醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行現(xiàn)狀研究

醫(yī)保個(gè)人賬戶運(yùn)行現(xiàn)狀研究

一、開發(fā)“醫(yī)?？ā弊罱S多報(bào)紙和媒體報(bào)道了長(zhǎng)春、大連、廣東和山東等地的“醫(yī)療卡兌換現(xiàn)金”和“醫(yī)療卡置換購物卡”事件。對(duì)此,除了醫(yī)保卡使用范圍的監(jiān)管力度亟待加強(qiáng)外,更為重要的是對(duì)醫(yī)療制度的完善。事件中另一參與方即醫(yī)?？ǔ钟姓?為何甘愿交換“救命錢”?這一問題值得思考。筆者看來,其實(shí)這筆“救命錢”早已成為一筆“閑錢”,失去了“救命”的意義,轉(zhuǎn)而才有了報(bào)道中被異化的命運(yùn),這顯然與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)初衷相悖。事件中提及的“醫(yī)?？ā?即“醫(yī)療保險(xiǎn)卡”,也稱社會(huì)保障卡,是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人就醫(yī)、購藥而辦理的用于驗(yàn)明身份,記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人賬戶資金及使用情況的電子信息卡片?？梢?醫(yī)?？ㄊ录?shí)際上體現(xiàn)的正是“個(gè)人賬戶”資金在運(yùn)行過程中的問題。那么醫(yī)保個(gè)人賬戶導(dǎo)致“閑錢”產(chǎn)生,是使用規(guī)則的設(shè)計(jì)問題?還是其本身的存在就值得商榷?有關(guān)這些問題的全面思考和深入探究,對(duì)如何建立起真正適合當(dāng)前形勢(shì)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式有著重要的意義。二、保障基金設(shè)立及個(gè)人賬戶基金管理我國(guó)“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是在1994年“兩江”(鎮(zhèn)江、九江)試點(diǎn)基礎(chǔ)上陸續(xù)啟動(dòng)的,并于1998年頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》)?！稕Q定》規(guī)定,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成,職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分劃入統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶(劃入比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%),個(gè)人賬戶專項(xiàng)用于本人醫(yī)療費(fèi)用支出。根據(jù)醫(yī)保制度改革背景,可將醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的產(chǎn)生大致歸為三點(diǎn)原因:(1)原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療體制有悖于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和社會(huì)保障基本原則,國(guó)家、集體、個(gè)人責(zé)任開始明晰,社會(huì)化發(fā)展是醫(yī)保制度必然趨勢(shì);(2)國(guó)際社保制度改革中私人化理論思潮及智利等國(guó)對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)私有化的實(shí)踐,促成我國(guó)養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)“統(tǒng)賬”模式建立,進(jìn)而直接影響我國(guó)醫(yī)保制度改革的模式選擇;(3)新加坡建立醫(yī)療個(gè)人賬戶的成功先例,也增強(qiáng)了我國(guó)在醫(yī)保領(lǐng)域引入個(gè)人賬戶的信心?？梢?醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的設(shè)計(jì)初衷,是想通過引入個(gè)人責(zé)任機(jī)制有效解決“第三方付費(fèi)”的弊端,即管理者(政府)作為提供者(醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu))和需求者(患者)之外的第三方——由于患者和醫(yī)院對(duì)價(jià)格不敏感——承受過重的財(cái)政壓力?！皞€(gè)人賬戶”的設(shè)立,使得個(gè)人產(chǎn)生自我約束意識(shí),在就醫(yī)時(shí)自覺減免不必要開支。同時(shí),借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)“個(gè)人賬戶”的功效,希望通過基金積累,具備穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用支付能力。