晉升副主任醫(yī)師專題報(bào)告心室肌致密化不全病理專題報(bào)告

專題匯報(bào)5心室肌致密化不全病例專題匯報(bào)一、基本概況：女性，28歲，漢族。胸悶、氣短14個(gè)月，加重伴腹脹、雙下肢腫脹1個(gè)月。患者于2月開始出現(xiàn)勞力時(shí)胸悶、氣短，未經(jīng)治療，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。于4月上述癥狀加重，休息時(shí)也有胸悶、氣短癥狀，逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖顯示：竇性心律，心率71次/分，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心臟彩超提醒：積極脈根部內(nèi)徑32mm、左房內(nèi)徑44mm、左室舒張末內(nèi)徑61mm、室間隔10mm、左室后壁10mm，LVEF32%，二、三尖瓣中度反流。左室整體室壁運(yùn)動減弱，以左室游離壁的中下部及心尖部明顯。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為擴(kuò)張型心肌病，予以ACEI、β受體阻滯劑治療以及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后癥狀緩和出院。入院前1個(gè)月患者自行停藥后胸悶、氣短癥狀加重，并出現(xiàn)腹脹、食欲下降、雙下肢水腫、尿量減少，服用利尿劑后能緩和。近2日患者夜間不能平臥，喉間喘鳴，咳嗽、咳白色黏痰?；颊咦杂X癥狀逐漸加重，隨即被家眷送至醫(yī)院內(nèi)科急診室。8年前行“闌尾切除術(shù)”。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟疾病等病史。否認(rèn)吸煙史和酗酒史。其父親患有高血壓。體格檢查：體溫36.5℃、心率120次/分、呼吸28次/分、血壓110/70mmHg；頸靜脈顯露。兩肺呼吸音粗，滿布干濕啰音。心界左擴(kuò)，心尖搏動彌散，心音偏低，心律齊，120次/分，心尖部聞及2/6級收縮期雜音；腹平軟，右肋緣下2cm可捫及肝臟下緣，質(zhì)硬，無壓痛，反跳痛。雙下肢中度水腫，其他未見明顯陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.37×10^9/L，中性粒細(xì)胞0.65，血紅蛋白130.0g/L；血生化檢查：ALT/AST110/80U/L，BUN3mmol/L，UA442μmol/L，K＋3.71mmol/L，血糖5.2mmol/L；血脂全套：TC3.99mmol/L，HDL-C0.87mmol/L；心肌梗死三項(xiàng)正常；NT-proBNP：1380pg/L。心電圖：竇性心動過速，偶發(fā)室性期前收縮，心率120次/分，ptfV1＜-0.04mms，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。二、診斷及治療的分析思緒：（一）初步診斷：擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級。（二）出院診斷：心室肌致密化不全（NVM），心功能Ⅱ級。1.診斷根據(jù)及要點(diǎn)：患者系經(jīng)典的慢性心力衰竭的臨床體現(xiàn)。起初體現(xiàn)為左心功能不全：進(jìn)行性呼吸困難：包括勞力性呼吸困難，端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難。重要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種體現(xiàn)，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。近來1個(gè)月出現(xiàn)全心衰竭體現(xiàn)：右心功能不全體現(xiàn)也出現(xiàn)。①腹脹：是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。②尿量減少。