醫(yī)療機(jī)構(gòu)及大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用情況調(diào)查表

附件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用情況調(diào)查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章：填表責(zé)任人： 聯(lián)系電話：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局簽章：審核責(zé)任人： 聯(lián)系電話：市衛(wèi)生局簽章：審核責(zé)任人： 聯(lián)系電話：醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章：填表責(zé)任人： 聯(lián)系電話：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局簽章：審核責(zé)任人： 聯(lián)系電話：市衛(wèi)生局簽章：審核責(zé)任人： 聯(lián)系電話：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：、服務(wù)人口數(shù)（萬）：、建筑面積（平方米）：、編制床位數(shù)（張）：、實(shí)際開放床位數(shù)（張）：、目前負(fù)債數(shù)（萬元）：、200－8201年1平均年收入（萬元）：、200－8201年1平均入院人數(shù)（萬人次）：、200－8201年1平均出院人數(shù)（萬人次）：0、200－8201年1平均診療人次數(shù)（萬人次）：1、200－8201年1門急診人次數(shù)占診療人次數(shù)的平均比例（％）：2、200－8201年1平均住院病人手術(shù)人次（萬人次）：3、200－8201年1平均病床使用率（％）：二、現(xiàn)有大型醫(yī)用設(shè)備配置和使用情況填表說明：每一份設(shè)備調(diào)查表對(duì)應(yīng)一臺(tái)醫(yī)療設(shè)備，本表可復(fù)制使用。例如：甲醫(yī)院只有1臺(tái)CT□,□□□□□□ 1張CT□□□；□□□□ 2臺(tái)CT、1臺(tái)MRI、3臺(tái)DSA、1臺(tái)LA,共7臺(tái)設(shè)備，□□□□□□□ 2張CT調(diào)查表、1張MRI調(diào)查表、3張DSA調(diào)查表、1張LA調(diào)查表。包括正在使用的和正在安裝的設(shè)備，不包括已經(jīng)批準(zhǔn)報(bào)廢的設(shè)備和尚未運(yùn)抵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備。一律用簽字筆填寫，填寫的數(shù)據(jù)要清晰工整；不能空項(xiàng)，如表中某一項(xiàng)沒有數(shù)字或空缺，則填“無” ；填寫數(shù)字時(shí)，末位數(shù)字對(duì)齊最右邊的空格。1、設(shè)備名稱：①線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（）TOC\o"1-5"\h\z②醫(yī)用核磁共振成像設(shè)備（ ）③數(shù)字減影血管造影線機(jī)（ ）④醫(yī)用電子直線加速器（）⑤單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（ ）⑥線正電子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ ，包括正電子發(fā)射型斷層儀即 ）⑦伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)（Y刀）⑧醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)（ ）⑨質(zhì)子治療系統(tǒng)⑩其它單價(jià)在 0元及以上的醫(yī)療設(shè)備（請(qǐng)注明）：2、配置前遞交可行性研究報(bào)告的日期（如：201年25月6日）：3、獲得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》的日期：4、設(shè)備購進(jìn)日期：5、申領(lǐng)《收費(fèi)許可證》日期：6、《收費(fèi)許可證》制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：7、設(shè)備首次收費(fèi)日期：、自首次收費(fèi)至今，有無實(shí)際收費(fèi)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不一致的現(xiàn)象：①無②有9、該設(shè)備實(shí)際技術(shù)操作人員總數(shù)：人；持《放射人員工作證》人數(shù)：人；持《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》人數(shù)：人；持《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》人數(shù)：人。10、設(shè)備引進(jìn)方式：①醫(yī)院自籌經(jīng)費(fèi) ②醫(yī)院自籌經(jīng)費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助③醫(yī)院與第三方合作引進(jìn)④其它方式（請(qǐng)注明）1該設(shè)備為進(jìn)口國產(chǎn)：①進(jìn)口②國產(chǎn)或合資2該設(shè)備購進(jìn)時(shí)是否為新設(shè)備：①新設(shè)備②二手設(shè)備13、200－8201年0，平均臨床病人（除體檢）檢查陽性率（不滿一年的，用月平均數(shù)X計(jì)算）：14、200－8201年0，平均維護(hù)保養(yǎng)支出經(jīng)費(fèi)（萬元）：15、從200年8初開始計(jì)算，預(yù)期該設(shè)備還能使用多少年：16、200－8201年0，平均檢查或治療人次數(shù)： 人次（不滿一年的，用月平均數(shù)X計(jì)算）17、200－8201年0，平均檢查/治療一例次病人，需要占用該設(shè)備的實(shí)際時(shí)間：約小時(shí)TOC\o"1-5"\h\z8該檢查治療的病人，實(shí)際的平均預(yù)約時(shí)間：①不需要 ②天③2天④2天以上19、200－8201年0，年平均實(shí)際工作天數(shù)：約 天20、200－8201年0，每年因正常保養(yǎng)，需停機(jī)天數(shù)：約天21、200－8201年0，每年故障維修，需停機(jī)天數(shù)：約 天2該設(shè)備實(shí)際使用率在：①以下②以下③80%-90⑥%90%以上23、200－8201年0，檢測(cè)