醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評制度（八篇）

第13頁共13頁醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制與考?評制度?根據(jù)衛(wèi)生?部《醫(yī)院?感染管理?辦法》及?內(nèi)蒙古自?治區(qū)《醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制評價標(biāo)?準(zhǔn)》、《?內(nèi)蒙古自?治區(qū)二級?醫(yī)綜合醫(yī)?院評審標(biāo)?準(zhǔn)實施細?則》等要?求規(guī)范，?切實加強?和落實我?院醫(yī)院感?染管理工?作，結(jié)合?我院實際?情況分別?制定了臨?床科室、?醫(yī)技科室?等醫(yī)院感?質(zhì)量考核?評分標(biāo)準(zhǔn)?。一、?考評方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評?為日?？?評、月考?評和季度?考評；醫(yī)?院感染管?理科隨時?進行日常?考評；綜?合考評每?月一次；?院部組織?的季度考?評有院長?、護理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評應(yīng)?及時做好?考核記錄?，科室負?責(zé)人簽字?生效。?2、考核?要求及評?分指標(biāo)、?扣分理由?、實行_?___分?制。每個?科室滿分?是___?_分，減?去扣分后?所得分就?是科室的?實際得分?。二、?考評內(nèi)容?：1、?認真貫徹?落實醫(yī)院?感染管理?相關(guān)法律?法規(guī)。?2、科室?院感管理?組織制度?建設(shè)及落?實。3?、科室院?感管理各?項流程的?制訂及措?施的落實?。4、?檢查臨床?科室醫(yī)院?感染發(fā)病?率及上報?與登記情?況、住院?病人監(jiān)控?及醫(yī)院感?染調(diào)查表?填寫質(zhì)量?；5、?定期不定?期檢查病?區(qū)無菌技?術(shù)規(guī)范、?消毒隔離?制度的落?實工作。?重點檢查?高?？剖?如手術(shù)室?、產(chǎn)科、?母嬰同室?、內(nèi)鏡室?、血透室?、檢驗科?、供應(yīng)室?、治療室?等；6?、每月檢?查一次性?無菌醫(yī)療?用品和消?毒藥械的?管理；?7、定期?或不定期?檢查監(jiān)控?小組的活?動情況。?如消毒滅?菌效果、?消毒滅菌?劑、環(huán)境?衛(wèi)生學(xué)監(jiān)?測情況。?8、每?月參與藥?事委員會?檢查臨床?科室抗菌?藥物的合?理使用情?況并進行?分析反饋?。9、?每月檢查?醫(yī)療廢物?分類收集?、運送、?貯存工作?。10?、隨時或?定期檢查?醫(yī)務(wù)人員?手依從性?執(zhí)行情況?。11?、定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)防?護措施的?落實情況?；職業(yè)暴?露后的上?報的登記?等情況。?12、?定期檢查?耐藥菌的?監(jiān)測及常?見耐藥菌?隔離措施?的執(zhí)行情?況。三?、檢查結(jié)?果與反饋?：1、?對于檢查?時存在的?問題采用?口頭反饋?和書面反?饋的方法?；2、?對存在的?問題提出?整改建議?，并限期?整改、科?室對反饋?的問題應(yīng)?有書面的?整改措施?。3、?根據(jù)科室?的整改措?施和整改?時限，定?期復(fù)查，?如沒有整?改或整改?不符合要?求的報分?管院長。?四、相?關(guān)職能部?門把對臨?床醫(yī)院感?染管理工?作的檢查?考核情況?，納入醫(yī)?療質(zhì)量管?理及年終?綜合目標(biāo)?考核范疇?。醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?與考評制?度（二）?根據(jù)_?___部?《醫(yī)院感?染管理辦?法》及安?徽省《醫(yī)?院感染辦?法實施細?則》的要?求，為切?實加強和?落實我院?醫(yī)院感染?管理工作?，院感辦?根據(jù)《安?徽省中醫(yī)?醫(yī)院二級?醫(yī)院醫(yī)院?感染管理?評審標(biāo)準(zhǔn)?》的要求?結(jié)合我?院實際情?況分別?制定了內(nèi)?科、外科?、手術(shù)室?、輸液廳?、供應(yīng)室?、婦產(chǎn)科?、產(chǎn)房、?感染性疾?病門診、?內(nèi)鏡室、?耳鼻喉等?室院感質(zhì)?量考核評?分標(biāo)準(zhǔn)。?一、考?評方法：?1、醫(yī)?院感染管?理考評為?日常考評?、月考評?和季度考?評；醫(yī)院?感染管理?辦公室隨?時進行日??？荚u；?綜合考評?每月一次?；院部_?___的?季度考評?有院長、?護理部、?醫(yī)務(wù)科共?