小腸疾病課件

小腸疾病中山一院胃腸外科小腸疾病中山一院胃腸外科小腸疾病克羅恩病腸梗阻小腸腫瘤小腸疾病克羅恩病解剖及生理十二指腸、空腸、回腸，3~5.5m；空腸(2/5)：左上腹和右上腹；回腸(3/5)：左下腹、右下腹和盆腔；小腸系膜：左上至右下；血供：起源于腸系膜上動脈、12~16支，空腸：初級弓，回腸：二、三弓。解剖及生理十二指腸、空腸、回腸，3~5.5m；解剖及生理靜脈回流：門靜脈淋巴引流：中央乳糜管腸系膜根部淋巴結腹腔淋巴結乳糜池；神經支配：交感神經興奮：小腸蠕動減弱、血管收縮,副交感神經興奮:腸蠕動和腸腺分泌增加。

解剖及生理靜脈回流：門靜脈解剖及生理小腸功能：消化和吸收；8000~10000ml液體吸收；內分泌功能：腸促胰泌素、腸高血糖素、生長抑素、血管活性腸肽、腦啡肽等；最大的免疫器官。解剖及生理小腸功能：消化和吸收；腸炎性疾病腸結核

Tuberculosisofintestine傷寒腸穿孔

Intestinalperforationduetotyphoidfever克羅恩病

Crohn’sdisease急性出血性腸炎

Acutehemorrhagicenteritis腸炎性疾病腸結核腸結核

(Tuberculosisofintestine)結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染好發(fā)部位：回腸末端和回盲部外科處理：腸狹窄、炎性腫塊和腸穿孔腸結核

(Tuberculosisofintestine腸結核病理潰瘍型：回腸末端。干酪樣壞死、黏膜脫落、潰瘍、瘢痕狹窄或穿孔，腸粘連、腹腔膿腫、腸瘺增生型：回盲部。大量結核肉芽腫和纖維組織增生,腸粘連、腸狹窄和梗阻潰瘍型和增生型并存

腸結核病理潰瘍型：回腸末端。干酪樣壞死、黏膜脫臨床表現多見于中青年全身這癥狀：體弱消瘦、午后潮熱、盜汗、食欲不振腹部表現：腹痛、腹瀉、大便性狀及習慣改變；腹部壓痛、腸鳴音活躍；腸狹窄和梗阻，炎性腫塊，腸穿孔和腹腔膿腫，腸外瘺，腸出血。臨床表現多見于中青年診斷要點臨床表現：癥狀、體征結核病史？輔助檢查：血象、血沉、胸部X片、消化道鋇餐和鋇灌腸、纖維腸鏡、小腸鏡，痰及糞便找結核桿菌。診斷要點臨床表現：癥狀、體征腸結核治療內科抗結核治療和支持治療外科治療：針對并發(fā)癥腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、腸外瘺、腸道大出血腸結核治療內科抗結核治療和支持治療外科治療小腸部分切除端端吻合術梗阻、腫塊、出血。盡量保留腸管右半結腸切除、回結腸端端吻合術梗阻、腫塊、出血。剖腹探查、病變切除、腹腔引流術腸穿孔、腹腔膿腫腸瘺切除術外科治療小腸部分切除端端吻合術傷寒腸穿孔

(Intestinalperforationduetotyphoidfever)嚴重并發(fā)癥、死亡率高；多發(fā)生在病程第2~3周；病理：淋巴集結壞死、黏膜脫落、潰瘍穿孔或出血；80%穿孔距回盲瓣50cm以內，10~20%為多發(fā)穿孔。傷寒腸穿孔

(Intestinalperforation診斷要點已經確診為傷寒病的患者；出現急性腹膜炎的臨床表現。注意兩種特殊情況：

一是病情嚴重，神志不清的病人,注意腹膜刺激征的變化；

二是癥狀輕微、不典型的病人，注意與急性闌尾炎鑒別。診斷要點已經確診為傷寒病的患者；小腸疾病課件外科治療急診手術剖腹探查、穿孔修補、腹腔引流術探查切口或右下腹切口，手術宜小腸部分切除術多發(fā)穿孔、腸道大出血外科治療急診手術克羅恩病

(Crohn’sdisease)病因不明，歐美多見；好發(fā)年青人，女性〉男性；可見于胃腸道任何部位，回腸末端多見；腸壁全層炎癥：漿膜充血水腫、纖維素滲出；黏膜增厚、裂隙狀潰瘍、鋪路石改變；肉芽腫形成、腸壁增厚、腔狹窄；腸系膜水腫增厚，淋巴結炎性腫大；內瘺外瘺形成?？肆_恩病

