科室質(zhì)量與安全小組制度、職責(zé)

質(zhì)量與安全管理考核辦法一、科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度（一）各科室主任為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，制定科室質(zhì)量與安全管理的工作目標(biāo)、工作計(jì)劃、并認(rèn)真落實(shí)。（三）把基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的控制作為質(zhì)量管理重點(diǎn)，杜絕安全隱患。（四）各科室要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，并對(duì)制度的落實(shí)情況尤其是核心制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。（五）各科室根據(jù)各委員會(huì)要求及院級(jí)檢查組的考核標(biāo)準(zhǔn)，制定本科室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，臨床各科室做好醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷、服務(wù)等方面的質(zhì)量自查工作；醫(yī)技科室要做好對(duì)各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單、工作環(huán)節(jié)、工作流程等方面的自查。（六）每次自查均有記錄，有評(píng)價(jià)、有整改措施，且能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法和工具實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（七）每月召開一次科室質(zhì)量與安全工作討論會(huì)并做好記錄。會(huì)議主要內(nèi)容包括：1、針對(duì)本月檢查和工作中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真分析原因，制定整改措施，并對(duì)上月的整改情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)科室質(zhì)理與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)。2、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，自我查找醫(yī)療隱患，制定改進(jìn)方案。3、外系科室對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。（八）組織科室的質(zhì)量與安全教育，有記錄。二、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）各科質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。負(fù)責(zé)本科室工作質(zhì)量的日常檢查、評(píng)價(jià)和分析。并有實(shí)施記錄。（二）確定科室質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目。（三）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，按照國家診療規(guī)范，完善本科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（四）依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，定期培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容，要求掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)。（五）臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：質(zhì)理與安全管理制度落實(shí)情況、科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量、患者安全目標(biāo)的落實(shí)情況、藥物使用規(guī)范及治療方案的合理性、診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)情況，從各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)存在的主要問題，并提出整改意見，并進(jìn)行整改評(píng)價(jià)。（六）醫(yī)技科室應(yīng)規(guī)范各種操作，定期校正各種儀器，加強(qiáng)危急值報(bào)告制度的落實(shí)。（七）對(duì)本科室質(zhì)量與安全管理情況進(jìn)行自查，每月召開一次質(zhì)量與安全管理討論會(huì)（科室質(zhì)控會(huì)），針對(duì)自查問題，提出整改措施，并做好記錄。（八）參加醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)議，反映問題。為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理,結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)臨床醫(yī)技質(zhì)量與安全管理的考核工作進(jìn)行調(diào)整，具體辦法如下：一、考核方法（一）科室質(zhì)量自查1、建章立制，每月自查根據(jù)醫(yī)院《科室質(zhì)控小組工作制度》、《科室質(zhì)控小組工作職責(zé)》、《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核辦法（臨床醫(yī)技）》等，標(biāo)準(zhǔn)以百分計(jì)算，考核內(nèi)容與《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》相符或涵蓋其內(nèi)容。3、質(zhì)量考核形式按照各自考核標(biāo)準(zhǔn)，各組每月至少進(jìn)行一次全院范圍的質(zhì)量考核，并將考核及扣分情況于每月底前報(bào)質(zhì)管科。質(zhì)管科審核后匯總數(shù)據(jù)，按照質(zhì)量考核分值予以換算，并于每月10日前報(bào)財(cái)務(wù)科，與各臨床醫(yī)技科室獎(jiǎng)金掛鉤。（三）督導(dǎo)組質(zhì)量考核由質(zhì)管科組織督導(dǎo)組成員，每月至少組織1次督導(dǎo)組質(zhì)量考核，對(duì)存在問題進(jìn)行分析，對(duì)整改落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，每月10日前完成，占全面質(zhì)量考核5分。質(zhì)量考核督導(dǎo)組組長：信栓力副組長：申子路、張曉林成員：李艷芳、劉晉寧、商淑梅、張玉英、黃亞文、丁杰、宋啟良等。秘書：祝春燕二、質(zhì)量考核說明與要求（1）臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組自查每月一次，自查必須有詳細(xì)的記錄，記錄內(nèi)容為：檢查時(shí)間、參加人員、檢查項(xiàng)目、存在問題、改進(jìn)措施，落實(shí)評(píng)價(jià)；（2）相關(guān)職能科室要根據(jù)“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”，認(rèn)真制定好本部門質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。并按標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)量考核，不能只是走過場(chǎng)走形式?？己私Y(jié)果及時(shí)反饋相關(guān)科室，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題提出整改建議，督促相關(guān)科室落實(shí)。簽字后的考核表一式Y(jié)Z-ZGK-GZZD：邯鄲市第一醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核辦法制定日期：2013年9月修訂日期：第一版-40-兩份，職能科室及臨床醫(yī)技科室各留存一份。（3）質(zhì)管科每季度對(duì)質(zhì)量考核中存在的問題進(jìn)行匯總、分析、評(píng)價(jià)，并召開質(zhì)控預(yù)備會(huì)，分析問題原因，制定整改措施，形成質(zhì)量報(bào)告，上報(bào)主管院長，由主管