血液凈化技術(shù)課件

血液凈化技術(shù)在ICU中的應用1.血液凈化技術(shù)在ICU中的應用1.主要內(nèi)容血液濾過的原理血液灌流血漿置換雙重血漿吸附枸櫞酸抗凝主要內(nèi)容血液濾過的原理血液濾過-原理血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜跨膜壓和壓力降血液濾過-原理血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫血液濾過-原理血液濾過-原理血液濾過-原理對流原理：溶質(zhì)隨水移動,“溶劑拖移”吸附原理：溶質(zhì)粘附在膜的表面或深層血液濾過-原理對流原理：溶質(zhì)隨水移動,“溶劑拖移”吸附原理血液濾過-原理血液進入血液出口廢液高壓低壓置換液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血液濾過-原理血液進入血液出口廢液高壓低壓置換液Replac血液灌流-定義

定義：當血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。血液灌流-定義定義：當血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)血液灌流-適應癥與禁忌癥

適應證：

1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。（HA130灌流器）3、重癥肝炎、爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。（HA330-Ⅱ灌流器）4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器）5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。禁忌證《血液凈化標準操作規(guī)程》由于灌流器所用為非致敏材料，故對灌流器及相關(guān)材料過敏者很少見，即算高敏的患者發(fā)生類似過敏其癥狀也很輕，且經(jīng)地塞米松處理后都可完成治療（無絕對禁忌證）血液灌流-適應癥與禁忌癥適應證：血液灌流-預沖一、1，5%葡萄糖500ml（選用）直接作為預沖液使用。2，前2500ml生理鹽水按每500ml生理鹽水加入肝素10-15mg（≤100ml/min）。3，后500ml生理鹽水加入肝素100mg（≤50ml/min）。4，生理鹽水500ml沖洗。二、灌流器拍打，擰開固定帽，空針抽取肝素2支，擰掉針頭后注入灌流器內(nèi)混勻，放置30min，2000ml生理鹽水沖洗血液灌流-預沖一、血液灌流-抗凝

SOP抗凝方案：1、普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h預期結(jié)束前30分鐘停止追加。肝素劑量應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。2、低分子肝素60IU~80IU/Kg推薦在治療前20-30分鐘靜脈推注，無需追加劑量。灌流治療時宜以100ml/min的速度引血，如病人病情平穩(wěn)應盡快將血液速度調(diào)至180-200ml/min為宜。治療中提醒操作者注意觀察體外循環(huán)情況，防止凝血，有條件者最好在上機后15分鐘內(nèi)查APTT(活化部分凝血酶原時間)、PT(凝血酶原時間)值，調(diào)整維持量肝素用量。血液灌流-抗凝SOP抗凝方案：血液灌流-并發(fā)癥低血壓：1、密切觀察血壓的變化。2、HP/HD聯(lián)合治療時，體外循環(huán)的血容量較多，易出現(xiàn)血壓不同程度的下降。3、可適量多保留預沖液，或采用代血漿、新鮮血漿或白蛋白作為預沖液。4、血流量先慢50-100ml/min,十分鐘后血壓穩(wěn)定可調(diào)至150-200ml/min。5、治療中途血壓下降，可減慢泵速，停止超濾，輸血、補液，使用升壓藥物。血液灌流-并發(fā)癥低血壓：血液灌流-并發(fā)癥

生物不相容：臨床表現(xiàn)：灌流治療開始后0.5-1.0小時患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難。

處理：一般不需要中止灌流治療，可靜脈推注地塞米松，吸氧。如經(jīng)上述處理癥狀不緩解并嚴重影響生命體征應及時終止灌流治療。血液灌流-并發(fā)癥生物不相容：血液灌流-并發(fā)癥生物不相容：臨床表現(xiàn)：灌流治療開始后0.5-1.0小時患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難。