同參于，?不論何種?考評應(yīng)及?時做好考?核記錄，?科室負責(zé)?人簽字生?效。2?、考核要?求及評分?指標(biāo)、扣?分理由、?實行__?__分制?。每個?科室滿分?是___?_分，減?去扣分后?所得分就?是科室的?實際得分?。二、?考評內(nèi)容?：1、?認真貫徹?落實醫(yī)院?感染管理?相關(guān)法律?法規(guī)。?2、科室?院感管理?____?制度建設(shè)?及落實。?3、科?室院感管?理各項流?程的制訂?及措施的?落實。?4、檢查?臨床科室?醫(yī)院感染?發(fā)病率及?上報與登?記情況、?住院病人?監(jiān)控及醫(yī)?院感染調(diào)?查表填寫?質(zhì)量；?5、定期?不定期檢?查病區(qū)無?菌技術(shù)規(guī)?范、消毒?隔離制度?的落實工?作。重點?檢查高危?科室如手?術(shù)室、產(chǎn)?科、母嬰?同室、內(nèi)?鏡室、檢?驗科、供?應(yīng)室、治?療室等；?6、每?月檢查一?次性無菌?醫(yī)療用品?和消毒藥?械的管理?；7、?定期或不?定期檢查?監(jiān)控小組?的活動情?況：如消?毒滅菌效?果、消毒?滅菌劑、?環(huán)境衛(wèi)生?學(xué)監(jiān)測情?況；醫(yī)院?感染管理?手冊的填?寫質(zhì)量；?8、第?月參與藥?事委員會?檢查臨床?科室抗菌?藥物的合?理使用情?況并進行?分析反饋?。9、?每月檢查?醫(yī)療廢物?分類收集?、運送、?貯存工作?；10?、隨時或?定期檢查?醫(yī)務(wù)人員?手依從性?執(zhí)行情況?；11?、定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)防?護措施的?落實情況?；職業(yè)暴?露后的上?報的登記?等情況；?12、?定期檢查?耐藥菌的?監(jiān)測及常?見耐藥菌?隔離措施?的執(zhí)行情?況；1?3、隨時?提問醫(yī)院?感染應(yīng)知?應(yīng)會知識?，每半年?檢查一次?科內(nèi)培訓(xùn)?制度執(zhí)行?情況；?三、檢查?結(jié)果與反?饋1、?對于檢查?時存在的?問題采用?口頭反饋?和書面反?饋的方法?；2、?對存在的?問題提出?整改建議?，并限期?整改、科?室對反饋?的問題應(yīng)?有書面的?整改措施?。3、?根據(jù)科室?的整改措?施和整改?時限，定?期復(fù)查，?如沒有整?改或整改?不符合要?求的報分?管院長。?四、日?常檢查、?季度檢查?、上級_?___的?檢查等作?為參數(shù)，?納入當(dāng)月?考評中。?其考評結(jié)?果報醫(yī)院?質(zhì)控小組?。五、?考評結(jié)果?納入醫(yī)療?質(zhì)量管理?：其分值?比：醫(yī)療?定為__?__%，?護理定為?____?%；醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制與考評?制度（三?）1、?嚴(yán)格按照?《消毒技?術(shù)規(guī)范》?、《安徽?省實施細?則》等規(guī)?定，進行?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?與考評。?2、定?期開展醫(yī)?院感染各?項監(jiān)測，?將疾病及?部位感染?狀況控制?在以下標(biāo)?準(zhǔn)：醫(yī)院?現(xiàn)患率≤?____?%；清潔?手術(shù)切口?感染率≤?____?%；醫(yī)院?感染病例?上報病原?學(xué)送檢率?不低于_?___%?。3、?每月進行?定期或不?定期督查?，其標(biāo)準(zhǔn)?按《利辛?縣中醫(yī)院?院感管理?質(zhì)量考核?評分標(biāo)準(zhǔn)?》執(zhí)行。?4、加?強對醫(yī)院?感染控制?重點部門?的管理，?查看重點?部門感染?控制措施?落實情況?。5、?加強對醫(yī)?院感染控?制重點部?位的管理?，包括呼?吸機相關(guān)?性肺炎、?導(dǎo)管相關(guān)?血流感染?、導(dǎo)尿管?相關(guān)尿路?感染、手?術(shù)部位感?染。深入?相關(guān)科室?檢查、指?導(dǎo)、考核?，對存在?問題及時?反饋，提?出整改建?議，督查?整改效果?。6、?院感質(zhì)量?督查結(jié)果?納入綜合?目標(biāo)管理?，并按照?《利辛縣?中醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理獎懲辦?法》中的?醫(yī)院感染?管理部分?執(zhí)行。?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制與考?評制度（?四）1?、嚴(yán)格按?照《消毒?技術(shù)規(guī)范?》、《安?徽省實施?細則》等?規(guī)定，進?行醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制與考評?。2、?定期開展?醫(yī)院感染?各項監(jiān)測?，將疾病?及部位感?染狀況控?制在以下?標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)?院現(xiàn)患率?≤___?_%；清?潔手術(shù)切?口感染率?≤___?_%；醫(yī)?院感染病?例上報病?原學(xué)送檢?率不低于?____?%。3?、每月進?行定期或?不定期督?查，其標(biāo)?準(zhǔn)按《利?辛縣中醫(yī)?院院感管?理質(zhì)量考?核評分標(biāo)?準(zhǔn)》執(zhí)行?。4、?加強對醫(yī)?院感染控?制重點部?門的管理?，查看重?點部門感?染控制措?施落實情?況。5?、加強對?醫(yī)院感染?控制重點?部位的管?理，包括?呼吸機相?關(guān)性肺炎?、導(dǎo)管相?關(guān)血流感?染、導(dǎo)尿?管相關(guān)尿?路感染、?手術(shù)部位?感染。深?入相關(guān)科?室檢查、?指導(dǎo)、考?核，對存?在問題及?時反饋，?提出整改?建議，督?查整改效?果。6?、院感質(zhì)?量督查結(jié)?果納入綜?合目標(biāo)管?理，并按?照《利辛?縣中醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理獎懲?辦法》中?的醫(yī)院感?染管理部?分執(zhí)行。?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制與?考評制度?（五）?一、醫(yī)院?感染質(zhì)量?實行院感?委員會、?職能部門?、科室三?級控制和?管理。?二、醫(yī)院?感染管理?委員會，?負責(zé)全院?醫(yī)院感染?質(zhì)量管理?目標(biāo)及各?項質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)制定并?對全院各?有關(guān)部門?醫(yī)院感染?質(zhì)量實施?控制與管?理，每年?與科室簽?訂醫(yī)院感?染管理目?標(biāo)責(zé)任書?。三、?院感辦按?規(guī)范要求?進行全院?醫(yī)院感染?監(jiān)測工作?，做好監(jiān)?測結(jié)果反?饋與質(zhì)量?改進工作?；每月參?與醫(yī)務(wù)科?、護理部?組織的醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制檢?查，不定?期對全院?各科室、?各部門有?關(guān)預(yù)防和?控制醫(yī)院?感染的規(guī)?章制度和?落實情況?進行監(jiān)督?、檢查、?指導(dǎo)，做?好醫(yī)院感?染的環(huán)節(jié)?控制，并?將每月檢?查結(jié)果形?成文字材?料反饋到?各科室；?對醫(yī)院感?染質(zhì)量缺?陷實施跟?蹤監(jiān)控，?實現(xiàn)質(zhì)量?的持續(xù)改?進。四?、醫(yī)務(wù)科?、護理部?將醫(yī)院感?染管理作?為醫(yī)療質(zhì)?量管理的?重要內(nèi)容?，督促醫(yī)?護人員執(zhí)?行相關(guān)工?作制度，?將醫(yī)院感?染管理的?相關(guān)要求?納入考核?評分體系?，制定質(zhì)?量管理標(biāo)?準(zhǔn)（中醫(yī)?院感染控?制評分標(biāo)?準(zhǔn)），每?月按照標(biāo)?準(zhǔn)對各科?進行考評?，院感考?核評分分?值醫(yī)務(wù)科?占醫(yī)療質(zhì)?量控制總?分的__?__%，?護理部占?護理質(zhì)量?控制總分?的___?_%。?五、手術(shù)?室建立醫(yī)?院感染管?理小組，?由科主任?、護士長?及本科兼?職監(jiān)控醫(yī)?師、護士?組成，科?主任作為?科室醫(yī)院?感染管理?第一責(zé)任?人，要確?實履行職?責(zé)，將醫(yī)?院感染管?理作為科?室醫(yī)療質(zhì)?量管理的?核心內(nèi)容?，常抓不?懈?？剖?感染管理?小組按照?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?對本科院?感質(zhì)量實?施全面控?制，及時?發(fā)現(xiàn)工作?中存在的?問題與不?足，對出?現(xiàn)的質(zhì)量?缺陷進行?分析，制?定改進措?施。檢查?有登記、?記錄并及?時反饋。?六、醫(yī)?院感染質(zhì)?量檢查考?評結(jié)果作?為科室進?一步質(zhì)量?改進的參?考及各科?室綜合考?評的重要?條件，同?時也將作?為職能部?門負責(zé)人?和各科主?任、護士?長考評的?重要條件?。以上?的“醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制與考?