冠心病痰瘀證候與臨床癥狀的相關(guān)性研究

冠心病痰瘀證候與臨床癥狀的相關(guān)性研究

綜合征是通過四種診斷（即觀察、聽到、提問和切割）獲得的，根據(jù)特定時間差條件下的不同內(nèi)部因素（包括身體功能、生物、化學、環(huán)境、精神、氣候等因素）的反應(yīng)來評估的結(jié)果。因此,臨床四診信息是判定證候類型的重要依據(jù),不同證候的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化和復雜性。在本研究中,我們采用匹配矩陣、因子分析、聚類分析等數(shù)學方法對冠心病痰瘀證候與癥狀之間的關(guān)系進行研究和分析,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者性別、年齡分布選擇在北京西苑醫(yī)院和北京東方醫(yī)院就診的心肌梗死患者以及經(jīng)冠狀動脈造影或介入治療診斷為冠心病的患者共200例,其中男105例,女95例;平均年齡(63.6±5.8)歲;分為痰證(20例)、瘀證(79例)、痰瘀互阻證(82例)和非痰非瘀證(19例)4種證候類型。上述患者均符合1999年美國心臟病協(xié)會公布的冠心病分型和診斷標準。中醫(yī)辨證標準參考國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》(國家標準GB/T16751.2-1997)。1.2學習方法本研究采用匹配矩陣、因子分析及聚類分析等方法研究冠心病患者中醫(yī)臨床癥狀與痰瘀證候的相關(guān)性。1.2.1匹配度的定義為了衡量臨床癥狀在某一證候中伴隨出現(xiàn)趨勢的度量,我們提出匹配度的概念。將一組患者中兩項癥狀變量的匹配度定義為在該組中同時出現(xiàn)這兩項癥狀的患者數(shù)與至少出現(xiàn)其中一項癥狀患者數(shù)的比值。由此可見,匹配度的最小值為0,最大值為1。匹配度越大,表示該組患者中若出現(xiàn)其中一項癥狀時將更傾向于同時出現(xiàn)另一項癥狀。由于我們的關(guān)注點在于研究癥狀伴隨出現(xiàn)的趨勢,因此并不關(guān)心兩項癥狀均未出現(xiàn)的情形,且在匹配度的定義中也未將其考慮在內(nèi)。為了研究具有同一證候的一組患者的若干癥狀,我們利用匹配度概念構(gòu)造了匹配矩陣,矩陣的元素為相應(yīng)兩項癥狀間的匹配度。1.2.2sas統(tǒng)計學方法主要解決c聚類分析是一種比較標準的統(tǒng)計學方法。聚類分析的作用是根據(jù)癥狀將患者進行分類,在分類過程中并未涉及患者的證候信息。最后將分類結(jié)果與患者證候分類情況進行比較。如果兩者分類結(jié)果一致,我們就可以確定不同證候主要的診斷癥狀。本研究采用聚類分析法中的一種,即離差平方和法。該方法的基本思想基于方差分析,即如果分類正確,則同類樣品之間的離差平方和應(yīng)較小,不同類樣品之間的離差平方和應(yīng)較大。SAS統(tǒng)計軟件既可提供譜系聚類圖和最后的聚類情況分析,又可提供用于確定分類個數(shù)的閾值,其中應(yīng)用比較廣泛的是R-square和偽t2統(tǒng)計量。通過分析R-square來確定分類個數(shù)時,主要視R-square值的變化而定,若由第k類到第(k+1)類時R-square值的變化很大,則可以分為k類。通過分析偽t2統(tǒng)計量來確定分類個數(shù)時,若分k類時偽t2統(tǒng)計量很大,則應(yīng)分為(k+1)類。