冠心病診斷治療新進展幻燈

冠心病的診斷治療新進展

蘭州市中醫(yī)院心腦病科吳紅前言隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、人們生活水平的提高、人口老齡化、工作生活方式的轉(zhuǎn)變、心理壓力大、體力活動減少、環(huán)境污染等等因素，使得心血管疾病的發(fā)病率隨之增加，發(fā)病人群趨于年輕化，其危害性越來越顯著。死亡率顯著增加，心血管疾病成為危害人們健康的一個重要疾病。心血管疾病的防治在世界各國都占有極其重要地位，成為研究重點，認(rèn)識不斷加深，新觀點層出不窮，2005年相繼出臺了許多相應(yīng)指南，對心血管疾病過去的診斷治療提出修正和指導(dǎo)，如：冠心病、心衰、心律失常的診斷治療、心肺腦復(fù)蘇等都有了新觀點，因此普及有關(guān)知識，做到預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對提高人民生活質(zhì)量，降低病死率意義重大。但1-2小時不可能對上述疾病作一一詳述，故而通過“冠心病”將它們做一簡單、重點介紹。Braunwald氏心臟病

——心血管醫(yī)學(xué)的一本教科書（第七版）EugeneBraunwald是美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授，是世界上著名的、杰出的心臟病學(xué)家，他主編的“心臟病”自1980年問世以來，每4年更新一版，第七版于2005年正式出版。誠如Braunwald在序言中所說：心血管病已成為威協(xié)工業(yè)化國家的最大的“瘟疫”，為了提供一本綜合性的、有權(quán)威的心血和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教科書，他聯(lián)合了一些有才干的同行編寫此書。為了縮小分岐，保持統(tǒng)一，他本人參與了第一版的約半數(shù)章節(jié)的編寫。從第五版以后，心臟病學(xué)的加速發(fā)展，第六版已需要作廣泛的改變，而第七版面臨的挑戰(zhàn)更為嚴(yán)峻，變化也就更大?！凹词箶U大了主編隊伍，壓縮了’98年以前的參考文獻，主編們?nèi)砸庾R到四年的出版周期難以跟上迅速前進的步伐?，F(xiàn)已有了本書的電子版，把重要文獻的摘要放在電子版上，以便每周更新。目前的第七版的內(nèi)容也已全面提高，第六版的51章保留并作了修改和提高，又增加了36章新內(nèi)容，。為方便讀者，還收錄了16份ACC/AHA（美國心臟病學(xué)院和心臟學(xué)會）對不同內(nèi)容的指南。本書可謂是心血管病學(xué)的一本優(yōu)秀的（大型）教材。全面、精煉、新穎、優(yōu)美。無論對教師、學(xué)生和心血管病的專業(yè)醫(yī)師還是內(nèi)科醫(yī)師都是良師益友。醫(yī)師的職責(zé)

不斷學(xué)習(xí)、掌握新知識及時、準(zhǔn)確對患者疾病做出診斷對危重、急癥采取及時、準(zhǔn)確的急救措施選擇最佳治療方案進行治療普及有關(guān)知識，做好疾病的二級預(yù)防定義:

（簡稱冠心病_CHD，也稱缺血性心臟?。?/p>

冠狀動脈固定性病變（冠狀動脈粥樣硬化）90%冠狀動脈動力性病變（冠狀動脈痙攣）

→

冠狀動脈狹窄或阻塞→心肌損害（心肌缺血或壞死）冠心病包含了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病≠冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病分型

（分以下五型）

無癥狀性冠心?。盒慕g痛型冠心?。盒募」Ｋ佬凸谛牟。盒牧λソ吆托穆墒СＰ凸谛牟。涸l(fā)心源性猝死：出乎意料的死亡，〈6小時，也有人認(rèn)為〈24小時、或〈1小時?！?0%為在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上冠脈發(fā)生痙攣或阻塞至心肌缺血，局部心肌心電不穩(wěn)，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常所至。心絞痛分型

