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文檔簡(jiǎn)介

2008年2月29日,中國(guó)南方航空股份有限公司新疆分公司執(zhí)行CZ6963(烏魯木齊-銀川-南京)航班任務(wù),使用銀川河?xùn)|機(jī)場(chǎng)21號(hào)跑道著陸過(guò)程中誤將未啟用的平行滑行道當(dāng)作跑道,管制員指令復(fù)飛,飛機(jī)在復(fù)飛過(guò)程中接地滑跑494米后離地,后使用03號(hào)盲降著陸,飛機(jī)、旅客無(wú)損傷,構(gòu)成了一起人為嚴(yán)重事故征候。

管制人員證照、健康狀況及值勤情況符合規(guī)章要求,銀川塔臺(tái)負(fù)責(zé)銀川機(jī)場(chǎng)6000米以下的進(jìn)近指揮,管制方式為程序管制。

機(jī)組飛行準(zhǔn)備不充分,簡(jiǎn)令不具體,理論知識(shí)不全面,、機(jī)長(zhǎng)實(shí)施非精密進(jìn)近的經(jīng)驗(yàn)不足跑道平行滑行道C聯(lián)絡(luò)道機(jī)場(chǎng)擴(kuò)建工程不停航施工情況銀川機(jī)場(chǎng)平行滑行道新建工程于2007年3月28日開(kāi)工,11月完工。施工結(jié)束后,寧夏機(jī)場(chǎng)公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了清理,在滑行道與C聯(lián)絡(luò)道交叉處(距滑行道北端1494米)留有一段施工臨時(shí)隔離設(shè)施--鋼絲圍網(wǎng)(將其作為防止飛機(jī)誤入滑行道的隔離設(shè)施),滑行道上設(shè)置了不適用地區(qū)標(biāo)志物和不適用地區(qū)燈光標(biāo)志。

跑道入口、接地帶、瞄準(zhǔn)點(diǎn)、中線(xiàn)、邊線(xiàn)標(biāo)志均清晰并符合標(biāo)準(zhǔn),跑道坡度燈開(kāi)啟五級(jí),運(yùn)行正常已完工的滑行道設(shè)有黃色中線(xiàn)和邊線(xiàn)標(biāo)志,標(biāo)志線(xiàn)清晰可見(jiàn)?;械纼啥?、A聯(lián)絡(luò)道與跑道相交處、B聯(lián)絡(luò)道與跑道相交處均設(shè)有黃色關(guān)閉標(biāo)志,標(biāo)志清晰可見(jiàn)。在A、B聯(lián)絡(luò)道口和C聯(lián)絡(luò)道與A滑行道連接處設(shè)有禁止進(jìn)入指令標(biāo)記牌,并設(shè)有夜間紅色警示燈。2007年,局方將機(jī)場(chǎng)不停航施的監(jiān)督檢查工作列為年度安全監(jiān)管工作的重點(diǎn),在施工期間共組織專(zhuān)項(xiàng)檢查2

次,日常檢查53

次,施工臨時(shí)圍界設(shè)置完整,標(biāo)識(shí)齊全,安全距離符合標(biāo)準(zhǔn),施工人員、車(chē)輛管理較為嚴(yán)格,不停航施工期間均在航行通告發(fā)布的有效期內(nèi)。局方在不停航施工期間發(fā)現(xiàn)的3個(gè)問(wèn)題下發(fā)了整改通知書(shū),機(jī)場(chǎng)公司均及時(shí)進(jìn)行了整改。南航新疆分公司航空公司沒(méi)有考慮到機(jī)組新成員,機(jī)組派遣時(shí)就已存在安全隱患寧夏機(jī)場(chǎng)公司沒(méi)有提供對(duì)外發(fā)布有關(guān)施工結(jié)束的航行通告原始資料。1、機(jī)組飛行準(zhǔn)備不充分,簡(jiǎn)令不具體,理論知識(shí)不全面,對(duì)能見(jiàn)跑道的概念不清楚,機(jī)長(zhǎng)未能根據(jù)跑道標(biāo)識(shí)、接地帶標(biāo)志、跑道中線(xiàn)綜合判斷辨別跑道,也沒(méi)有主動(dòng)將坡度燈作為判斷飛機(jī)垂直位置的目視參考,把滑行道誤當(dāng)作跑道,是導(dǎo)致此次嚴(yán)重事故征候的直接原因。2、機(jī)長(zhǎng)實(shí)施非精密進(jìn)近的經(jīng)驗(yàn)不足,在副駕駛報(bào)告跑道能見(jiàn)的情況下,就轉(zhuǎn)入目視和過(guò)早脫開(kāi)自動(dòng)駕駛儀丟失儀表參考,是造成此次嚴(yán)重事故征候的重要原因。3、南航新疆分公司的機(jī)組簽派不符合CCAR-121R2第121.459條中C款的要求,機(jī)組的排班由值班干部人工完成,航空公司沒(méi)有考慮到機(jī)組成員新,三人都未實(shí)施過(guò)銀川機(jī)場(chǎng)的21號(hào)跑VOR/DME進(jìn)近的情況,在機(jī)組派遣時(shí)就已存在安全隱患。4、寧夏機(jī)場(chǎng)公司未按《民用航空航行情報(bào)工作規(guī)則》(CCAR-175TM)第六十條規(guī)定提供對(duì)外發(fā)布有關(guān)施工結(jié)束的航行通告原始資料?!睹裼脵C(jī)場(chǎng)運(yùn)行安全管理規(guī)定》(CCAR-140)于2008年2月1日生效后,寧夏機(jī)場(chǎng)公司仍未按規(guī)章第十七條、二百八十八條要求發(fā)布航行通告。