三、“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及“個(gè)人賬戶”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”模式大致分為板塊式和通道式兩種:(1)板塊式中,統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶完全分開。門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付,住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,兩者互不擠占;但為了避免患者負(fù)擔(dān)過重,也把一部分門診特殊病種劃入統(tǒng)籌基金的支付范圍;(2)通道式中,統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶使用相通。不論門診、住院,醫(yī)療費(fèi)用首先由個(gè)人賬戶支付,用完后個(gè)人自付一定比例費(fèi)用,然后進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付。實(shí)踐中,絕大多數(shù)地區(qū)采用板塊式。仍沿用醫(yī)改試點(diǎn)時(shí)期通道式的地區(qū)(如鎮(zhèn)江、廈門)則將住院費(fèi)用改為直接由統(tǒng)籌基金支付,不再與門診一樣首先由醫(yī)療個(gè)人賬戶支付。以事件中涉及的長(zhǎng)春市為例,該市采用的是“板塊式”,即門診就醫(yī)部分由個(gè)人賬戶支付,個(gè)人賬戶不足則由本人現(xiàn)金自付;住院治療在起付線以上、最高支付限額以下的費(fèi)用大部分由統(tǒng)籌基金支付,剩余部分由個(gè)人自付,同時(shí)部分門診特殊病種被劃入統(tǒng)籌支付范圍。該市具體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及支付標(biāo)準(zhǔn)見下表:由此歸納出我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及“個(gè)人賬戶”的特征如下:(1)基本醫(yī)療基金中,單位繳費(fèi)多,個(gè)人繳費(fèi)少;(2)個(gè)人繳費(fèi)不參與統(tǒng)籌基金,全部計(jì)入個(gè)人賬戶;(3)退休人員無須繳納任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,但同樣擁有個(gè)人賬戶;(4)按年齡段確定單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例,比例隨年齡增長(zhǎng)而加大,退休人員記賬比例最高;(5)無論是“通道式”或“板塊式”,個(gè)人賬戶都較多用在低費(fèi)用門診就醫(yī)上;(6)統(tǒng)籌基金具有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額;(7)統(tǒng)籌基金支付比例按退休前和退休后劃分,退休人員比例較高;(8)除基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度外,各地區(qū)大多具有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系,如長(zhǎng)春市的大額醫(yī)療救助項(xiàng)目。然而,“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻在實(shí)際運(yùn)行中暴露出許多“病灶”?！皞€(gè)人賬戶”期望實(shí)現(xiàn)的基金積累和自我約束作用,表現(xiàn)不如人意。從“通道式”實(shí)施最早的鎮(zhèn)江來看,個(gè)人賬戶每年積累增加僅占當(dāng)年個(gè)人賬戶總量的12%,且積累比例逐年下降。而黑龍江佳木斯市的醫(yī)療個(gè)人賬戶“沉淀”資金3年人均累計(jì)230元,只占年人均住院醫(yī)療費(fèi)的4.18%,按目前統(tǒng)籌報(bào)銷比例,需要積累12年才夠支付一次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。自我約束方面,醫(yī)藥費(fèi)用控制也未達(dá)到預(yù)期效果。根據(jù)深圳1998年、1999年門診服務(wù)情況比較的調(diào)查結(jié)果,參保人員年均門診次數(shù)和費(fèi)用,都接近于社會(huì)人群的2倍,“個(gè)人賬戶”不但沒有起到約束作用,反而加大了參保人員的醫(yī)療花費(fèi)。此外,現(xiàn)代化的IC卡管理系統(tǒng)雖然大大提高了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量,但卻是以高昂的制作、運(yùn)營(yíng)成本為代價(jià)。部分個(gè)人賬戶持有者還不領(lǐng)情,“醫(yī)?？ū划惢笔录椴既珖?guó)。