(Crohn’sdisease)病因不明，歐美多小腸疾病課件小腸疾病課件小腸疾病課件小腸疾病課件小腸疾病課件診斷要點臨床表現：腹痛、腹瀉、低熱、體重下降；局部輕壓痛；腸梗阻、腸道出血，炎性包塊、腸內外瘺。輔助檢查：全消化道鋇餐、纖維腸鏡、膠囊內鏡、小腸鏡。鑒別診斷：腸結核、潰瘍性結腸炎、闌尾炎。

診斷要點臨床表現：腹痛、腹瀉、低熱、體重下降；治療內科治療為主外科治療：針對并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腹腔膿腫、腸內外瘺、腸道出血；小腸部分切除端端吻合術

盡可能保留腸管治療內科治療為主出血性腸炎

(Acutehemorrhagicenteritis)好發(fā)于小腸的局限性出血壞死性炎癥；病因未明，可能與產生β毒素的C型魏氏桿菌有關；病理：腸管呈節(jié)段性充血、水腫、炎性細胞浸潤、出血、壞死、潰瘍及穿孔；腸腔內充滿血性液體和壞死物質；腹腔有血性滲液。

出血性腸炎

(Acutehemorrhagicenter診斷要點夏秋季多見，青少年居多，不潔飲食史；癥狀：急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便；體征：腹脹、腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱；全身中毒癥狀重、休克；鑒別診斷：腸套疊、克羅恩病、中毒性菌痢、急性腸梗阻診斷要點夏秋季多見，青少年居多，不潔飲食史；治療一般采用非手術治療禁食、胃腸減壓；營養(yǎng)及全身支持治療；糾正水、電解質紊亂，抗休克；應用廣譜抗生素。治療一般采用非手術治療手術指征有腹膜炎表現：腸壞死、腸穿孔；不能控制的腸道大出血；腸梗阻非手術治療無效，反而加重；經積極非手術治療無效，全身中毒癥狀和局部體征加重。手術指征有腹膜炎表現：腸壞死、腸穿孔；手術方式腸部分切除吻合術腸部分切除腸造口術手術方式腸部分切除吻合術腸梗阻

(Intestinalobstruction)概念：腸內容物不能正常

運行和順利通過腸梗阻

(Intestinalobstruct按病因分類

1.機械性腸梗阻最常見，腸腔堵塞、受壓、腸壁病變。

2.動力性腸梗阻神經放射或毒素引起，無腸腔器質病變。

3.血運性腸梗阻腸系膜血管栓塞或血栓形成，老年化。

按病因分類

1.機械性腸梗阻最常見，腸腔堵塞、受壓、按腸壁有否血運障礙分

1、單純性腸梗阻:通過受阻，

無血運障礙

2、絞窄性腸梗阻:梗阻同時并血運障礙

按腸壁有否血運障礙分

1、單純性腸梗阻:通過受阻，其他分類

按發(fā)展過程的快慢分急性慢性

按梗阻的部位高位低位

按梗阻的程度完全不完全

其他分類

按發(fā)展過程的快慢分急性慢性病理生理改變

局部病理改變：急性梗阻上端的腸管改變，包括擴張、腫脹、滲出、瘀血，直至壞死穿孔；

慢性過程則主要表現為腸管擴張、腸壁增厚。

病理生理改變

局部病理改變：急性梗阻上端的腸管改變，包括擴張全身病理生理改變：

1、體液喪失：水、電解質和酸堿平衡紊亂

2、感染和中毒：腹膜炎

3、休克

4、呼吸和循環(huán)功能障礙

腹脹，腹式呼吸減弱

全身病理生理改變：

1、體液喪失：水、電解質和酸堿平衡紊亂臨床表現

所共有的四大癥狀:脹、痛、吐、閉

1、腹痛：多為陣發(fā)性絞痛，警惕絞窄性

腸梗阻的持續(xù)疼痛；

2、嘔吐：注意嘔吐物的顏色；

3、腹脹：注意閉袢性腸梗阻的腹部表現；

4、停止排氣排便:高位梗阻仍有排便可能。

臨床表現

所共有的四大癥狀:脹、痛、吐、閉

1、腹痛：多為陣腹痛特點a.陣發(fā)性絞痛，由輕而重b.發(fā)作時可見腸型及蠕動波，自覺“氣塊”竄動c.腸鳴高亢，氣過水聲、金屬音和槍擊音，病人自己聽到d.劇烈持續(xù)性疼痛，應警惕絞窄性

腸梗阻的可能腹痛特點a.陣發(fā)性絞痛，由輕而重嘔吐特點高位早、頻繁、胃腸液、膽汁低位遲、間隔1-2天、糞臭樣物結腸梗阻嘔吐較晚絞窄性棕褐色或血性液嘔吐特點高位早、頻繁、胃腸液、膽汁腹脹特點高位：不明顯低位：顯著麻痹性：全腹脹，均勻對稱結腸梗阻、腸扭轉：不對稱、閉襻性腹脹特點高位：不明顯停止排氣排便完全梗阻停止排氣排便高位梗阻仍可排少量絞窄性排血性黏液樣