WHO分型Braunwald分型

穩(wěn)定→穩(wěn)定型（冠狀動脈病變穩(wěn)定）勞力型初發(fā)（2月內(nèi)）惡化不穩(wěn)定型（冠狀動脈病變不穩(wěn)定）自發(fā)型混合型變異型→變異型（冠狀動脈痙攣性閉塞）微血管型→微血管型(X-Syndrom)急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死（AMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）原發(fā)心源性猝死（SCD）上述任何臨床分型均為冠心病的“表象”關(guān)鍵要抓住其“本質(zhì)”動脈粥樣硬化病變進程急性冠脈綜合癥（ACS）分類靜息時缺血表現(xiàn)無ST↑有ST↑不穩(wěn)定型心絞痛非Q波AMIQ波AMICHD、ACS的病理生理（本質(zhì)）

“三精”（酒、肉、煙）心肌供氧（冠脈灌流量、血氧含量）↓心肌需氧（室壁張力、心肌收縮力、心率）↓冠脈斑塊穩(wěn)定斑塊→冠脈慢性狹窄加重或閉塞→心肌缺血→勞力性AP、心衰、心律失常（機械堵塞）（暫時）（相對穩(wěn)定、低危）高血壓、冠脈痙攣、劇烈活動↓冠脈斑塊不穩(wěn)定斑塊→斑塊破裂（易損斑塊）↓

血小板粘附、聚集、釋放反應(yīng)→冠脈急性狹窄或閉塞+↓血栓形成ACS（SCD、UA、AMI）

冠脈“突發(fā)事件”高危！心絞痛分型

WHO分型Braunwald分型

穩(wěn)定→穩(wěn)定型（冠狀動脈病變穩(wěn)定）勞力型初發(fā)（2月內(nèi)）惡化不穩(wěn)定型（冠狀動脈病變不穩(wěn)定）自發(fā)型混合型變異型→變異型（冠狀動脈痙攣性閉塞）微血管型→微血管型(X-Syndrom)BraunwaldWHO病理表現(xiàn)心電圖心肌酶預(yù)后

穩(wěn)定型勞力型

穩(wěn)定冠狀動脈病變穩(wěn)定固定狹窄〉70%數(shù)月，勞力，心絞痛癥狀，1-2或3-5分，〈30分，含ＮＧＴ有效，一過性ＳＴ↓正常不良

不穩(wěn)定型初發(fā)冠狀動脈病變不穩(wěn)定，一支或多支（2月內(nèi)），癥狀同勞力型心絞痛一過性ＳＴ↓正常不良勞力型心絞痛近期惡化（程度、次數(shù)、時間）、一過性ＳＴ↓正常不良惡化自發(fā)型與勞力無關(guān)，夜間或靜息，癥狀同勞力型心絞痛，5-15分，〈30分，含ＮＧＴ有效，一過性ＳＴ↓正常不良混合型勞力型心絞痛，自發(fā)型一過性ＳＴ↓正常不良變異型變異型特殊類型的自發(fā)型3-6ＡＭ或7-8ＡＭ，心絞痛重，伴出汗、惡心、蘋死感，10-20〈30含ＮＧＴ有效一過性ＳＴ↑正常不良微血管型微血管型X-Syndrom痙攣或功能失調(diào)勞力型心絞痛，冠造正常，麥角堿試驗陰性。一過性ＳＴ↓正常良好急性冠脈綜合癥（ACS）的并發(fā)癥心力衰竭心律失常心源性休克多臟器功能衰竭急性冠脈綜合癥（ACS）的治療原則急救治療：控制發(fā)作、并發(fā)癥治療常規(guī)治療：預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈再通治療：徹底根治

常規(guī)治療：預(yù)防復(fù)發(fā)

原則：增加冠脈供血+降低心肌耗氧量+穩(wěn)定斑塊心肌耗氧量的決定因素：HRSBP心肌收縮力室壁張力目標(biāo)：HR控制在60次/分左右BP控制在110/70mmhg左右用藥：

（硝酸酯、ACEI）+（B-受體阻滯劑、鈣拮抗劑）+（他丁類、通心絡(luò)、中藥、阿司匹林）急救治療：控制發(fā)作程序：

去除病因立即含服硝甘、硝苯地平吸靜點硝甘氧靜注嗎啡監(jiān)〉30分不緩解護AMI溶栓PTCA硝酸甘油：1、給藥途徑：口服、靜脈、吸入、皮膚。2、易產(chǎn)生耐藥，8小時無藥/天。+ACEI3、小劑量：擴靜脈→左心前