1.2.3綜合成眾公因子在進行聚類分析時,相對于患者人數(shù)來說,所收集的總共46項臨床癥狀所包含的偽信息太多,因此要求我們必須加以濃縮提煉以得到有效信息。因子分析提供了這種可能,可以將多項癥狀綜合為相對少數(shù)的幾個公因子。這些公因子是原來癥狀的線性組合,能夠承載原來46項癥狀的大部分信息。因子分析法也是一個比較標準的統(tǒng)計學方法,通過分析得到這些公因子后就可以利用他們作進一步的聚類分析,如此得到的結(jié)果將更為可靠。2結(jié)果2.1冠心病非痰非瘀證候中醫(yī)臨床表現(xiàn)我們收集到在冠心病患者中可能出現(xiàn)的癥狀共46項,包括舌象、脈象和主訴。首先分析46項癥狀之間的關(guān)系,計算匹配度以找出其中較大的值,即對應(yīng)于傾向于相伴出現(xiàn)的癥狀。將所得結(jié)果按舌、脈象和主訴分別進行歸納,用圖示法表示各項癥狀之間的相互關(guān)系(某項癥狀與其他癥狀的連線越多,表明其在相互關(guān)系中的作用越大,即伴隨出現(xiàn)的機率越大)。冠心病非痰非瘀證候患者中醫(yī)臨床癥狀沉脈、薄苔、淡紅舌、短氣、乏力、心悸的集合比較符合心氣虛及陽虛證候;而食少、腹脹則歸屬于脾氣虛證候。冠心病瘀證患者舌象以薄苔、舌生瘀斑為臨床特征性表現(xiàn),此外伴隨出現(xiàn)的主訴則以胸痛、心悸、乏力、短氣(屬于心氣虛)、眩暈、腰酸(屬于腎氣虛)多見。冠心病痰證患者多有白膩苔、滑脈,這與中醫(yī)臨床經(jīng)驗判斷的結(jié)果基本一致。除此之外,心悸、乏力、短氣、胸脘痞滿和腰酸亦是痰證患者的主要臨床表現(xiàn),同時該類證候患者也常出現(xiàn)腹脹、眩暈等與心氣虛有關(guān)的癥狀。冠心病痰瘀互阻證患者常見膩苔和紫舌,同時心悸、胸痛、乏力、短氣、胸脘痞滿和腹脹等屬于痰證或瘀證的癥狀亦相伴出現(xiàn)。見表1～4,圖1。2.2公因子主要相關(guān)癥狀及聚類分析結(jié)果46項癥狀變量按0.8累計貢獻率,選取與各因子關(guān)系較為顯著的癥狀(相關(guān)系數(shù)>0.5)共18項,此時累計貢獻率為0.8149。經(jīng)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后,選取與各公因子關(guān)系較為顯著的癥狀(相關(guān)系數(shù)>0.5),獲得如下結(jié)果:第1公因子主要相關(guān)癥狀有:乏力、短氣、心悸;第2公因子主要相關(guān)癥狀有:胸脘痞滿、白膩苔、滑脈;第3公因子主要相關(guān)癥狀有:紫舌、舌生瘀斑、弦脈、胸痛;第4公因子主要相關(guān)癥狀有:淡舌、胖大舌或嫩舌、齒痕舌、沉脈、細脈;第5公因子主要相關(guān)癥狀有:眩暈、腰酸;第6公因子主要相關(guān)癥狀有:腹脹、便溏、小便清長。經(jīng)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)后結(jié)果顯示,第1、4、5、6公因子主要相關(guān)癥狀符合本虛證相關(guān)癥狀,第2公因子主要相關(guān)癥狀符合痰證相關(guān)癥狀,第3公因子主要相關(guān)癥狀符合瘀證相關(guān)癥狀。在上述因子分析的基礎(chǔ)上,通過計算各個樣本各主要因子的得分,進行聚類分析。在本研究中,當選取前5個公因子參與聚類時,可將樣本分為4類。