評制度”?是感染辦?根據(jù)上級?要求擬定?。醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?與考評制?度（六）?一、醫(yī)?院感染質(zhì)?量實行院?感委員會?、職能部?門、科室?三級控制?和管理。?二、醫(yī)?院感染管?理委員會?，負責(zé)全?院醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理目標(biāo)及?各項質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)制定?并對全院?各有關(guān)部?門醫(yī)院感?染質(zhì)量實?施控制與?管理，每?年與科室?簽訂醫(yī)院?感染管理?目標(biāo)責(zé)任?書。三?、院感辦?按規(guī)范要?求進行全?院醫(yī)院感?染監(jiān)測工?作，做好?監(jiān)測結(jié)果?反饋與質(zhì)?量改進工?作；每月?參與醫(yī)務(wù)?科、護理?部___?_的醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制檢查?，不定期?對全院各?科室、各?部門有關(guān)?預(yù)防和控?制醫(yī)院感?染的規(guī)章?制度和落?實情況進?行監(jiān)督、?檢查、指?導(dǎo)，做好?醫(yī)院感染?的環(huán)節(jié)控?制，并將?每月檢查?結(jié)果形成?文字材料?反饋到各?科室；對?醫(yī)院感染?質(zhì)量缺陷?實施跟蹤?監(jiān)控，實?現(xiàn)質(zhì)量的?持續(xù)改進?。四、?醫(yī)務(wù)科、?護理部將?醫(yī)院感染?管理作為?醫(yī)療質(zhì)量?管理的重?要內(nèi)容，?督促醫(yī)護?人員執(zhí)行?相關(guān)工作?制度，將?醫(yī)院感染?管理的相?關(guān)要求納?入考核評?分體系，?制定質(zhì)量?管理標(biāo)準(zhǔn)?（中醫(yī)院?感染控制?評分標(biāo)準(zhǔn)?），每月?按照標(biāo)準(zhǔn)?對各科進?行考評，?院感考核?評分分值?醫(yī)務(wù)科占?醫(yī)療質(zhì)量?控制總分?的___?_%，護?理部占護?理質(zhì)量控?制總分的?____?%。五?、手術(shù)室?建立醫(yī)院?感染管理?小組，由?科主任、?護士長及?本科兼職?監(jiān)控醫(yī)師?、護士組?成，科主?任作為科?室醫(yī)院感?染管理第?一責(zé)任人?，要確實?履行職責(zé)?，將醫(yī)院?感染管理?作為科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理的核?心內(nèi)容，?常抓不懈??？剖腋?染管理小?組按照質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)對?本科院感?質(zhì)量實施?全面控制?，及時發(fā)?現(xiàn)工作中?存在的問?題與不足?，對出現(xiàn)?的質(zhì)量缺?陷進行分?析，制定?改進措施?。檢查有?登記、記?錄并及時?反饋。?六、醫(yī)院?感染質(zhì)量?檢查考評?結(jié)果作為?科室進一?步質(zhì)量改?進的參考?及各科室?綜合考評?的重要條?件，同時?也將作為?職能部門?負責(zé)人和?各科主任?、護士長?考評的重?要條件。?以上的?“醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制與考評?制度”是?感染辦根?據(jù)上級要?求擬定。?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制與?考評制度?（七）?根據(jù)衛(wèi)生?部《醫(yī)院?感染管理?辦法》的?要求，為?切實加強?和落實我?院醫(yī)院感?染管理工?作，感染?管理科根?據(jù)《內(nèi)蒙?古三級醫(yī)?院醫(yī)院感?染管理評?審標(biāo)準(zhǔn)》?的要求，?結(jié)合我院?實際情況?，分別制?定了內(nèi)科?、外科、?手術(shù)室、?輸液廳、?供應(yīng)室、?婦產(chǎn)科、?產(chǎn)房、感?染性疾病?門診、內(nèi)?鏡室、耳?鼻喉等室?院感質(zhì)量?考核評分?標(biāo)準(zhǔn)。?一、考評?方法：?1、醫(yī)院?感染管理?考評為日??？荚u、?月考評和?季度考評?；醫(yī)院感?染管理辦?公室隨時?進行日常?考評；綜?合考評每?月一次；?院部組織?的季度考?評有院長?、護理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評應(yīng)?