③水腫：心力衰竭性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。該患者為年輕女性，以慢性心功能不全急性發(fā)作為重要體現(xiàn)入院，既往否認(rèn)有扁桃體炎、心臟病史。查體可聞及肺部干濕啰音，心率120次/分、心音低鈍、心尖部收縮期雜音，雙下肢水腫。心電圖的變化也提醒左心房舒張末壓增長，外院心臟超聲亦提醒心功能不全，考慮擴(kuò)張型心肌病也許性大。根據(jù)該患者入院初期的病史、癥狀、體征診斷為擴(kuò)張型心肌病。入院后復(fù)查心臟彩超以及磁共振發(fā)現(xiàn)NVM特性性體現(xiàn)，明確診斷NVM。心肌致密化不全的超聲體現(xiàn)往往有心腔擴(kuò)大、二尖瓣反流、左室內(nèi)附壁血栓形成和彌漫性心肌運(yùn)動障礙，易誤診為擴(kuò)張型心肌病。但后者有一種明顯特點(diǎn)，即超聲檢查下室壁多均勻變薄，內(nèi)膜光滑；而心肌致密化不全的致密化心肌變薄，非致密化心肌增厚，內(nèi)膜不光滑，隱窩尤其明顯，心內(nèi)膜呈網(wǎng)狀構(gòu)造。因此通過超聲檢查可將兩者明確鑒別診斷。此外，心肌致密化不全還需要與肥厚型心肌病、高負(fù)荷心臟病以及缺血性心肌變化相鑒別。肥厚型心肌病超聲檢查可有粗大的肌小梁，但缺乏深陷的隱窩；高負(fù)荷心臟病超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肌小梁增粗，同步致密心肌也增厚；缺血性心肌變化的冠狀動脈造影異常。因此，通過輔助檢查能明確診斷。心肌致密化不全可通過超聲心動圖檢查來明確診斷。根據(jù)超聲心動圖的體現(xiàn)，可把心肌致密化不全分為左室型、右室型和雙室型。左室型即心肌致密化不全所累及的心肌重要以左室壁心肌為主；右室型指累及的心肌重要是右室壁心??；雙室型是指兩個(gè)心室壁心肌同步受累，均有致密化不全的體現(xiàn)。臨床上以左室型最為多見。病變累及的節(jié)段，往往是越靠近心尖部，致密化不全越明顯；它還可累及到室壁中段；一般不累及基底段。同步，心內(nèi)膜的心肌比靠近心外膜的心肌非致密化更明顯。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)致密化不全的心肌體現(xiàn)為隆突的肌小梁與深陷的隱窩構(gòu)成網(wǎng)狀構(gòu)造；而致密的心肌變薄，在超聲圖上體現(xiàn)為中低回聲。隱窩內(nèi)有低速的血流和心腔相通，部分患者左室內(nèi)有附壁血栓。伴隨病程進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)心力衰竭和心臟擴(kuò)大，超聲會出現(xiàn)房室瓣反流、心腔擴(kuò)大和心功能減低等體現(xiàn)。心肌聲學(xué)造影，由于左室腔內(nèi)有肌小梁突入，會出現(xiàn)造影缺損。2.鑒別診斷：（一）風(fēng)濕性心臟病該患者為年輕女性，發(fā)病初期體現(xiàn)為左心功能不全、肺淤血，后進(jìn)展為右心功能不全，在年輕人中以風(fēng)濕性心臟病引起的心功能不全最多見，但該患者無扁桃體炎病史，亦無游走性關(guān)節(jié)紅腫疼痛病史，無二尖瓣面容，查體未聞及二尖瓣狹窄所特有的心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，而體現(xiàn)為心尖部收縮期雜音，心臟彩超亦未發(fā)現(xiàn)瓣膜粘連、鈣化，故不支持風(fēng)濕性心臟病診斷。（二）心包積液年輕人中結(jié)核病發(fā)病率較高，有一小部分會累及心包，如為慢性心包積液，可體現(xiàn)為進(jìn)行性胸悶氣急易誤診，可根據(jù)下列條件進(jìn)行鑒別：①心臟增大，搏動減弱，病程長達(dá)六個(gè)月以上者，以心肌病也許性大。②X線檢查，左心室增大者，提醒心肌病。③超聲心動圖，心臟明顯增大而無液性暗區(qū)，支持心肌病。④心電圖：左室高電壓，左室肥厚，束支傳導(dǎo)阻滯，異常Q波，室性心律失常等提醒心肌病。⑤收縮時(shí)間間期，PEP延長，LVET縮短，PEP/LVET比值增大，支持心肌病。該患者心臟彩超已排除心包積液，故該診斷不成立。