人感染H7N9禽流感防控指南

國(guó)家衛(wèi)生委《人感染

H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》

南昌大學(xué)一附院H7N9禽流感醫(yī)療救治專家組2013年5月2日一、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè),無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。一、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)(一)甲型流感病毒抗原篩查

(二)H7N9核酸檢測(cè)

(三)病毒分離

(四)特異性抗體檢測(cè)

二、胸部影像學(xué)檢查人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速,多數(shù)病例在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。對(duì)于有流行病學(xué)史,臨床懷疑肺炎的患者,應(yīng)及時(shí)行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例,須行CT檢查。二、胸部影像學(xué)檢查(一)病變?cè)缙凇Ｔ诎l(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像,早期多為小片狀影,呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實(shí)變。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺(二)重癥肺炎。1.片狀影像范圍超過(guò)3個(gè)肺野。2,病變進(jìn)展迅速,1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。對(duì)于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。(三)急性呼吸窘迫綜合征。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上,或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。2.Ⅹ線胸片表現(xiàn)為“白肺”,是ARDS的典型征象。3.常規(guī)體位CT檢查顯示,位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDs的影像學(xué)征象。(四)其他影像表現(xiàn)。可具有少量胸腔積液和肺間質(zhì)增厚,可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別早期識(shí)別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù),是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖

四、重癥病例的診斷(一)誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險(xiǎn)因素。1.年齡≥60歲;2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39C)3天及3天以上;4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低;5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者,可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應(yīng)當(dāng)高度重視。四、重癥病例的診斷(二)人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人感染H7N9禽流感確診病例,符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn),即診斷為重癥病例:1.Ⅹ線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%;2.呼吸困難,呼吸頻率>24次/分;3.嚴(yán)重低氧血癥,吸氧流量在3-5升/分條件下,患者Sp02<92%;4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODs(多器官功能障礙綜合征)五、重癥病例的治療對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,(一)氧療:患者病情出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療1.吸空氣時(shí),患者Sp02<92%;2.平臥位時(shí),患者呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。五、重癥病例的治療(二)呼吸功能支持。1.機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分鐘)2小時(shí),Sp02仍﹤92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí),應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。重癥患者病情進(jìn)展迅速,可較快發(fā)展為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例,可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療(1)無(wú)創(chuàng)正壓通氣

(2)有創(chuàng)正壓通氣

ARDS的治療流程

五、重癥病例的治療(三)循環(huán)支持1.加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。2.合理使用血管活性藥物。3.有條件的,可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。4.在循環(huán)穩(wěn)定的前提下,注意液體平衡。(四)抗病毒治療

爭(zhēng)取早期應(yīng)用,盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重癥患者,根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測(cè)結(jié)果,可適當(dāng)延長(zhǎng)療程,并可根據(jù)病情酌情加量,但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。(五)糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無(wú)效時(shí),可使用。(六)中醫(yī)藥治療。早期可