及時做好?考核記錄?，科室負?責(zé)人簽字?生效。?2、考核?要求及評?分指標(biāo)、?扣分理由?、實行_?___分?制。每?個科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實際得?分。二?、考評內(nèi)?容：1?、認真貫?徹落實醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理組織制?度建設(shè)及?落實。?3、科室?院感管理?各項流程?的制訂及?措施的落?實。4?、檢查臨?床科室醫(yī)?院感染發(fā)?病率及上?報與登記?情況、住?院病人監(jiān)?控及醫(yī)院?感染調(diào)查?表填寫質(zhì)?量；5?、定期不?定期檢查?病區(qū)無菌?技術(shù)規(guī)范?、消毒隔?離制度的?落實工作?。重點檢?查高?？?室如手術(shù)?室、產(chǎn)科?、母嬰同?室、內(nèi)鏡?室、檢驗?科、供應(yīng)?室、治療?室等；?6、每月?檢查一次?性無菌醫(yī)?療用品和?消毒藥械?的管理；?7、定?期或不定?期檢查監(jiān)?控小組的?活動情況?：如消毒?滅菌效果?、消毒滅?菌劑、環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)?監(jiān)測情況?；醫(yī)院感?染管理手?冊的填寫?質(zhì)量；?8、第月?參與藥事?委員會檢?查臨床科?室抗菌藥?物的合理?使用情況?并進行分?析反饋。?9、每?月檢查醫(yī)?療廢物分?類收集、?運送、貯?存工作；?10、?隨時或定?期檢查醫(yī)?務(wù)人員手?依從性執(zhí)?行情況；?11、?定期檢查?醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)防護?措施的落?實情況；?職業(yè)暴露?后的上報?的登記等?情況；?12、定?期檢查耐?藥菌的監(jiān)?測及常見?耐藥菌隔?離措施的?執(zhí)行情況?；13?、隨時提?問醫(yī)院感?染應(yīng)知應(yīng)?會知識，?每半年檢?查一次科?內(nèi)培訓(xùn)制?度執(zhí)行情?況；三?、檢查結(jié)?果與反饋?1、對?于檢查時?存在的問?題采用口?頭反饋和?書面反饋?的方法；?2、對?存在的問?題提出整?改建議，?并限期整?改、科室?對反饋的?問題應(yīng)有?書面的整?改措施。?3、根?據(jù)科室的?整改措施?和整改時?限，定期?復(fù)查，如?沒有整改?或整改不?符合要求?的報分管?院長。?四、日常?檢查、季?度檢查、?上級組織?的檢查等?作為參數(shù)?，納入當(dāng)?月考評中?。其考評?結(jié)果報醫(yī)?院質(zhì)控小?組。五?、考評結(jié)?果納入醫(yī)?療質(zhì)量管?理：其分?值比：醫(yī)?療定為_?___%?，護理定?為___?_%；?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制與考?評制度（?八）根?據(jù)___?_部《醫(yī)?院感染管?理辦法》?的要求，?為切實加?強和落實?我院醫(yī)院?感染管理?工作，感?染管理科?根據(jù)《_?___三?級醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評審標(biāo)?準(zhǔn)》的要?求，結(jié)合?我院實際?情況，分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術(shù)?室、輸液?廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質(zhì)量考核?評分標(biāo)準(zhǔn)?。一、?考評方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評?為日?？?評、月考?評和季度?考評；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時進行?日?？荚u?；綜合考?評每月一?次；院部?____?的季度考?評有院長?、護理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評應(yīng)?及時做好?考核記錄?，科室負?責(zé)人簽字?生效。?2、考核?要求及評?分指標(biāo)、?扣分理由?、實行_?___分?制。每?個科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實際得?分。二?、考評內(nèi)?容：1?、認真貫?徹落實醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理___?_制度建?設(shè)及落實?。3、?科室院感?管