停止排氣排便完全梗阻停止排氣排便有關檢查

體檢：失水征、中毒和休克征象、

腹部體征、肛門指檢

實驗室：血象、生化、嘔吐物

和糞便的潛血

X線檢查：觀察對比立臥位片

有關檢查

體檢：失水征、中毒和休克征象、

小腸疾病課件小腸疾病課件小腸疾病課件小腸疾病課件診斷要點是否有腸梗阻？是機械性還是動力性？是單純性還是絞窄性梗阻？是高位還是低位梗阻？是完全性還是不完全性？是什么原因引起的梗阻？診斷要點是否有腸梗阻？較窄性腸梗阻診斷要點腹痛發(fā)作急劇、持續(xù)性，嘔吐早而頻繁；病情發(fā)展迅速，休克早，治療效果差；腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏、WBC增高；腹脹不對稱，有壓痛腫塊；嘔吐物、胃腸液、大便、腹穿液為血性；非手術治療效果差；X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢。較窄性腸梗阻診斷要點腹痛發(fā)作急劇、持續(xù)性，嘔吐早而頻繁；診斷要點

完整的診斷應包括“五性”

“急性機械性完全性單純性低位腸梗阻”

診斷要點

完整的診斷應包括“五性”

“急性機械性完全性單純性治療治療原則：糾正全身性生理紊亂、解除

梗阻基礎治療：1.禁食、胃腸減壓；2.制酸、減少胃腸道分泌；3.糾正水電解質和酸堿平衡紊亂；4.防治感染和中毒。治療治療原則：糾正全身性生理紊亂、解除

解除梗阻手術治療和非手術治療手術指征：

各類較窄性腸梗阻腫瘤先天性腸道畸形非手術治療無效者解除梗阻手術治療和非手術治療手術方式1.解決梗阻原因：粘連松解、取除異物、腸套疊和腸扭轉復位；2.腸部分切除吻合術：腫瘤、狹窄；3.短路手術：晚期腫瘤固定、粘連成團；4.腸造口、腸外置術：不能耐受復雜手術低位腸梗阻手術方式1.解決梗阻原因：粘連松解、取除異物、非手術治療指征：單純性不完全性腸梗阻麻痹性或痙攣性腸梗阻蛔蟲或糞塊阻塞性腸梗阻腸結核不完全性腸梗阻腸套疊早期方法：中醫(yī)中藥、灌植物油、針刺、低壓灌腸、按摩和理療非手術治療指征：單純性不完全性腸梗阻粘連性腸梗阻最常見，40%左右病因和病理先天性：發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎后天性：手術、創(chuàng)傷、炎癥、出血、異物粘連性腸梗阻最常見，40%左右小腸疾病課件診斷手術、創(chuàng)傷、感染病史癥狀體征X線檢查與術后腸麻痹鑒別診斷手術、創(chuàng)傷、感染病史手術治療

非手術治療無效，懷疑較窄性腸梗阻反復發(fā)作的粘連性腸梗阻手術治療非手術治療無效，懷疑較窄性切斷粘連帶

結扎切斷壓迫腸管的束帶切斷粘連帶結扎切斷壓迫腸管的束帶修復腸管的粗糙面

粘連小腸的松解

修復腸管的粗糙面粘連小腸的松解

梗阻遠近端腸管側側吻合梗阻遠近端腸管端側吻合

梗阻遠近端腸管側側吻合梗阻遠近端腸管端側吻合

縫合折疊腸管之系膜縫合折疊腸管的對系膜緣

腸管外固定排列術縫合折疊腸管之系膜縫合折疊腸管的對系膜緣腸管外固定排列引出導管與腹壁固定將導管氣囊送入回盲部

沿腸管向下送氣囊腸管內固定排列術引出導管與腹壁固定將導管氣囊送入回盲部沿腸管向下送氣囊腸腸粘連的預防無菌原則、防治腹腔感染；徹底止血；洗凈手套；減少腸管暴露時間；合理放置引流；防粘連劑的應用；術后早期活動。腸粘連的預防無菌原則、防治腹腔感染；腸堵塞是一種單純性機械性腸梗阻原因：蛔蟲團、膽石、糞石治療：非手術效果好必要時手術治療腸堵塞是一種單純性機械性腸梗阻輕輕推移膽石至腸壁切開處