醫(yī)保卡吃力不討好的局面,是醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”在積累性和約束性上的失敗范例,成為整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的真實(shí)寫照。四、個(gè)人賬戶積累資金的積累與補(bǔ)充我們?nèi)缃衩鎸?duì)的是一個(gè)極具矛盾的現(xiàn)狀:一邊是老年人、慢性病患者頻頻反映個(gè)人賬戶資金不夠用;另一邊是醫(yī)保卡異化事件不斷發(fā)生。矛盾背后,醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的兩大屬性——積累性、約束性,一個(gè)接一個(gè)被質(zhì)疑。要解決這一問題,涉及兩個(gè)層面:其一,設(shè)計(jì)初衷包含的這些屬性是否都具有合理性?其二,如果合理,又是哪些因素影響其有效發(fā)揮?醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的提出,更多是看中其積累作用。這一想當(dāng)然的結(jié)論,源于養(yǎng)老保險(xiǎn)“個(gè)人賬戶”成功積累的事實(shí)。但是,“個(gè)人賬戶”在這兩種社會(huì)保險(xiǎn)中所能起到的作用其實(shí)并不相同。作為個(gè)人生命周期的縱向積累,養(yǎng)老保險(xiǎn)“個(gè)人賬戶”保證了人們?cè)谏芷诤蠖渭礋o法生產(chǎn)只能消費(fèi)的退休期,能有一筆可以集中使用的積累資金,該賬戶的運(yùn)行機(jī)制規(guī)定個(gè)人在建賬時(shí)不能使用賬戶資金,只有在滿足一定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并達(dá)到退休年齡后才可使用。反觀醫(yī)療保險(xiǎn)“個(gè)人賬戶”,由于患病的不確定性,賬戶資金從建賬那天起就有可能被動(dòng)用,因此無法保證生命周期的縱向積累。即使考慮到年輕時(shí)可能較少使用“個(gè)人賬戶”資金,但積累下來的資金也不足以支付年老后的醫(yī)療費(fèi)用。一份鎮(zhèn)江、常熟和上海3地企業(yè)職工的調(diào)查問卷顯示,近90%職工認(rèn)為醫(yī)改后個(gè)人負(fù)擔(dān)增加了,特別是慢性病人、老年人和大病患者的門診或住院費(fèi)用較高,個(gè)人賬戶遠(yuǎn)不能滿足需要。人們覺得負(fù)擔(dān)加重,可能和心理上對(duì)公費(fèi)勞保醫(yī)療體制改革的不適應(yīng)有關(guān),但總體而言,醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”積累無法如預(yù)想般有效緩解年老時(shí)的醫(yī)療支出壓力,已是不爭(zhēng)的事實(shí),其主要原因正是忽略了疾病發(fā)生的不確定性對(duì)于積累作用的分散。因此,再三強(qiáng)調(diào)醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的積累性顯然不符合主體特質(zhì)。正如鄭秉文教授所言,對(duì)醫(yī)療消費(fèi)而言,積累健康比積累資金更重要。既然醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶不能強(qiáng)調(diào)積累的作用,就必須研究如何盡快可能將其用于當(dāng)期的醫(yī)療消費(fèi)。通過上述分析比較而言,“個(gè)人賬戶”約束功能還是合理的,它能夠通過個(gè)人的責(zé)任分擔(dān)、減少醫(yī)療的過度開支,之所以沒有很好地發(fā)揮效用,是在于其“私有性”還不強(qiáng)。比如,賬戶中個(gè)人繳費(fèi)比例過小,“通道式”中個(gè)人自付部分通道過短等等,都降低了自我約束作用。人們會(huì)認(rèn)為既然“個(gè)人賬戶”內(nèi)大部分資金由單位繳納,就無需像對(duì)待自己的私有賬戶那樣刻意節(jié)儉。更何況降低醫(yī)療費(fèi)用并非患者單方面實(shí)現(xiàn)自我約束就能產(chǎn)生效用,作為醫(yī)療供需市場(chǎng)中信息不對(duì)稱的較弱一方,患者易受到供方誘導(dǎo),購買額外服務(wù)。此外,一項(xiàng)政策的制定,還應(yīng)充分考慮整體中各個(gè)群體的不同特征。當(dāng)年輕力壯的中青年人群面對(duì)一個(gè)只能用于醫(yī)療專項(xiàng)開支,而沒病時(shí)又無法提取資金使用的“個(gè)人賬戶”時(shí),就會(huì)覺得這種無法滿足現(xiàn)時(shí)消費(fèi)的積累毫無意義。同時(shí),“個(gè)人賬戶”基金保值也是一個(gè)問題,勞動(dòng)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏指出,醫(yī)療消費(fèi)近5年變化情況是全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)人群年均增長(zhǎng)率達(dá)9%,減去利率1%,基金貶值率也有8%。