剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠濟源市人民醫(yī)院王素琴1978年Larsen及Solomon首次報道提出剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠（Caesareanscarpregnancy，CSP）的概念。近10余年，其發(fā)病呈上升趨勢，較之宮頸妊娠明顯增多。CSP若未能及早診斷或處理不當(dāng)，可能發(fā)生嚴重出血及子宮破裂，以致為搶救患者生命而切除子宮，使患者喪失生育能力，給婦女造成難以估量的健康損害。如果CSP繼續(xù)妊娠，則發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險增加3-5倍，且有發(fā)生腹腔妊娠的可能，因此認識這種特殊類型的妊娠并給予恰當(dāng)?shù)闹委熓种匾?。CSP的定義及風(fēng)險孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處稱之為剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠。目前國內(nèi)外學(xué)者一致認為CSP為異位妊娠的一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠。CSP的定義及風(fēng)險Vial等（2000）又提出CSP有兩種不同形式，一種是孕囊向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴重出血等并發(fā)癥。另一種是絨毛深深地植入瘢痕中，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大。CSP的臨床病理類型1.胚胎早期停止發(fā)育2.胚胎繼續(xù)發(fā)育胚胎早期停止發(fā)育1.孕囊局部吸收：瘢痕處子宮內(nèi)膜因剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷而發(fā)育不良，孕卵種植于瘢痕處，胚胎可因營養(yǎng)不良而較早停止發(fā)育。孕囊較小時，可自行退化吸收，不致引起明顯臨床癥狀，或僅有少量陰道出血而已。胚胎早期停止發(fā)育2.孕囊絨毛剝離：①子宮出血：孕囊較大不易吸收時，絨毛剝離可引起子宮出血，因著床處肌層較薄且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合。出血淋漓或持續(xù)，時多時少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。②出血局部淤積：出血與停止發(fā)育的孕囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而長大，最終導(dǎo)致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。胚胎早期停止發(fā)育③出血流入宮腔：出血向?qū)m腔擴展可導(dǎo)致宮腔積血，容易誤診為胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等異常。④出血淤積頸管：出血未及時流出而淤積在宮頸管內(nèi)，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等異常。胚胎繼續(xù)發(fā)育1.早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔擴張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。胚胎繼續(xù)發(fā)育2.中、晚期出血：孕囊若向峽部及宮腔生長，繼續(xù)發(fā)育，遲早會發(fā)生胎盤前置、胎盤植入及一系列與之相關(guān)的妊娠中、晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。臨床表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因受精卵著床部位、種植深淺、有無出血、出血時間長短及出血量多少等而不同。癥狀1.正常早孕反應(yīng)：與正常宮內(nèi)孕無區(qū)別。2.陰道出血：患者就診時可無任何異常出血。若有出血，常常是就診的主要癥狀，可以表現(xiàn)為以下幾種不同形式：癥狀①自然情況下：陰道出血淋漓或持續(xù)不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，或表現(xiàn)為突然大量出血，有大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產(chǎn)手術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。癥狀③藥物流產(chǎn)后：用藥后常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，行清宮手術(shù)時發(fā)生大出血。伴隨癥狀大多為輕微腹痛或無腹痛。如短時間出血較多，可出現(xiàn)失血休克癥狀。體征大多無特殊體征，發(fā)生大出血或子宮破裂時，出現(xiàn)相應(yīng)體征。輔助檢查B超檢查是確定CSP診斷的可靠且簡便的檢查手段，經(jīng)陰道超聲更利于觀察孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕的位置關(guān)系；經(jīng)腹部超聲則利于了解孕囊或團塊與膀胱的關(guān)系，測量局部肌層的厚度；兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情。超聲顯像特點主要有以下幾方面1.子宮腔與頸管內(nèi)未見孕囊，可見內(nèi)膜線。2.子宮峽部前壁內(nèi)見孕囊或不均質(zhì)團塊。3.瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。4.彩色多普勒血流顯像（ColorDopplerFlowImaging，CDFI）顯示孕囊或不均質(zhì)團塊周圍有血流，流速增加。血HCG測定