第1類與痰瘀互阻證相關(guān),第2類與瘀證相關(guān),第3類與痰證相關(guān),第4類與非痰非瘀證相關(guān)。計算聚類后各公因子的算術(shù)平均值,即各公因子與各類之間的關(guān)聯(lián)度,選取其中關(guān)聯(lián)度>0.5的公因子。結(jié)果顯示,第1類含79例患者,公因子所含癥狀主要包括:乏力、短氣、心悸、胸脘痞滿、白膩苔、滑脈、胸痛、痛有定處、紫舌、舌生瘀斑、弦脈,與痰瘀互阻兼氣虛型(邪實本虛)相關(guān)。第2類含64例患者,公因子所含癥狀主要包括:紫舌、舌生瘀斑、弦脈、胸痛,與瘀血內(nèi)阻型(邪實)相關(guān)。第3類含27例患者,公因子所含癥狀主要包括:胸脘痞滿、白膩苔、滑脈、乏力、短氣、心悸、胸痛,與痰濁兼心氣虛型(邪實本虛)相關(guān)。第4類含15例患者,公因子所含癥狀主要包括:乏力、短氣、心悸、淡舌、胖大舌或嫩舌、齒痕舌、沉脈、眩暈、腰酸、腹脹、便溏、小便清長,與氣虛型(本虛)相關(guān),屬非痰非瘀證。另有15例患者未被納入上述4類之中,這些患者主要癥狀包括:剝苔、口干、肢涼、身寒、沉脈、遲脈、煩熱、便秘、小便短赤、夜尿多等。這些癥狀多與陰虛或陽虛相關(guān)。見表5。3主要癥狀及診斷指標矩陣中每一個元素代表兩項癥狀同時出現(xiàn)的次數(shù)與出現(xiàn)總次數(shù)的商,若兩項癥狀同時出現(xiàn)的次數(shù)越多則越匹配,即這兩項癥狀在這組患者中傾向于相伴出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,冠心病痰證、瘀證、痰瘀互阻證主要表現(xiàn)為在舌、脈象上與非痰非瘀證之間存在明顯差異。在諸多的臨床四診信息中,白膩苔、滑脈、紫舌是臨床判定痰瘀證候的主要因子,其中前兩項主要為痰證,后者主要為瘀證的診斷依據(jù)。冠心病標實證主要為痰濁和血瘀,本虛證則以心氣虛為主,患者多有心悸、短氣、乏力等癥狀,除此之外,多兼有腎氣虛(眩暈、腰酸)和脾氣虛(腹脹、食少)等。非痰非瘀證和痰證患者除舌象外,脈象也是重要的伴隨指標,但瘀證和痰瘀互阻證患者脈象的伴隨情況似乎不如舌象明顯。應(yīng)用因子分析和聚類分析法對46項主要臨床癥狀進行研究,證實這些癥狀之間存在一定的相關(guān)性,且各項癥狀所攜帶的信息量并不相同,如果直接進行分析,則所得結(jié)果一方面不易解釋,另一方面也可能由于納入過多的混雜信息而使典型的癥狀弱化從而影響結(jié)果分析。因此在本研究中,我們考慮將諸多癥狀中具有共性且相關(guān)性較強的癥狀歸入同一類,代表群體信息中的1個“共同因子”,即所要尋找的證候的癥狀組合結(jié)構(gòu)和規(guī)律,如此亦不會丟失主要的信息。公因子分析就是一種數(shù)據(jù)簡化分析的常用方法。每1個公因子代表1個證候群。通過方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法以明確這些公因子是否具有統(tǒng)計學意義。應(yīng)用這種方法一般能對因子進行明確的解釋。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過旋轉(zhuǎn)后各公因子更能符合中醫(yī)臨床,可以合理地予以解釋。得到公因子后,可以利用這些公因子對病例樣本進行聚類分析。當聚類R-Square由0.714(聚為4類)驟然下降到0.520(聚為3類)時,說明聚為4類是比較合適的;同時,在聚為3類時,偽t2統(tǒng)計量高達