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸使新生兒安靜,經(jīng)鼻腔插入5F雙極電極導(dǎo)管,定位于食道心電圖最大正副雙相P波處,導(dǎo)管插人深度為15~20cm,平均為16.5cm,調(diào)搏前描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。食道心房調(diào)搏電生理檢查采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的XD-2A型心臟電生理診療儀,脈寬10ms,起搏電壓2.5~12.0伏(V),應(yīng)用分級遞增起搏法測竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT),校正竇房紡恢復(fù)時間(CSNRT)及竇房結(jié)恢復(fù)時間指數(shù)(SNRTI)。用Straum程序前刺激法測竇房傳導(dǎo)時間(SACT),結(jié)果如表:表正常足月新生兒SNRT、CSNRT、SNRT1、SACT測值項目例數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差范圍SNRP（ms）20487.087.9320.0~700.0CSNRT（ms）20127.879.140.0~320.0SNRTI（%）20134.319.1110.5~189.9SACT（ms）2046.633.510.0~160.0如患兒測值超過正常高限（均值加2個標(biāo)準(zhǔn)差）應(yīng)考慮有竇房結(jié)功能不良可能?！局委熂邦A(yù)后】癥狀性SND預(yù)后較好,在引起SND的病因去除后多能完全恢復(fù).非癥狀性SND如竇房結(jié)發(fā)生了不可逆的損傷,則臨床療效及預(yù)后均不理想。治療方面應(yīng)積極治療原發(fā)病,同時給予氧療、心肌營養(yǎng)藥物如維生素C、1,6-二磷酸果糖、輔酶Q10、三磷酸腺苷等,對過緩的心率、竇房阻滯、竇性停搏等可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率(用法見房室傳導(dǎo)阻滯)。嚴(yán)重者應(yīng)給予起搏器治療。二、過早搏動過早搏動(prematurecontraction;簡稱早搏)是新生兒心律失常中最常見的一種，在健康足月新生兒中發(fā)生率為2%~23%,在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率更高為21%~31%。在新生兒各種心律失常中,早博占的比例也最大。在早搏中,房性最多見,其次為交界性及室性?！静∫颉啃律鷥涸绮砂l(fā)生于健康兒,早產(chǎn)兒更多見。健康新生兒發(fā)生早搏的原因主要是心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,這種早搏多在1個月內(nèi)消失。早搏也可發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患兒如病毒性心肌炎、先天性心臟病和各種非心臟疾病如窒息缺氧、上呼吸道感染、肺炎、敗血癥。新生兒電解質(zhì)平衡紊亂、藥物如洋地黃中毒、孕婦產(chǎn)前用藥都可引起早搏。早搏還可由心導(dǎo)管檢查和心外科手術(shù)引起。部分早搏可發(fā)生在宮內(nèi),其原因為宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)感染等?！拘碾妶D診斷】新生兒早搏根據(jù)其起源于心房、房室交界區(qū)和心室而分為房性、交界性及室性、其心電圖特點為:1.房性早搏①P'波提前,形態(tài)與竇性P波不同。②P-R間期>0.lO秒。③期前出現(xiàn)的P'波后可繼以正常的QRS波或不繼以QRS波(未下傳)或繼以輕度畸形的QRS波(室內(nèi)差異傳導(dǎo))。④不完全性代償間歇。2.交界性早搏①Q(mào)RS提前出現(xiàn),形態(tài)與正常相同。②QRS前后無P波或有逆?zhèn)鱌波(P‘-R|同期<0.10秒,R-P’間期<0.20秒)。③完全性代償間歇。3.室性早搏①提前出現(xiàn)的QRS波,其前無P波。②QRS波寬大畸形,時限>0.10秒,T波與主波方向相反。③完全性代償問歇?！局委熀皖A(yù)后】新生兒早搏無原發(fā)病者,一般預(yù)后較好,常在1月內(nèi)消失。早搏有原發(fā)病者,應(yīng)治療原發(fā)病。早搏本身多無癥狀,一般不需要治療。但如早搏頻發(fā),有發(fā)展為心動過速傾向者,應(yīng)給抗心律失常藥物治療,常用者為心律平,用法為每次5mg/kg,每日3~4次口服。三、陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmalsupraventriculartachycardia)是新生兒常見的心律失常,是新生兒期的臨床急癥之一。【病因】多見于無器質(zhì)性心臟病的新生兒,系由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟所致,待發(fā)育成熟,心動過速即不再發(fā)作,大約50%~58%合并預(yù)激綜合征。也可見于器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、合并心房肥大的先天性心臟病如三尖瓣閉鎖、下移畸形、房間隔缺損等。感染性疾病如上感、肺炎、腹瀉等多為發(fā)病的誘因,合并感染性疾病者約占30%左右。此外,藥物中毒(如洋地黃),,心導(dǎo)管檢查及心外科手術(shù)也可引起陣發(fā)性室上性心動過速?！九R床表現(xiàn)】陣發(fā)性室上性心動過速可發(fā)生在宮內(nèi)和出生后,宮內(nèi)發(fā)生陣發(fā)性室上性心動過速,因其過速的心率常被誤診為宮內(nèi)窘迫。出生后發(fā)生的陣發(fā)性室上性心動過速多突然起病,患兒表現(xiàn)呼吸急促,口周發(fā)鉗,面色蒼白,煩躁不安,拒奶,肝大等,心率快而勻齊,一般230~320次/分。發(fā)作時間超過24小時易發(fā)生心力衰竭?！拘碾妶D診斷】三個或三個以上連續(xù)而快速的室上性(房性或交界性)早搏,R-R間期規(guī)則,房性者時有P'波,結(jié)性者無P'波或有逆?zhèn)鞯腜',但因心率過速，P波常不易辨認(rèn),故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心功過速。QRS形態(tài)多數(shù)正常,但可因室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形、發(fā)作時心跳過速可造成心肌供血不足,致SI段降低,丁波低平或倒置?！捐b別診斷】新生兒陣發(fā)性室上性心動過速主要應(yīng)與竇性心動過速鑒別:室上速與竇性心動過速鑒別

(1)陣發(fā)性室上性心動過速心律規(guī)整勻齊,每分鐘心率的變異<1~2次,而竇性心動過速心律多不