血HCG值與正常妊娠沒有差別，或因胚胎停育而低于正常。臨床上血HCG測定主要用于監(jiān)測治療效果。其他檢查：三維超聲、MRI與腹腔鏡

一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時應(yīng)用。鑒別診斷1.子宮峽部妊娠泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產(chǎn)史。孕囊向?qū)m腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)正常。鑒別診斷2.宮頸妊娠臨床表現(xiàn)與CSP相似，易混淆，主要依靠B超檢查鑒別。宮頸妊娠時，宮頸均勻性膨大使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無膨大。宮頸管內(nèi)可見孕囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團。宮腔內(nèi)膜線清晰而無孕囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu)正常。鑒別診斷3.宮腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)時陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，很少有嚴重大量出血。B超顯像有助于鑒別，孕囊一般在宮腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與宮腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口多開張，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。孕囊排出后出血即明顯減少，腹痛消失，B超隨訪子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。鑒別診斷4.宮腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn)陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。B超顯像不全流產(chǎn)時子宮小于停經(jīng)周數(shù)，宮腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有囊區(qū)，峽部不膨大，前壁峽部肌層連續(xù)。鑒別診斷5.滋養(yǎng)葉細胞疾病CSP有出血淤積宮內(nèi)時，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時子宮可明顯增大，軟。B超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時尚可見孕囊樣結(jié)構(gòu)，無峽部擴張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)，。鑒別診斷對于胚胎停育、子宮出血，孕囊已不可見的CSP病例有可能誤診為絨癌肌層侵潤。絨癌較易遠處轉(zhuǎn)移，血HCG水平一般較高，且有上升的趨勢。必要時定期隨訪B超和血HCG測定，結(jié)合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。治療原則

治療原則為去除病灶、保障患者的安全。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血HCG水平以及對生育的要求等,提供下列治療方案。治療前必須與患者充分溝通、簽署知情同意書。期待治療

主要適用于一般情況好、無癥狀、孕囊向?qū)m腔生長，患者強烈要求繼續(xù)妊娠者。但因繼續(xù)妊娠可能發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤前置、胎盤植入、子宮破裂、子宮切除等危險，一般不采用。應(yīng)建議患者早期終止妊娠。甲氨蝶呤（MTX）治療適用于一般情況良好的各種類型的CSP。最常用的藥物為MTX。1.全身給藥劑量按體重1mg/kg計算，或按體表面積如50mg/m2，單次或多次肌肉注射。每周重復(fù)一次，血HCG下降大于50%，停藥觀察。2.局部應(yīng)用劑量為5-50mg不等，以16-20號穿刺針行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。MTX治療的注意事項MTX治療有效，但療期長，并且有治療失敗的可能。治療期間隨時會發(fā)生嚴重子宮出血，必須在有條件進一步處理的醫(yī)院進行；MTX治療的注意事項在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測孕囊或包塊周圍血流信號的變化，定期測定血HCG水平，以了解治療效果。MTX治療的注意事項如治療效果滿意，則包塊明顯縮小，血流明顯減少甚至消失。血HCG下降不滿意或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時應(yīng)注意隨時有大出血的可能【11】；MTX治療的注意事項應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血HCG下降至50IU/L或正常后可在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)，以縮短治療時間，減少大出血的風(fēng)險；MTX有致畸作用，治療后需停藥數(shù)月后方可再次妊娠。局部穿刺適用于同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者。以16-18號穿刺針穿刺孕囊，可以單純吸取囊液，不用其他藥物治療；或直接針刺胎心搏動處，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發(fā)育。手術(shù)

對CSP行吸宮、刮宮手術(shù)常常導(dǎo)致嚴重的難以控制的子宮出血，因此，一旦確定為CSP，不可輕易做吸宮或刮宮手術(shù)。負壓吸宮或刮宮術(shù)對于絨毛種植較淺、孕囊較小并向?qū)m腔生長的病例、或在MTX治療滿意后的病例，可以在B超監(jiān)視下行刮宮。

負壓吸宮或刮宮術(shù)術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血、紗布填塞、Foley氏尿管（18F）子宮插入局部壓迫（注入30-90ml生理鹽水，保