于是,年輕群體做出了一個(gè)更有利于滿足自己現(xiàn)時(shí)消費(fèi)的選擇,那就是用醫(yī)?？▉頁Q取現(xiàn)金或日用品。就這樣,“醫(yī)保卡被異化”事件開始遍地全國(guó),而年輕人群個(gè)人賬戶里的積累資金也開始減少。由此看來,醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的積累作用,在面對(duì)病情的不確定性和醫(yī)療消費(fèi)的當(dāng)期性時(shí),完全沒有了意義,“積累性”并非醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”最主要的功能,只能算是一種間接的派生現(xiàn)象。而“個(gè)人賬戶”約束功能的合理性是值得肯定的,但其“私有性”有待加強(qiáng)。更要引起關(guān)注的一點(diǎn)是,醫(yī)保“個(gè)人賬戶”除了約束性和派生的積累性外,還有一大屬性不容忽視。這就是將要討論的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最重要的屬性——共濟(jì)性。五、“個(gè)人賬戶”是否在“共濟(jì)性”筆者認(rèn)為,關(guān)于醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的去留問題,可以根據(jù)一條基本的判斷準(zhǔn)則——只要能使醫(yī)療保險(xiǎn)最終目標(biāo)有效達(dá)成的任何手段,都應(yīng)給予肯定或設(shè)立。醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目標(biāo)是為了增強(qiáng)人們抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力,使得參保人能夠在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)獲得及時(shí)、必要、有效的幫助。在中國(guó)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)城鎮(zhèn)里,中等收入和低等收入人群占據(jù)著很大的比例,因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)存在,而疾病的不及時(shí)治愈和貧困的不斷升級(jí),對(duì)于包括富裕階層在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定性都會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的影響。因此,增強(qiáng)人們抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力理應(yīng)并且必須成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目標(biāo),而能夠使每個(gè)人在面臨健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都能獲得及時(shí)、必要、有效幫助的最佳途徑,就是通過共濟(jì)互助的方式參與到基本醫(yī)療保險(xiǎn)中。只有將“共濟(jì)性”作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)最重要的屬性,才能在面對(duì)時(shí)間、個(gè)人、病情等不確定性因素時(shí),保證風(fēng)險(xiǎn)能由充足的個(gè)體進(jìn)行分散。因此,醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”究竟是去還是留,就是要看它能否促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“共濟(jì)性”。持取消醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”觀點(diǎn)者,大致有兩個(gè)原因。一是我國(guó)醫(yī)保“個(gè)人賬戶”的功能主要不是積累資金,二是“個(gè)人賬戶”的設(shè)立擠占了“社會(huì)統(tǒng)籌”資金。這兩點(diǎn)說法本身沒有疑義,但就此取消醫(yī)保“個(gè)人賬戶”的主張,則有欠考慮。首先,積累性只是醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的派生屬性,不能本末倒置地將其不合理性作為取消個(gè)人賬戶的依據(jù)。其次,“約束性”作為“個(gè)人賬戶”的重要屬性,對(duì)于約束過度醫(yī)療消費(fèi)有很大作用。例如,淄博市在實(shí)施統(tǒng)賬結(jié)合改革后,門診就診頻率下降9.7%,盡量要求開便宜藥的頻率上升14%,提前出院率上升23.4%,住足或超過醫(yī)生要求天數(shù)的頻率下降27.3%。再者,是關(guān)于“個(gè)人賬戶”擠占“社會(huì)統(tǒng)籌”資金,從而影響到“共濟(jì)性”的說法。