（三）心室肌致密化不全心室肌致密化不全（NVM）體現(xiàn)為漸進(jìn)性心功能不全、心律失常、體循環(huán)栓塞，與擴(kuò)張型心肌病十分相似。心臟彩超提醒：①心外膜層薄而致密，心內(nèi)膜層疏松增厚。②好發(fā)于左室心尖部、前側(cè)壁，可波及心室壁中段，一般不累及心室基底部。③隱窩間隙有低速血流與心腔相通。④排除其他先天性或獲得性心臟病。（四）其他1.克山病屬地方性心肌病，有一定流行地區(qū)，以學(xué)齡前小朋友及生育期婦女發(fā)病較多。擴(kuò)張型心肌病屬散發(fā)性，以中年男性居多?；颊呶丛诳松讲「甙l(fā)地區(qū)居住，也許性不大。2.冠心病患者年輕女性，無冠心病危險(xiǎn)原因，無胸痛等癥狀，無心電圖動態(tài)變化，冠狀動脈造影正常，不支持本病。3.高血壓性心臟病患者無高血壓病史，體檢血壓不高，不支持本病。（二）治療思緒：患者收入CCU后，入院查血?dú)夥治鎏嵝训脱跹Y。床邊胸片提醒肺水腫。立即予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙平喘等治療3天后癥狀緩和，夜間能平臥，兩肺干濕啰音消失。入院后復(fù)查心臟彩超提醒：積極脈根部內(nèi)徑33mm、左房內(nèi)徑45mm、左室舒張末內(nèi)徑59mm、室間隔10mm、左室后壁10mm，LVEF34%，二、三尖瓣中度反流。左室心尖部、前側(cè)壁心內(nèi)膜面探及多發(fā)性突入左室腔內(nèi)的肌小梁，小梁之間可見深度不一樣的間隙，病變均累及左室游離壁的中下部，以心尖部及前側(cè)壁為著。室間隔基本正常（圖8-4-1）。MRI：左室舒張末期橫徑58.7mm，側(cè)壁厚度13mm，室間隔厚度10mm，LVEF37.2%。左室心肌存在增多粗亂肌小梁，肌小梁間可見深陷隱窩，肌小梁間隱窩與左室腔交通（圖8-4-2）；次日至導(dǎo)管室行冠狀動脈造影示：左右冠狀動脈均正常。綜合入院后多項(xiàng)檢查成果我們排除了冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病以及心包積液等疾病，本病例科內(nèi)討論后我們考慮本病系心室肌致密化不全（NVM）引起?；颊呷朐褐委熀蟀Y狀緩和，10天后出院，出院后帶藥：改善心室重構(gòu)（培哚普利，4mg每日1次；美托洛爾6.25mg，每日2次）；利尿藥：氫氯噻嗪25mg，隔日1次；螺內(nèi)酯20mg，隔日1次；強(qiáng)心藥：地高辛0.125mg，每日1次；抗凝藥：華法林3mg每日1次。三、討論88%～94%的NVM患者有心電圖異常，其中伴有束支傳導(dǎo)阻滯者為25%～56%。迄今為止的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，心肌致密化不全可出現(xiàn)多種心律失常。迅速室性心律失常最為常見，患病率為37%～48%，患者常體現(xiàn)出心悸、暈厥。有報(bào)道，34例心肌致密化不全患者有11例出現(xiàn)了持續(xù)性或非持續(xù)性室速。Celiker報(bào)道的11例NVM患者中有4例發(fā)生過致命性室速或室顫，并且目前的研究顯示NVM患者發(fā)生的室性心律失常藥物治療效果不佳，對于這組患者最為有效的治療手段只能是置入ICD。心肌致密化不全在胎兒時(shí)期就可通過胎兒超聲心動圖被診斷，發(fā)生心肌致密化不全的胎兒或新生兒死亡率很高，重要死由于緩慢性心律失?；蚴倚孕穆墒С！７渴覀鲗?dǎo)阻滯在心肌致密化不全的患者中相對較少，但也有發(fā)生，一度、二度Ⅰ型和三度房室傳導(dǎo)阻滯均有發(fā)生，此類患者唯一的治療手段就是置入人工心臟起搏器。在心肌致密化不全患者中預(yù)激綜合征的發(fā)生比例較高，Iehida報(bào)道27例心肌致密化不全患者中有4例伴發(fā)預(yù)激綜合征，可呈顯性或隱匿性。致密化不全患者伴預(yù)激綜合征患者發(fā)生陣發(fā)性室上性心動過速時(shí)易發(fā)生致命性室速或室顫。心肌致密化不全是近年來新認(rèn)識的心肌病。雖發(fā)病率不如常見的心肌病高，尚未被心內(nèi)科醫(yī)師廣泛認(rèn)識，超聲心動圖能發(fā)現(xiàn)其特性性變化，有助于本病的初期發(fā)現(xiàn)和治療，但因其臨床預(yù)后差，治療以常規(guī)抗凝、抗心力衰竭治療為主伴有心律失常時(shí)可予以抗心律失常治療，甚至置入ICD。