處理：一般不需要中止灌流治療，可靜脈推注地塞米松，吸氧。如經(jīng)上述處理癥狀不緩解并嚴重影響生命體征應及時終止灌流治療。血液灌流-并發(fā)癥生物不相容：血液灌流-并發(fā)癥生物不相容：臨床表現(xiàn)：灌流治療開始后0.5-1.0小時患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難。

處理：一般不需要中止灌流治療，可靜脈推注地塞米松，吸氧。如經(jīng)上述處理癥狀不緩解并嚴重影響生命體征應及時終止灌流治療。血液灌流-并發(fā)癥生物不相容：血液灌流-并發(fā)癥吸附顆粒栓塞：臨床表現(xiàn)：治療開始后患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等。

處理：灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療。給予吸氧或高壓氧治療，同時配合對癥處理。血液灌流-并發(fā)癥吸附顆粒栓塞：血液灌流-并發(fā)癥吸附顆粒栓塞：臨床表現(xiàn)：治療開始后患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等。

處理：灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療。給予吸氧或高壓氧治療，同時配合對癥處理。血液灌流-并發(fā)癥吸附顆粒栓塞：血液灌流-并發(fā)癥出凝血功能紊亂吸：臨床表現(xiàn)：灌流吸附治療會吸附較多的凝血因子，如纖維蛋白原等。肝性腦病進行灌流治療時易導致血小板的聚集而發(fā)生嚴重的凝血現(xiàn)象。血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)，進而誘發(fā)血壓下降。血液灌流-并發(fā)癥出凝血功能紊亂吸：血液灌流-并發(fā)癥貧血：每次灌流治療均會導致少量血液丟失。長期進行血液灌流的患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。血液灌流-并發(fā)癥貧血：血液灌流-定義

定義：當血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。血液灌流-定義定義：當血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)血液灌流-并發(fā)癥空氣栓塞：臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴重者表現(xiàn)為發(fā)紺、血壓下降、甚至昏迷。原因：灌流器氣體未排除干凈。治療過程中血路連接不牢固或出現(xiàn)破損導致氣體進入體內(nèi)?？諝饣匮汗嗔?并發(fā)癥空氣栓塞：血漿置換-定義定義：血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而將細胞成分和與廢棄血漿等量的置換液一起返回患者體內(nèi)，借以除去病理性物質(zhì)（自身抗體、免疫復合物、副蛋白、高粘度物質(zhì)、與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物等）來治療一般療法無效的多種疾病的血液凈化療法。血漿置換-定義定義：血漿置換-作用機制作用機制：清除血漿中的致病物質(zhì)：抗原、抗體、免疫復合物、副蛋白、毒性致病因子內(nèi)毒素、藥物非特異性治療：清除降低血清中的炎癥介質(zhì)：補體成分、纖維蛋白原、細胞因子。調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能：特別是改善單核巨噬細胞系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)獨特型和抗獨特型抗體系統(tǒng)的平衡，提高增殖的B細胞和漿細胞對化療藥物敏感性。補充缺陷的血漿因子。血漿置換-作用機制作用機制：血漿置換-適應癥血漿置換-適應癥血漿置換-適應癥血漿置換-適應癥血漿置換-分類：血漿置換-分類：血漿置換-作用機制單重血漿置換單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。血漿置換-作用機制單重血漿置換血漿置換-作用機制雙重血漿置換雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。血漿置換-作用機制雙重血漿置換血漿置換-置換液的種類置換液的種類：

晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。

血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%血漿制劑：新鮮液狀血漿、新鮮冰凍血漿、貯存血漿、白蛋白血漿代用品：右旋糖酐、6%淀粉、明膠電解質(zhì)溶液：血液濾過的置換液成分類似

血漿置換-置換液的種類置換液的種類：血漿置換-置換液的處方

血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個療程。

血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜.置換液速度：30-50ml/min為宜，

建議：血流速度:置換液速度=5:1抗凝方案:肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。血漿置換-置換液的處方血漿置換頻度：個體化制定治療方案，血漿置換-置換血漿量