這一說法的理由是,個(gè)人賬戶在積累的同時(shí),減弱了統(tǒng)籌基金代際轉(zhuǎn)移的能力,使得統(tǒng)籌基金當(dāng)前出現(xiàn)支付危機(jī),降低了整個(gè)醫(yī)療保健基金的使用效率。撇開個(gè)人賬戶的“積累性”是否真有如此強(qiáng)大的擠占作用不談,筆者認(rèn)為,“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”并非無法共存,兩者間恰好是互補(bǔ)互利的。因?yàn)椤皞€(gè)人賬戶”的“約束性”使得“社會(huì)統(tǒng)籌”的負(fù)擔(dān)不至于過重,從而才能更好實(shí)現(xiàn)“共濟(jì)性”;“社會(huì)統(tǒng)籌”的轉(zhuǎn)移支付作用,也能彌補(bǔ)一部分資金由于個(gè)人專用而降低的“共濟(jì)性”。如果取消醫(yī)保“個(gè)人賬戶”,改為現(xiàn)收現(xiàn)付制,除了轉(zhuǎn)制成本需要處理外,失去“約束性”的人們,會(huì)將病情進(jìn)一步“擴(kuò)大”或“夸大”,最終造成統(tǒng)籌基金的不堪重負(fù)。同時(shí)考慮到心理因素,從公費(fèi)勞保到“統(tǒng)賬結(jié)合”,大多數(shù)人還在適應(yīng)期中,倘若再從“統(tǒng)賬結(jié)合”變?yōu)楝F(xiàn)收現(xiàn)付制,“個(gè)人賬戶”里的基金瞬間全部統(tǒng)籌,人們對(duì)此是否做好了充足的心理準(zhǔn)備。討論醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的去留需要考慮方方面面的因素,現(xiàn)行制度下“個(gè)人賬戶”之所以非議頗多,正是因?yàn)闆]有全面考慮到各種因素對(duì)于提高共濟(jì)性和增強(qiáng)人們抵御健康風(fēng)險(xiǎn)能力的促進(jìn)作用,以及各因素之間的相互作用?；谏鲜龇治?筆者認(rèn)為,醫(yī)保“個(gè)人賬戶”目前還不宜取消,而是應(yīng)吸取出現(xiàn)的諸多教訓(xùn),更好地進(jìn)行完善。而完善醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的原則,就是以“共濟(jì)性”為基本前提,以“約束性”為必備屬性,以“激勵(lì)性”為心理動(dòng)力,同時(shí)以符合個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的“現(xiàn)時(shí)性”作為運(yùn)行機(jī)制的設(shè)計(jì)原理。六、適當(dāng)擴(kuò)大“個(gè)人賬戶”的適用范圍依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合現(xiàn)行體制下醫(yī)保“個(gè)人賬戶”的幾個(gè)特征,建議從以下五個(gè)方面著手進(jìn)行完善:其一,建立合適的“個(gè)人賬戶”運(yùn)行機(jī)制,促進(jìn)約束作用的有效發(fā)揮。(1)提高醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”中個(gè)人繳費(fèi)的相對(duì)比例,減少單位繳費(fèi)劃入比例,以加大“個(gè)人賬戶”的私有性,增強(qiáng)對(duì)個(gè)人心理的約束作用;(2)對(duì)某些仍在沿用“通道式”支付模式的地區(qū),建議適當(dāng)調(diào)高自付部分,通過拉長(zhǎng)通道長(zhǎng)度減少人們?yōu)榱藬D進(jìn)“統(tǒng)籌部分”而產(chǎn)生的過度消費(fèi);應(yīng)積極推廣“板塊式”,由于該模式在門診就醫(yī)時(shí)“統(tǒng)”、“賬”間沒有通道,賬戶用完后完全是個(gè)人自付,其約束作用就要比“通道式”強(qiáng)很多,至于該模式下容易造成的個(gè)人賬戶資金閑置問題,則應(yīng)嚴(yán)格個(gè)人支付和社會(huì)統(tǒng)籌的界限,適當(dāng)擴(kuò)大“個(gè)人賬戶”的適用范圍。其二,擴(kuò)大“個(gè)人賬戶”的適用范圍,滿足醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)時(shí)消費(fèi)的需求?！皞€(gè)人賬戶”除了用于門診就醫(yī)外,還可考慮用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和有關(guān)預(yù)防保健醫(yī)療服務(wù)的購買,通過擴(kuò)大現(xiàn)時(shí)醫(yī)療消費(fèi)的范圍,減少“閑錢”的產(chǎn)生和基金保值的壓力,更有助于促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的建設(shè),提高人們預(yù)防保健的水平。其三,通過“個(gè)人賬戶”支付范圍的合理設(shè)計(jì),使“個(gè)人賬戶”的資金參與到“社會(huì)統(tǒng)籌”部分,增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“共濟(jì)性”。(1)針對(duì)社會(huì)統(tǒng)籌部分存在的最高支付限額,為了防止