但以上均屬姑息性治療，晚期應(yīng)行心臟移植。心室肌致密化不全（NVM）又稱海綿狀心肌或心肌竇狀隙持續(xù)狀態(tài)，是一種先天性心肌病。以無數(shù)突出的肌小梁和深陷的小梁隱窩為特性。早在1932年Bellet等在尸檢的心臟描述了這種心肌特性，1984年Engberding報(bào)道了首例小朋友患者。直到1990年Chins將具有此類特性的心肌病變命名為心肌致密化不全，1995年WHO將其歸為未分類的心肌病，ACC/AHA/ESC將其設(shè)為心肌病的獨(dú)立類型。由此可見，心肌致密化不全作為一種新的心肌病已越來越受到人們的重視。在心臟胚胎發(fā)育的前4周，冠狀動脈循環(huán)尚未形成，心肌呈海綿樣變化。心肌的血液供應(yīng)由心腔內(nèi)的血液通過肌小梁直接提供，到5～6周時(shí)，心肌致密化過程開始，從心外膜向心內(nèi)膜，從心室基底部到心尖部，隱窩逐漸致密化形成冠狀動脈循環(huán)系統(tǒng)。不過，當(dāng)心臟發(fā)育過程中，由于基因突變使致密化過程失敗，可導(dǎo)致小梁隱窩持續(xù)存在，肌小梁發(fā)育異常粗大。近年來的研究還發(fā)現(xiàn)，編碼dystrobrevin與Cypher/ZASP的基因發(fā)生突變也許導(dǎo)致胚胎期左室致密化過程失敗，繼而引起NVM。而類似的基因突變也存在于擴(kuò)張型心肌病中，因此這可以部分解釋為何這兩種心肌病臨床體現(xiàn)如此相似。胚胎期心肌致密化過程異常終止導(dǎo)致NVM，其發(fā)生機(jī)制已經(jīng)有報(bào)道，左心功能不全、心律失常和栓塞為本病的三大特性。國內(nèi)有研究記錄近1/3的患者初始就診時(shí)臨床誤診為擴(kuò)張型心肌病。由于伴隨病程的發(fā)展NVM患者心肌供血與眾多肌小梁需求的不匹配，以及肌小梁和心內(nèi)膜的纖維化現(xiàn)象等原因都也許誘發(fā)左室功能異常。心肌致密化不全的病程遷延，臨床體現(xiàn)各異，經(jīng)典癥狀為心功能不全、心律失常和血栓栓塞，部分患者也可終身無任何癥狀。心功能不全是最為多見的就診原因。因病變多累及左心室，故左心衰竭癥狀多見。心力衰竭程度較重，心功能多為NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級。受累心室以收縮功能障礙為主，射血分?jǐn)?shù)明顯減低。收縮功能障礙也許與冠狀動脈微循環(huán)的異常有關(guān)。國外研究證明在60%的非致密化心肌區(qū)域，尤其是心內(nèi)膜下心肌，存在低血流灌注，同步證明在非致密化心肌區(qū)域和部分致密化心肌區(qū)域存在冠狀動脈血流儲備功能減少，從而也解釋了室壁運(yùn)動減低呈彌漫性的原因。心律失常也是就診的重要原因。本研究中，最常見多種室性迅速心律失常（41%），心臟傳導(dǎo)阻滯（35%）和心房顫動（22%）也較常見。心律失常的發(fā)生也許與肌束不規(guī)則的分支和連接，局部心肌缺血引起的組織損傷以及激動延遲等有關(guān)。由于小梁間深陷隱窩中血流緩慢，心肌收縮障礙及部分患者發(fā)生心房顫動，心腔內(nèi)易形成血栓，脫落可引起對應(yīng)臟器的栓塞，多發(fā)生于成年患者，由于病變多累及左室，故體循環(huán)栓塞如腦動脈栓塞，腸系膜動脈栓塞多見。臨床診斷現(xiàn)重要依托超聲心電圖。根據(jù)Jenni等提出的心肌致密化不全超聲診斷原則：①受累心室壁呈2層，外層為變薄的致密化心肌，內(nèi)層為厚而疏松的非致密化心肌。在胸骨旁短軸像中分別測量收縮末期非致密化心肌層（N）與致密化心肌層（C）的最大厚度，兩者比例N/C≥2。②心腔內(nèi)多發(fā)、過度隆起的肌小梁和深陷其間的隱窩，形成網(wǎng)狀構(gòu)造。③彩色多普勒可測及隱窩間有低速血流與心腔相通。有學(xué)者認(rèn)為心臟MRI具有軟組織辨別率高、可任意切面掃描，輕易檢測出隱藏在肌小梁間的血栓等優(yōu)勢，可作為超聲檢查的補(bǔ)充。心肌致密化不全的誤（漏）診率較高。由于多體