擠壓近端腸管，使空氣進入腸石處

腸石內注入雙氧水和石蠟油腸堵塞的外科治療輕輕推移膽石至腸壁切開處擠壓近端腸管，使空氣進入腸石處腸扭轉

(Volvulus)既是閉袢性，也是較窄性病情發(fā)展急劇，死亡率高40%部分小腸、全小腸和乙狀結腸扭轉應及時外科治療：腸部分切除術腸扭轉復位術

腸扭轉

(Volvulus)既是閉袢性，也是較窄性乙狀結腸扭轉乙狀結腸扭轉根據腸系膜根部判斷腸扭轉的方向小腸旋轉復位術

向相反方向旋轉復位

根據腸系膜根部判斷腸扭轉的方向小腸旋轉復位術向相反方向旋腸套疊

(Intussusception)好發(fā)于2歲以下兒童行X線空氣或鋇灌腸復位90%成功復位壓力60~80mmHg成人多是慢性腸套疊，宜手術腸套疊

(Intussusception)好發(fā)于2歲以下兒童回腸末端套入結腸

擠壓使套疊腸管復位

腸套疊手術回腸末端套入結腸擠壓使套疊腸管復位腸套疊手術套疊腸管已部分復位手指插入套疊鞘，擴張緊縮環(huán)

腸套疊手術套疊腸管已部分復位手指插入套疊鞘，擴張緊縮環(huán)腸套疊手術腸系膜血管缺血性疾病腸系膜上動脈栓塞Mesentericarterialembolism腸系膜上動脈血栓形成Mesentericarterialthrombosis腸系膜上靜脈血栓形成Mesentericvenousthrombosis腸系膜血管缺血性疾病腸系膜上動脈栓塞診斷要點起病急驟，休克早，死亡率高劇烈腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉嘔血、便血、腹穿液血性腹膜刺激征WBC20×109/L以上DSA可確診診斷要點起病急驟，休克早，死亡率高治療早診斷、早治療、支持治療手術治療：取栓術動脈“搭橋”術腸切除術治療早診斷、早治療、支持治療腸系膜上動脈栓子取出術暴露腸系膜上動脈

橫行切開腸系膜上動脈，Fogarty管拖栓

間斷縫合切口

腸系膜上動脈栓子取出術暴露腸系膜上動脈橫行切開腸系膜上動

暴露腹主動脈、腸系膜上動脈選擇合適的人工血管分別與腹主動脈、腸系膜上動脈行端端吻合腹主動脈-腸系膜上動脈“搭橋”手術暴露腹主動脈、腸系膜上動脈選擇合適的人工血管分別與腹主動

間斷縫合切口

暴露腸系膜上靜脈

向門靜脈方向拖栓向腸系膜上靜脈方向拖栓腸系膜上靜脈切開取栓術間斷縫合切口暴露腸系膜上靜脈向門靜脈方向拖栓向腸系膜短腸綜合征

(Shortbowelsyndrome)概念：小腸吸收面積不足導致消化、吸收功能不良、營養(yǎng)障礙的臨床綜合征。殘余小腸<100cm，回盲瓣功能重要；病因：腸扭轉、腸系膜血管病變、克羅恩病術后代償期1~2年，半數病人可獲得完全代償；診斷不難。短腸綜合征

(Shortbowelsyndrome)概念臨床表現嚴重水電解質、酸堿平衡紊亂嚴重營養(yǎng)不良多器官功能衰竭臨床表現嚴重水電解質、酸堿平衡紊亂治療早期：生命支持穩(wěn)定后：營養(yǎng)支持（PN）腸康復治療：PN+EN谷氨酰胺、短鏈脂肪酸、纖維素、生長激素、胰島素樣生長因子手術治療

治療早期：生命支持手術治療小腸倒置術再循環(huán)腸袢形成術結腸間置術小腸變細增長術小腸移植手術治療小腸倒置術截取末段回腸約10㎝

倒轉180°后行小腸吻合術小腸倒置術

截取末段回腸約10㎝倒轉180°后行小腸吻合術小腸倒置術再循環(huán)腸袢形成術

再循環(huán)腸袢形成術順蠕動方向小腸端端吻合

縱行橫斷腸管

小腸變細增長術

順蠕動方向小腸端端吻合縱行橫斷腸管小腸變細增長術小腸腫瘤流行病學：發(fā)病率低，占胃腸道腫瘤的2%，其中惡性占3/4。病理及分類：良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤。惡性：惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、類癌。

小腸腫瘤流行病學：發(fā)病率低，占胃腸道腫瘤

臨床表現：1.腹痛：最常見，隱痛、脹痛、絞痛；2.腸道出血：間斷性柏油樣便或血便，長期出血引起貧血；3.腸梗阻：腸套疊、腸腔狹窄、壓迫腸管；4.腹部包塊：活動度大，位置