1、建議寧夏空管分局在銀川機(jī)場(chǎng)21號(hào)儀表著陸系統(tǒng)正式開(kāi)放前,對(duì)21號(hào)進(jìn)近的飛機(jī)進(jìn)行必要提醒。

2、鑒于寧夏空管分局銀川塔臺(tái)單位時(shí)間的飛行流量較大,加之相鄰多個(gè)機(jī)場(chǎng)使用130頻率,建議盡快添置航站自動(dòng)情報(bào)通播(ATIS),或制定其他必要措施。

3、建議寧夏機(jī)場(chǎng)公司盡快完成滑行道、21號(hào)跑道儀表著陸系統(tǒng)的驗(yàn)收、開(kāi)放工作,修改現(xiàn)有航行資料。

4、建議加強(qiáng)人員的基本技能培訓(xùn)工作,尤其是對(duì)飛行人員、航行情報(bào)人員、機(jī)場(chǎng)管理人員的有關(guān)機(jī)場(chǎng)導(dǎo)航設(shè)施、設(shè)備,各類(lèi)標(biāo)志、標(biāo)牌知識(shí)的培訓(xùn),提高飛行員對(duì)跑道辯識(shí)的綜合能力,提高航行情報(bào)人員、機(jī)場(chǎng)管理人員發(fā)布航行情報(bào)的水平。

5、非密進(jìn)近方式使用較少,模擬機(jī)復(fù)訓(xùn)針對(duì)性又不強(qiáng),這幾年全民航在非精密進(jìn)近中發(fā)生的問(wèn)題比較突出,應(yīng)加強(qiáng)此方面的訓(xùn)練。6、建議有不停航施工的機(jī)場(chǎng)各駐場(chǎng)單位結(jié)合實(shí)際情況,對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面查找、評(píng)估并制定現(xiàn)有規(guī)章未涉及的相應(yīng)措施。7、建議總局就不停航施工期間ATIS(航站自動(dòng)情報(bào)通播)的內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定,插播必要的信息。第二十條機(jī)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工培訓(xùn)和考核制度。第八十七條目視助航設(shè)施包括風(fēng)向標(biāo)、各類(lèi)道面(含機(jī)坪)標(biāo)志、引導(dǎo)標(biāo)記牌、助航燈光系統(tǒng)(含機(jī)坪照明)。第九十條各類(lèi)標(biāo)志物、標(biāo)志線(xiàn)應(yīng)當(dāng)清晰有效,顏色正確;助航燈光系統(tǒng)和可供夜間使用的引導(dǎo)標(biāo)記牌的光強(qiáng)、顏色、有效完好率、允許的失效時(shí)間,應(yīng)當(dāng)符合《民用機(jī)場(chǎng)飛行區(qū)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》的要求。CCAR-140第二百三十九條臨時(shí)關(guān)閉的跑道、滑行道或其一部分,應(yīng)當(dāng)按照《民用機(jī)場(chǎng)飛行區(qū)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》的要求設(shè)置關(guān)閉標(biāo)志。已關(guān)閉的跑道、滑行道或其一部分上的燈光不得開(kāi)啟。被關(guān)閉區(qū)域的進(jìn)口處應(yīng)當(dāng)設(shè)置不適用地區(qū)標(biāo)志物和不適用地區(qū)燈光標(biāo)志。第二百四十條在機(jī)坪區(qū)域進(jìn)行施工的,對(duì)不適宜于航空器活動(dòng)的區(qū)域,必須設(shè)置不適用地區(qū)標(biāo)志物和不適用地區(qū)

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