PV（ml）=(1-Hct)×(b+CW)PV(L)=0.0645×體重(kg)×(1-血細胞比容值)PV=35-40ml/kg附：*Hct：血細胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)血漿置換-置換血漿量PV（ml）=(1-Hct)×(血漿置換-并發(fā)癥心血管合并癥：低血容量、低血壓心律失常：心動過緩、心動過速、早搏、心房顫動、偶有心跳驟停血漿置換-并發(fā)癥心血管合并癥：血漿置換-并發(fā)癥過敏反應：原因：FFP含有各種過敏原、血漿代用品臨床表現(xiàn)：蕁麻疹、潮紅、鼻塞、喘息、胸悶、畏寒發(fā)熱、低血壓等處理：選擇置換液抗組織胺劑激素血漿置換-并發(fā)癥過敏反應：血漿置換-并發(fā)癥

低鈣血癥：原因：抗凝劑或FFP含有枸櫞酸，可與鈣螯合臨床表現(xiàn)：開始口周麻木、如不處理，進而出現(xiàn)震顫至肌肉痙攣、手中搐搦、惡心、嘔吐、惡寒、基至昏厥處理：含枸櫞酸的血液返回速度減慢靜注葡萄酸鈣枸櫞酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝劑選擇置換液

血漿置換-并發(fā)癥低鈣血癥：血漿置換-并發(fā)癥出血傾向：原因：凝血因子缺失或自身疾病處理：凝血病和特發(fā)性血小板減少性紫癜進行血漿換時，必須用新鮮冰凍血漿，血漿交換后行手術(shù)時，需要注意出血危險。

血漿置換-并發(fā)癥出血傾向：血漿置換-并發(fā)癥溶血：原因：機械擠壓、高跨膜壓力處理：TMP應在100mmHg以下，盡可能控制在50mmHg左右。

血漿置換-并發(fā)癥溶血：血漿吸附-定義定義：血漿吸附是血液引出后首先進入血漿分離器將血液的有形成分（血細胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進入吸附器進行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。血漿吸附-定義定義：血漿吸附-分類即利用高度特異性的抗原－抗體反應或有特定物理化學親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法。如：IgA吸附、膽紅素吸附。血漿吸附-分類即利用高度特異性的抗原－抗體反應或有特定物理化雙重血漿吸附-DPMAS雙重血漿分子吸附術(shù)是一種新型的人工肝技術(shù)，將血漿分離后，將分離出來的血漿依次送入BS330膽紅素吸附柱、HA330-Ⅱ血液灌流器后再回入人體。采用中性大孔樹脂（HA330-Ⅱ）和離子交換樹脂（BS330）兩種吸附劑產(chǎn)品聯(lián)合應用，雙重吸附，特異性清除膽紅素的同時有效清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥和免疫反應，能顯著減輕患者癥狀，改善遠期預后雙重血漿吸附-DPMAS雙重血漿分子吸附術(shù)是一種新型的人工肝血漿吸附-優(yōu)點患者自身的血漿被回輸、無需替代液可防止傳染性疾病吸附具備選擇性或特異性不影響同時進行的藥物治療血漿吸附-優(yōu)點患者自身的血漿被回輸、無需替代液血漿吸附-并發(fā)癥損傷血細胞，激活補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)等，引起血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放。過敏反應。有時可見抗體或被吸附物的反跳現(xiàn)象。血漿吸附-并發(fā)癥損傷血細胞，激活補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)與纖溶枸櫞酸抗凝-原理凝血過程需要Ca2+參與枸櫞酸絡合Ca2+,補充Ca2+可以恢復枸櫞酸鈉可被機體充分代謝枸櫞酸抗凝-原理凝血過程需要Ca2+參與枸櫞酸抗凝-原理血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內(nèi)前補充iCa2+體外循環(huán)對血液進行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測定iCa2+監(jiān)測抗凝枸櫞酸抗凝-原理血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸枸櫞酸抗凝-參數(shù)血流150，枸櫞酸起始速度血